第三节　贲门失弛缓症

贲门失弛缓症（achalasia of cardia）是一种食管动力障碍性疾病，以食管缺乏蠕动和下食管括约肌（LES）高压和对吞咽动作的松弛反应障碍为主要特征。本病可发生于任何年龄，但常见于20～40岁，儿童很少发病，男女发病率相似。本病的发病机制尚未完全明确，可能的因素包括：①神经毒性病毒感染（带状疱疹病毒，麻疹病毒）；②遗传因素；③免疫因素。有人发现本病存在抗肌间神经丛的自身抗体。在上述因素的影响下，食管壁间神经丛抑制性神经节变性，减少、甚至完全缺如，抑制性神经元受刺激后释放血管活性肠肽（VIP），一氧化氮（NO），通过依赖于单磷酸腺苷环化酶（cAMP）的细胞内途径引起下食管括约肌松弛，下食管括约肌松弛功能丧失可能是节后抑制性神经元功能障碍所致。该病患者临床上最主要表现为吞咽困难，以固体食物为主，需要进餐时大量饮水，使食管内静水压升高，迫使下食管括约肌开放；体重减轻，餐后返食，夜间呛咳以及胸骨后胀闷不适或疼痛也是常见的表现。食管吞钡检查可发现食管-胃连接处典型的鸟嘴样狭窄和食管扩张，下食管括约肌压力测定显示LES基础压力升高，吞咽引起的反射性LES松弛失调、减弱或消失。本病的并发症有食管炎、食管真菌病、食管癌、吸入性肺炎、慢性支气管炎、哮喘、心包积气、食管心脏瘘等。

本病的目前治疗主要采用药物疗法、手术治疗（括约肌切开术）以及内镜治疗（包括经口内镜下肌切开术POEM、LES扩张术、肌内注射治疗以及支架治疗）。

为钙离子拮抗剂，干扰细胞膜的钙离子内流，降低平滑肌细胞内钙离子水平，可松弛心肌，血管平滑肌和下食管括约肌，降低下食管括约肌压力而改善吞咽困难等临床症状。

为有机硝酸盐或亚硝酸盐类药物，主要通过体内释放一氧化氮（NO）刺激鸟苷酸环化酶，增加环一磷酸鸟苷使平滑肌舒张。松弛下食管括约肌，促进食管排空，减轻临床症状。我们的实验表明硝酸甘油舌下含服的开始作用时间为2分钟，持续时间为15～30分钟，LES压力降低10～20mmHg。长效硝酸甘油或亚硝酸异戊二酯应用后15分钟起效，下食管括约肌压力从46mmHg下降到15mmHg，可持续90分钟，餐前5分钟舌下含服。

为外周抗胆碱能药，与平滑肌和肠道神经系统（ENS）中神经节或神经肌接点的胆碱能受体竞争性结合，乙酰胆碱不能与受体结合而使平滑肌松弛，能选择性缓解胃肠道、胆道和泌尿道痉挛和抑制其蠕动，而对心脏、瞳孔及唾液腺的影响较小，故很少出现类似阿托品引起的中枢神经兴奋、扩瞳和抑制唾液分泌等不良反应。广泛用于各种病因引起的胃肠道痉挛、胆绞痛、肾绞痛、子宫痉挛和胃肠道运动亢进疾病以及胃肠胆胰内镜检查及气钡造影，腹部扫描前的准备。

为苯二氮类药物。目前认为与大脑或脊髓等中枢神经系统的特异性神经细胞膜受体相互作用后，强化并促进大脑内抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）的传递功能，起镇静、催眠、抗焦虑、抗癫痫、抗惊厥和松弛骨骼肌的作用，广泛用于焦虑、失眠、惊厥和肌肉痉挛的患者。

肉毒杆菌毒素（BT）是梭状芽胞杆菌属肉毒杆菌（clostridium botulinum）在厌氧环境中产生的一种外毒素，根据毒素抗原性的不同，将其分为A、B、C、D、E、F和G七种亚型。由于A型毒素易形成结晶状态，在酸性环境中稳定，分子量为900kDa，在血中能迅速被清除，因而被广泛应用于实验研究和临床。BTA是一种胆碱能阻滞剂，能作用于运动神经末梢的神经-肌肉接头处，通过阻止突触前膜释放乙酰胆碱导致肌肉麻痹，已应用于眼睑痉挛、痉挛性斜视、喉痉挛、单侧颜面痉挛和口下颌肌紧张疾病的治疗。

1.疾病早期饭前10～15分钟口服硝苯地平或口含硝酸甘油片有一定疗效，随着疾病的加重，疗效减退。

2.丁溴东莨菪碱虽然对下食管括约肌有松弛作用，肌注效果较好，口服效果较差。临床上多用于气囊扩张前预防食管穿孔。

3.地西泮类药物为贲门失弛缓症的辅助用药。其药理作用主要是抑制中枢神经兴奋，降低机体对外界的反应，从而降低患者的紧张情绪，缓解症状。这类药物不能长期应用，也不能选用作用太强的药物，应短期使用（2周以内），可选用弱安定制剂。

4.肉毒杆菌毒素A不能口服，只能局部注射。

10mg/片；20mg/片。

10～20mg，每天3次，餐前15分钟舌下含服。

（1）不良反应常见面部潮红、头痛、窦性心动过速、水肿（踝、足小腿）、胸痛、昏厥（直立性低血压）、胆石症、过敏性肝炎等。

（2）有下列疾病者禁用：钙通道阻滞药过敏、严重主动脉狭窄、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心源性休克。妊娠期妇女禁用。

（3）对低血压、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、肝功能不全、胃肠高动力障碍应慎用。

（4）随机研究表明，钙离子拮抗剂对贲门失弛缓症患者没有任何持久疗效。部分患者用药后似乎很快减轻症状，但其长期疗效不显著。

0.3mg/片；0.6mg/片。

0.3～0.6mg，每天3次，餐前15分钟舌下含服。

（1）有机硝酸盐过敏、低血压、青光眼、梗阻性心肌病患者禁用。

（2）对颅内出血或头颅外伤、肥厚性心肌病、严重的肝肾功能损伤、血容量不足、甲亢、孕妇、哺乳期妇女等患者慎用。

（3）可引起眩晕、晕厥、面颊和颈部潮红、心动过速、发绀、口干、头痛等不良反应。

（4）该药不能吞服。舌下含化如无麻刺烧灼感或头胀感，表明药片失效。

（5）连续用药2～3周后可出现耐药性，主要与细胞内巯基消耗有关，停药后可恢复。

10mg/片。

10～20mg，饭前15～30分钟口服。

（1）严重心脏病、器质性幽门狭窄、麻痹性肠梗阻、青光眼、前列腺肥大禁用。

（2）婴幼儿和低血压患者慎用。不宜应用于胃张力低下，胃轻瘫，胃食管反流患者。

（3）不良反应与抗胆碱特性有关，可出现口渴、视力调节障碍、嗜睡、心悸、面部潮红、恶心、呕吐、眩晕和头痛等反应。

2.5mg/片；5mg/片。

10mg/支。

2.5～5mg，口服。肌内注射：每次5～10mg。

（1）对苯二氮类药物过敏、急性闭角型青光眼和重症肌无力患者，孕妇及哺乳者禁用。

（2）粒细胞减少，肝肾功能不良，中枢神经系统处于抑制状态的急性酒精中毒者，昏迷或者休克，药物成瘾者，低蛋白血症，严重的慢性阻塞性肺病，运动过多症、严重精神抑郁者慎用。

（3）常见的不良反应为嗜睡、头昏、乏力等；较少见的不良反应为口干、便秘、恶心、过敏反应、肝功能损伤和粒细胞减少等，且有成瘾性。

（4）该药无直接松弛下食管括约肌的作用，在患者情绪紧张时使用有部分缓解症状的作用，临床上多用于贲门失弛缓症气囊扩张术或BT注射术前肌注缓解患者紧张情绪。

50U/瓶，100U/瓶。

将BTA 100U稀释于4ml生理盐水中，内镜下用硬化剂注射针在痉挛的下食管括约肌处四个象限内选择4～6个点进行注射，每点0.6～0.7ml。

（1）过敏性体质者及对本药过敏者禁用。

（2）本品有剧毒，必须有专人保管、发放、登记造册、按规定适应证和规定剂量使用。

（3）有发热和急性传染病者缓用；心、肝、肺疾病患者，活动性肺结核、血液病、重症肌无力、多发性硬化及上睑下垂的患者及孕妇和12岁以下儿童慎用。

（4）氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素等）能加强肉毒毒素的作用，使用本品期间禁用上述抗生素。

（5）应备有1∶1000肾上腺素以备偶发过敏反应时急救用。患者在注射后应短期内（30分钟）留院观察。

（6）本法治疗后复发率较高，特别是年轻患者。

1.药物治疗贲门失弛缓症常单用钙离子拮抗剂或硝酸盐类加抗胆碱能制剂，或者前两者分别与弱安定制剂合用，早期疗效较满意。但随着病情加重，药物治疗均无效，目前尚无治疗本病的特效药物。

2.BTA局部注射是治疗贲门失弛缓症行之有效的方法，是治疗老年患者和不合适进行扩张术或手术治疗的最有效方法之一，重复注射治疗仍然有效。

3.对药物治疗无效或BTA局部注射复发的患者可选择气囊扩张术、支架植入或手术治疗。

4.确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可进行POEM手术。食管明显扩张甚至呈S形或U形的患者，既往外科Heller和POEM手术失败或症状复发者，术前曾接受过其他治疗者（如球囊扩张、肉毒素注射和支架治疗等），可进行POEM手术，但手术难度可能较高。

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