第三节　2型糖尿病相关实验室检查的意义与解析

对检验结果正确的评价都将直接关系到制定治疗方案、评估治疗效果和向患者解释病情，基层医生针对不同患者科学地选择实验室检查项目，学会阅读和分析常用的实验室指标，有助于进一步明确诊断、分型、了解病情进展、并发症的判断及预后。对常用的2型糖尿病相关的实验室指标的意义和临床注意事项如下。

一、血　糖

在目前的检测技术中血糖检测主要分为三种，可以在不同的情况下采用不同的方法判断2型糖尿病患者的血糖状态：

即静脉血糖，能够用于糖尿病的诊断；

只能用于糖尿病患者对血糖的监护，而不能用于诊断；

是一种连续性自动检测皮下细胞间液的葡萄糖浓度。

主要包括以下目的：

（1）用于糖尿病的诊断；

（2）提高患者整体的血糖控制水平，降低糖化血红蛋白（HbA1c）；

（3）发现血糖异常波动，发现低血糖或无察觉性低血糖，尤其是夜间低血糖的发生；

（4）以血糖值教育和督促患者自觉的改善血糖控制水平。

不同时间点血糖监测的意义不同：

用于空腹血糖高或有低血糖风险时的患者，如老年人或是怀疑有夜间低血糖的患者以及使用长效胰岛素的患者。

用于空腹血糖已控制良好但是糖化血红蛋白仍不达标的患者，需了解饮食，运动，药物对餐后血糖的影响。

用于注射胰岛素的患者，特别是晚餐前注射胰岛素的患者。胰岛素强化治疗过程中，为预防夜间低血糖。

用于怀疑夜间有低血糖，或强化治疗中的患者。

如患者出现低血糖症状时，应随时检查血糖。在运动前后，也应该检查。

二、糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血清白蛋白（GA）

HbA1c是反映既往2～3个月平均血糖水平的指标，在临床上作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据，目前检测常用的方法是高效液相法，这种方法精密度高、重复性好、操作简单，已被临床广泛应用。HbA1c正常参考值为4%～6%，在治疗之初，建议每3个月检查1次，一旦达到治疗目标，可以每6个月检查1次。

糖化血红蛋白与平均血糖最简单的计算公式是平均血糖（mmol/L）=测出的HbA1c的值（%）×2-6。糖化血红蛋白与平均血糖的关系见表2-7。

许多因素影响对HbA1c的判断：

引起红细胞平均寿命增加的因素都会升高HbA1c的浓度，如脾切除后红细胞清除率下降；引起红细胞寿命缩短的因素可降低HbA1c，如溶血性贫血。

维生素C、E、大剂量的水杨酸盐、促红细胞生成素、抗反转录病毒的药物、利巴韦林及氨苯砜可使HbA1c的测定值降低。

测定结果可随样本储存时间的延长而升高。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者，其检测结果是不可靠的，需要检测GA对其进行补充评估。

能反映糖尿病患者检测前2～3周的平均血糖水平。临床应用包括：评价短期血糖控制情况，尤其可以用于调整治疗方案后的疗效评价；和HbA1c联合检测，鉴别急性应激情况所导致的高血糖。影响的因素：血白蛋白的更新速度可以影响检测结果，如肝硬化、甲减使白蛋白更新速度减慢，GA水平可增高；相反当更新速度加快，如肾病综合征会影响其值降低；体脂含量也会影响GA的结果。

三、血脂谱测定

糖尿病患者血脂谱异常表现特征为：高低密度脂蛋白、高甘油三酯、低高密度脂蛋白。

胆固醇是脂质的组成成分之一，受年龄、家族、性别、饮食等多种因素的影响。一般男性高于女性，但是在女性绝经期后，胆固醇水平会明显上升，而高于男性。脑力劳动者高于体力劳动者。总胆固醇的水平与动脉粥样硬化的发生相关，是作为动脉粥样硬化的预防、发病估计、疗效观察的参考指标。根据 《中国2型糖尿病防治指南（2013版）》的建议，2型糖尿病患者的总胆固醇控制目标为<4.5mmol/L。

甘油三酯是机体恒定的供能来源，受饮食、血糖，年龄等因素的影响，大约2/3来源于饮食摄入。2型糖尿病患者TG的控制目标为<1.7mmol/L。长期的高甘油三酯血症，可以导致糖尿病的发生，另外TG增高会引发急性胰腺炎。为了预防急性胰腺炎的发生，当TG>5.65mmol/L时，应积极降甘油三酯治疗。

低密度脂蛋白中富含胆固醇，是动脉粥样硬化发生的独立危险因素。在经过化学修饰后，其中的apoB-100通过清道夫受体被吞噬细胞摄取，形成泡沫细胞停留在血管壁内，导致胆固醇沉积，形成动脉粥样硬化斑块，是目前临床上极为重视的血脂成分。

糖尿病患者如果没有任何血管的病变，其LDL-C控制值维持在<2.6mmol/L，但是如果明确诊断为冠心病、脑血管病变，下肢血管病变以及曾行心脏介入治疗等情况下，LDL-C应控制在<1.8mmol/L。

HDL增高对防止动脉粥样硬化，预防冠心病的发生起到重要的作用。绝经前的女性HDL-C水平相对较高，但在绝经后会有所下降。

四、口服75克葡萄糖耐量试验（OGTT）

口服75克葡萄糖耐量试验是目前诊断糖尿病的金标准，但是由于受饮食因素影响较大，有时需反复几次方能够明确。方法：早晨7～9时开始，受试者空腹（8～10小时）将50%葡萄糖水150ml，或葡萄糖粉82.5g，溶于300ml温开水中。要求受试者在5分钟之内服完。从服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采取静脉血检测血糖。试验过程中，受试者不喝茶及咖啡、不吸烟、不做剧烈运动，但也无须绝对卧床。试验前3天，每日糖类摄入量不少于150g。试验前停用可能影响OGTT的药物3～7天，如避孕药、利尿剂等。对于检测值的临床判断，详见糖尿病诊断一节。

由于OGTT受众多因素的影响，所以检测的变异性相对较大，因此如果检测值处于诊断临界时，糖尿病的诊断需谨慎，应在保持正常饮食后，再次行耐量试验。另外需要注意的是对于体重小于43kg的青少年，需要使用公式换算减少葡萄糖的使用量。葡萄糖的需要量（g）=体重（kg）×1.75g葡萄糖，如果计算结果超过75g，则还是使用75g的葡萄糖。例如：某少年体重40kg，则该少年的葡萄糖的需要量=40×1.75=70g。

五、血浆胰岛素以及C肽

胰岛素是由胰岛β细胞分泌的一种由51个氨基酸组成的蛋白质，由A、B两条肽链通过二硫键连接而成。胰岛素能促进肝脏、肌肉和脂肪等组织摄取和利用葡萄糖，抑制肝糖原分解及糖异生作用，促进蛋白质和脂肪合成，抑制蛋白质、脂肪分解及酮体生成。调控循环血中胰岛素含量的主要因素为血糖浓度，临床上常采用胰岛素释放实验来了解胰岛β细胞的功能。

血浆胰岛素水平可以在某种程度上反应β细胞的功能，一度时间成为评价β细胞分泌功能的金标准。但是这种方法有其局限性：

（1）目前胰岛素的分析法测定的是体内具有免疫活性的胰岛素水平，而不能区别外源或内源性胰岛素，所以胰岛素水平的绝对值并不能准确地反映β细胞的分泌状态，也不能用胰岛素的测定水平来有效地评价糖尿病患者对胰岛素治疗的需求。

（2）许多患者特别是注射外源性胰岛素的患者，因为产生胰岛素抗体而使得胰岛素测定的结果变得难以解释。

（3）有50%～60%胰腺产生的胰岛素被肝脏摄取而不能到达体循环，所以血浆胰岛素测定有其局限性。

空腹胰岛素水平一般在5～20μU/ml，在口服75克葡萄糖后，胰岛素水平呈5～10倍的增长。一般来说，已经注射胰岛素的患者不需要测定胰岛素，只有在怀疑存在胰岛素瘤或自身免疫性胰岛素综合征时，考虑进行血浆胰岛素测定。

胰岛素前体物质是胰岛素原，经酶切后变为胰岛素与C肽。以等分子量共存于分泌颗粒并同时释放至循环中。C肽不被肝脏破坏，半衰期较胰岛素明显为长，故测定血循环中C肽水平更能反映B细胞合成与释放胰岛素的能力。C肽的清除主要通过肾脏降解和排泄，C肽在尿中的浓度高于血浆中的浓度。C肽测定临床意义包括：

（1）有助于糖尿病的临床分型，和对胰岛功能的判断，特别在注射胰岛素治疗的患者，因为C肽不受胰岛素抗体的干扰。

（2）鉴别低血糖的病因，若C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致；如C肽值低于正常，则为其他原因所致。

（3）有助于胰岛细胞瘤的诊断及判断胰岛素瘤手术效果，若手术后血中C肽水平仍高，说明有残留的瘤组织，若随访中C肽水平不断上升，提示肿瘤有复发或转移的可能。

六、糖尿病相关性抗体

临床上常用的糖尿病相关抗体检测有下述3种：

谷氨酸脱羧酶（GAD）是将谷氨酸转化成抑制性神经递质γ氨基丁酸（GABA）的限速酶，在胰岛β细胞中存在GAD，并也合成、分泌GABA。谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）是1型糖尿病发病初期的免疫标志，在血中存在时间1年左右，也有发现在患者血中抗体阳性的维持时间可达10年。1型糖尿病合并Graves病的患者GADA阳性率明显高于不伴有Graves病的1型糖尿病患者。

抗胰岛细胞抗体属器官特异型抗体，抗原为胰岛细胞浆成分或微粒体组分，主要为IgG，是胰岛细胞中β细胞损伤的标志。在血中的维持时间可达数月。临床意义：①有助于糖尿病诊断分型，初发1型糖尿病患者血中该抗体的检出率达60%～70%，常在临床发病前期即可测出，数周后降低，起病后3年检出率约20%；②作为胰岛（腺）移植术后监测指标，在同种异体胰腺移植后，患者血中出现ICA者易发生对移植物的排斥反应。

在接受外源性胰岛素治疗的糖尿病病人，血清中常有抗胰岛素抗体（IAA）存在，这种抗体能结合胰岛素形成复合物，使胰岛素失活，这是糖尿病病人对胰岛素需求量增加的主要原因之一。抗体滴度明显增高的糖尿病患者血糖表现极不稳定，呈脆性血糖波动，常常有夜间低血糖的发生。

七、尿常规

尿常规检查是糖尿病患者不可忽视的一项检查，尿常规检查主要用途包括以下：

1.可以发现糖尿病患者无症状性尿路感染，特别在老年女性患者，尿常规中表现为白细胞增加，甚至发现有脓细胞存在；

2.可以发现糖尿病患者是否合并肾小球疾病和泌尿系统结石、结核，如发现红细胞、尿隐血，并可评价治疗后的变化；

3.可以发现患者尿蛋白的程度和了解治疗后的效果，评价尿蛋白阳性与微量白蛋白尿的关系。如果发现糖尿病患者尿中出现蛋白，应进一步行24小时尿蛋白定量检查，正常尿蛋白定量为<150mg/24小时；

4.可以发现是否存在尿酮体。酮体是脂肪酸在肝脏中氧化生成的，是乙酰乙酸、β-羟丁酸及丙酮的总称。尿酮体阳性在糖尿病患者中往往见于糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒、严格的控制碳水化合物糖类的摄入、长期禁食、剧烈呕吐、腹泻等情况时。

八、尿微量白蛋白

常用的方法为尿微量白蛋白/肌酐的比值，正常值：30～300mg/g。尿微量白蛋白是糖尿病患者肾脏微血管并发症的最早期的表现，因此，每年筛查尿微量白蛋白成为糖尿病患者重要的检查之一，糖尿病患者每年应行3次尿微量白蛋白的检查，如有2次为异常，即可确定为糖尿病合并肾脏病变。

当糖尿病或高血压患者尿中出现白蛋白时，在排除了影响检测的因素后，则预示着患者肾脏的血管，基底膜发生了改变，使得蛋白质渗漏到尿中，由于白蛋白的分子量只有4万～7万，最易透过肾小球基底膜，是肾脏受累的早期表现，也是心血管事件发生独立的危险因素。

尿微量白蛋白的排出受以下因素的影响，此项检查时需排除下述因素：

（1）高血糖和高血压会使微量白蛋白排出增加；

（2）尿路感染；

（3）过多的植物蛋白摄入；

（4）原发性肾小球疾病；

（5）应激状态，包括发热、剧烈运动；

（6）前列腺疾病。