第二节　2型糖尿病的诊断与治疗

一、2型糖尿病的诊断、发病机制以及控制目标

如何使2型糖尿病患者有一个良好的生存状态，少发生或不发生糖尿病相关的并发症与合并症，除了在患者患病后能够很好地自我管理和接受良好的治疗外，关键之一就是早筛查、早诊断、早治疗。

2型糖尿病在本质上是一种慢性疾病、波动性疾病，进展性疾病。其症状隐匿，只有当平均血糖>16mmol/L时，临床上才出现糖尿病 “三高一低”的表现，即口渴，多饮，多尿，体重减轻，常规体检是发现糖尿病患者的最常见途径。

根据我国 《2型糖尿病防治指南（2013版）》，糖尿病的诊断要符合下述标准之一：糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加

（1）随机血糖（一天中任意时间血糖）≥11.1mmol/L（200mmg/dl）或

（2）空腹血糖（空腹状态至少8小时没有进食热量）≥7.0mmol/L（126mg/dl）或

（3）葡萄糖负荷后2小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl）

无糖尿病症状者需另日重复检查明确诊断。

（1）随机血糖值不能够用于诊断糖耐量减低；

（2）末梢血血糖只能用于监测糖尿病患者的血糖控制情况，而不能用于诊断糖尿病，诊断糖尿病必须用静脉血；

（3）空腹血糖的定义是必须空腹8小时或以上，没有能量的摄入，方称之为空腹状态；

（4）在有应激的情况下，如发热、腹痛、腹泻、心梗、脑血管意外等时，不应该行75克葡萄糖耐量试验，避免出现假阳性结果；

（5）目前，我国糖尿病防治指南中没有将糖化血红蛋白作为诊断标准，但是临床上可以作为参考。糖化血红蛋白没有作为诊断标准的主要原因是：我国目前没有大样本的研究确定中国人群糖化血红蛋白糖尿病诊断的切点，有初步研究显示中国人群糖尿病的诊断切点为6.3%，但还需进一步证实；另外我国各级医疗机构，其中也包括等级医院和基层医院，检测糖化血红蛋白的方法没有标准化，甚至正常值也没有标准化。

（6）口服75g葡萄糖耐量试验（OGTT）所用的葡萄糖粉，如是在医药公司购买的葡萄糖粉，应采用82.5g葡萄糖粉，溶于水中，用于此项检查。

（出自 《中国糖尿病防治指南（第3版）》）

与既往的糖代谢异常的诊断标准不同的是IGT的空腹血糖标准不再是小于6.1mmol/L，而是小于7mmol/L。即只要是服糖后2小时血糖7.8～11.1mmol/L，就可以诊断为IGT，不需要考虑空腹血糖的水平。

二、2型糖尿病的病因与发病机制

糖尿病的病因主要包括遗传性因素和环境性因素：

在2型糖尿病病因中，遗传因素是其中的重要因素；

环境因素也是糖尿病的重要影响因素，主要包括：

年龄是糖尿病患病的危险因素，而且是一个不可抗拒的因素，糖尿病的患病率随年龄增加而增加，在中国人群有研究显示，60岁以上人群是糖尿病的高发人群，患病率已经超过25%。

随着经济的发展，人们生活方式发生了巨大的变化，体力活动明显减少，但热量的摄入并没有减少，对于饮食的需求倾向于高糖、高脂、高蛋白，脂肪摄入在总的能量摄入中所占比例明显增加。在农村地区，随着农业机械化的发展，人们的劳动强度已大幅降低。生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境，这些改变可能与糖尿病的发生密切相关。

肥胖和超重的人群增加，也是导致糖尿病患病率增加的主要因素之一。

即B细胞功能障碍。在正常人血糖增高时，人体胰岛素的分泌会出现两个时相：

也称为早期时相或急性时相，对于血糖的升高，胰岛B细胞做出的即刻反应，这些胰岛素被认为是来自储存在B细胞中预先合成好的胰岛素。

指血糖升高的过程中，新生的胰岛素不断地合成，释放，目的是控制血糖，使血糖正常化。

在2型糖尿病的早期，首先表现的是胰岛素分泌第一时相的受损，餐后血糖增高。而胰岛素第二时相分泌增加，临床上可表现为餐前低血糖。随着病情的进展，第二时相分泌也会出现障碍，胰岛素的分泌脉冲异常，体内真胰岛素水平下降。

即胰岛素抑制肝糖产生以及促进葡萄糖利用能力的下降。胰岛素抵抗时，正常个体有效的胰岛素浓度不能发挥正常的降糖作用。在临床上测定胰岛素的水平时，可以见到胰岛素水平在正常值范围中，但是血糖并不能得到有效的控制，我们称之为相对于血糖而言的胰岛素相对缺乏。

胰岛α细胞释放胰高血糖素，它是一种升血糖激素。在糖尿病时，随着B细胞胰岛素的分泌逐渐减少的同时，α细胞胰高血糖素的分泌并不随之减少，出现相对的亢进状态，两种细胞的分泌比值发生变化，影响血糖的控制和促使血糖的波动。

三、2型糖尿病控制目标

2型糖尿病患者的治疗目标并不是单纯的控制血糖，而是以综合性的治疗作为目的，因为许多糖尿病患者除血糖代谢异常外，同时合并有多个代谢异常，如高血压、血脂代谢紊乱、肥胖等。这些代谢的异常都是糖尿病患者心血管事件发生的危险因素，控制了这些代谢因素，即可在最大程度上控制糖尿病微血管和大血管病变，中国2型糖尿病综合控制目标见表2-5（出自 《中国糖尿病防治指南（第3版》）。

四、对2型糖尿病患者进行综合管理的注意事项

糖尿病的管理包括了从高危人群的筛查、糖尿病患者的发现、糖尿病患者的教育和治疗，是一个综合性的管理过程，尽可能做到患者血糖、血压、血脂治疗达标，控制糖尿病心血管病变的危险因素，预防晚期肾脏、眼病的发生，避免早发性死亡。

糖化血红蛋白和血糖的控制标准，在临床上应该给予个体化的处理，最重要的临床问题是在伴有特殊状态的患者，应尽量避免和不发生低血糖，因此要根据患者的年龄、认知状态、心脏功能，生活自理能力以及并发症发生的情况等制定不同的控制标准。老年人糖化血红蛋白控制目标见表2-6[出自IDF《老年糖尿病指南（2013版）》]，这个指南所描述的老年糖尿病患者的状态易于理解和便于临床操作。

糖尿病患者的体重管理涉及饮食，运动以及药物的使用。应建议患者维持正常体重，超重或肥胖的患者应该减重，而太消瘦的患者应该相应的增加体重，不可以一味地建议患者少吃、多运动。

他汀类药物在糖尿病患者中是治疗的核心药物，应根据患者不同情况采取不同的治疗措施。

（1）在伴有和不伴有冠心病，脑梗死疾病时，LDL-C的控制水平是不一样的，临床上不能以化验单上所标注的正常值作为评判指标。

（2）他汀类药物不仅作为一个调脂药服用，同时也是抗动脉粥样硬化斑块的有效药物。需使患者明白，LDL-C的正常化是由于口服他汀类药物所带来的，而不是完全的疾病治愈，因此不应该停药而使血脂水平再次上升。

（3）每一个他汀类药物对于抗击动脉粥样硬化斑块的最小剂量是不一样的，医疗人员必须有所了解。

（4）80岁以上老年患者是否积极使用他汀药的问题，因为没有很多的临床研究来说明其利弊，所以只能根据医生们的专业水平来判断是否需要使用他汀类药物。