分级诊疗、双向转诊制度旨在充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，同时积极发挥大中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，危重病、疑难病患者的救治到大中型医院。作为一种慢性病，CKD患者的诊治和随访非常适合采用分级诊疗、双向转诊的模式。

对于慢性肾脏病患者，建议采取“线对线，点对点”双向转诊模式。“线对线”指社区卫生服务机构与上级医院间的相互对应；“点对点”指全科医生与专科医生的对接，共同落实双向转诊服务的全部流程。患者通过全科医生与专科医生的直接沟通完成身份确认和预约过程；专科医生与全科医生通过填写“转诊登记表”及其他沟通方式完成CKD患者的病情交流。

CKD患者的三级预防、诊治、护理是一个空间上涉及面广、时间上贯穿始终的系统工程，各级医疗机构有组织地合作势在必行。不同级别的医疗机构有其各自的优势，在社区医院就诊更为方便、花费低廉，与医护人员的交流时间充足；大医院的软硬件完善，诊疗技术较高。分级诊疗、双向转诊的实施，将对不同级别的医疗机构进行分工：常见病、多发病及轻症在社区，发挥社区的导诊功能；少见病、疑难重症在医院，发挥大医院的诊疗技术优势；急性期在医院，稳定期及康复期回社区；制定总体方案在医院，随诊在社区。实施分级诊疗、双向转诊后社区医院医疗资源闲置现象将得到改善；大医院医疗资源紧缺的矛盾也会得到一定程度缓解。社区群众遇到疑难重症以及原有疾病加重或出现复杂变化，可以通过“双向转诊”获得及时有效的保障，避免延误诊疗时机；大医院的住院患者在病情稳定后，可以转诊到社区医院进行后续随访治疗，既节省了医疗费用，又为其他急需住院的疑难危重患者创造了救治机会。分级诊疗、建立畅通的双向转诊渠道有利于不同级别的医疗机构充分发挥各自的优势，为CKD患者提供整体性、持续性更好的医疗服务。

1.CKD1~4期患者，凡符合下列情况之一者：

（1）血尿病因不明确。

（2）初次发现尿蛋白>0.3g/d。

（3）疑似诊断继发性肾脏病/遗传性肾病/家族性肾脏病。

（4）肾脏病需要调整激素及免疫抑制剂治疗。

（5）血压控制不达标，即有蛋白尿的CKD患者，血压>130/80mmHg或无蛋白尿者或透析患者，血压>140/90mmHg。

（6）eGFR年下降速度>4 ml/（min·1.73m ²）。

（7）急性肾损伤。

（8）原发病活动。

（9）新发其他严重疾病。

2.初次诊断的CKD3~5期患者。

3.CKD3~5期患者，经治疗3个月后，凡符合下列情况之一者：

（1）血红蛋白<100g/L。

（2）血磷超出正常范围。

（3）CKD3期患者全段甲状旁腺激素（iPTH）>70pg/ml或CKD4期患者iPTH>110pg/ml，CKD5期患者iPTH>300pg/ml。

（4）血钾超出正常范围。

（5）二氧化碳结合力<22mmol/L。

（6）血清白蛋白<35g/L。

4.CKD4-5期拟行肾脏替代治疗的准备。

1.CKD病因明确，治疗方案明确，急性期治疗后病情稳定需维持治疗及随诊者。如原发性肾小球疾病缓解期，系统性疾病的维持治疗期。

2.尿路疾病方案制定后。

3.单纯镜下变形血尿（尿沉渣镜检红细胞>3/HP，变形红细胞为主，不合并蛋白尿，肾功能正常，肾脏影像学正常）。

4.CKD并发症控制达标，适合社区门诊随访的患者。

5.CKD并发症控制未达标，但其原因已查明，适合社区门诊调整用药方案者。

6.诊断明确后毋需特殊治疗的肾脏病患者。

1.维持期病情复发。

2.病程中发生急性变化：如肾炎随诊中出现急性肾衰竭。

3.出现严重并发症或合并症；如药物过敏、药物性肝炎、血压难以控制。