- 全科医师继续教育培训教材
- 颜华 张建宁
- 1968字
- 2024-12-21 12:15:31
第十章 便秘
便秘是临床常见的复杂症状,可由多种器质性疾病引起。主要表现为排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。必须结合粪便的性状、本人平时排便习惯和排便有无困难作出有无便秘的判断。如超过6个月即为慢性便秘。对于便秘患者,我们首先应排除器质性疾病,如结肠癌等,然后缓解患者症状。
【病因】
便秘从病因上可分为器质性和功能性两类。
1.器质性
肠管器质性病变、直肠肛门病变、内分泌或代谢性疾病、系统性疾病、神经系统疾病、肠管平滑肌或神经源性病变、结肠神经肌肉病变、神经心理障碍、药物性因素。
2.功能性
功能性便秘病因尚不明确,其发生与多种因素有关,包括:
(1)进食量少或食物缺乏纤维素或水分不足,对结肠运动的刺激减少。
(2)因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯。
(3)结肠运动功能紊乱所致,常见于肠易激综合征,系由结肠及乙状结肠痉挛引起,除便秘外同时具有腹痛或腹胀,部分病人可表现为便秘与腹泻交替。
(4)腹肌及盆腔肌张力不足,排便推动力不足,难以将粪便排出体外。
(5)滥用泻药,形成药物依赖,造成便秘。
(6)老年体弱、活动过少、肠痉挛导致排便困难,或由于结肠冗长所致。
【临床表现与诊断】
便秘可以影响各年龄段的人。一般来说,女性多于男性,老年多于青壮年。便秘常表现为:便意少,便次也少;排便艰难、费力;排便不畅;大便干结、硬便,排便不净感;便秘伴有腹痛或腹部不适。部分患者还伴有精神心理障碍,如失眠、烦躁、多梦、抑郁、焦虑等。
在便秘的诊断和鉴别诊断中,根据临床需要,应做必要的检查。首先要排除器质性疾病,即注意是否存在报警症状及全身其他器质性病变存在的证据;对50岁以上、有长期便秘史、短期内症状加重患者应进行结肠镜检查以排除大肠肿瘤的可能;对于长期滥用泻剂者,结肠镜可确定是否存在泻剂性结肠和(或)结肠黑变病;对于小儿,钡剂灌肠造影有助于诊断先天性巨结肠。
便秘亦有可能是功能性的,因此应详细询问患者的饮食、生活、工作情况。除此之外还应询问患者既往的患病史、手术史,特别是有无痔核、肛瘘及肛裂史,近来有无服药史,尤其是有无长期服用泻剂史,通过相应的检查尽可能明确导致便秘的原因。
【治疗原则】
便秘患者首先需要排除器质性疾病所导致的便秘,然后根据便秘轻重、病因和类型,采用综合治疗,以恢复正常排便生理。
1.一般治疗
重视生活治疗,加强对患者的教育:①采取合理的饮食习惯,如增加膳食纤维含量、饮水量以加强对结肠的刺激;②养成良好的排便习惯,如晨起排便、有便意及时排便,避免用力排便;③同时应增加活动,积极调整心态。
2.药物治疗
选择药物的原则:①应当根据便秘的病因、类型和程度来选择适当的通便药物;②应避免有毒、副作用的药物使用,减少药物依赖。常选用的药物有膨松剂(如麦麸、欧车前等)和渗透性通便剂(如聚乙二醇4000、乳果糖、山梨醇)。对慢传输型便秘,还可加用促动力剂,如西沙必利或莫沙必利等。
3.器械辅助
如果粪便硬结,停滞在直肠内近肛门口处或患者年老体弱、排便动力较差或缺乏的患者,可用结肠水疗或清洁灌肠的方法。
4.生物反馈疗法
可用于直肠肛门、盆底肌功能紊乱的便秘患者,其长期疗效较好。生物反馈治疗可训练患者在排便时松弛盆底肌肉,使排便时腹肌、盆底肌群活动协调。
5.认知疗法
重度便秘患者常有焦虑甚至抑郁等心理因素或障碍的表现,应予以认知疗法,使患者消除紧张情绪。
6.手术治疗
对严重顽固性便秘上述所有治疗均无效,若为结肠传输功能障碍型便秘、病情严重者可考虑手术治疗。
【转诊指征】
1.对中年以上患者,发生大便习惯改变,大便由每天1次或每2天1次,逐渐改变为每3天或数天1次者,应马上去医院就诊,排除左半结肠癌的可能。
2.出现便秘的“报警”征象 包括便血、贫血、消瘦、发热、黑便、腹痛等,应马上去医院就诊,做进一步检查。
3.患者有肿瘤家族史。
4.对严重顽固性便秘上述所有治疗均无效,若为结肠传输功能障碍型便秘、病情严重者可考虑手术治疗,此时需要转诊。
【社区管理】
1.患者教育
(1)避免进食过少或食品过于精细、缺乏残渣、对结肠运动的刺激减少,建议患者每天至少喝1500毫升的水。
(2)合理安排生活和工作,做到劳逸结合。适当的文体活动,特别是腹肌的锻炼有利于胃肠功能的改善,对于久坐少动和精神高度集中的脑力劳动者更为重要。
(3)养成良好的排便习惯,每日定时排便,形成条件反射,建立良好的排便规律。有便意时不要忽视,及时排便。排便的环境和姿势尽量方便,免得抑制便意、破坏排便习惯。
2.社区管理建立和使用健康档案
便秘患者均应建立居民健康档案,了解患者便秘病因、既往病史、辅助检查、非药物治疗等。每次随诊记录病情变化、药物治疗、非药物治疗和相关监测内容。
3.随访和检测内容
应注意患者是否伴有肛裂、肛周感染、子宫附件炎等疾病,是否有便秘“报警”征象出现,是否有排便习惯改变。