第二节　心脏康复患者的营养问题

心脏康复的对象主要为心血管疾病患者及与心血管疾病相关疾病的患者，包含其疾病起始、发生、发展、治疗和预后等各个阶段。膳食营养是影响心血管病的主要环境因素之一，不平衡膳食会增加心血管病发生的风险，合理科学膳食可降低心血管疾病风险。心脏康复患者的营养问题主要包括营养过剩、营养不良、营养失衡等，涉及的营养因素包括总能量、脂肪（饱和脂肪和胆固醇）、维生素和矿物质等。

一、膳食结构

膳食结构与心脑血管疾病的发生发展有着密切关系。膳食结构是指膳食中各类食物的数量及其在膳食中所占的比重。我国居民的膳食结构基本上属于以植物性食物为主、动物性食物为辅的发展中国家膳食模式，但从上世纪末开始有了明显变化，特别是在一些大城市和经济发达省份，动物性食物成倍增长，而主食粮食的消费量逐渐下降。随着动物性食品消费的提高，人民的营养状况虽有了较大的改善，但引发心脑血管疾病的危险因素亦随之增加，如我国大城市及郊区和富裕省份的农村膳食中脂肪的供能比已超过30%，日均胆固醇的摄入量已超过300mg。

二、能量摄入超标引起的超重和肥胖

超重与肥胖在现代工业化国家越来越常见，评估指标包括体重、体质指数和体脂率。体重是衡量人体发育和营养状况的基本指标，受性别、年龄、遗传、饮食、运动状况、生活条件及健康状况等因素的影响。身体质量指数（body mass index，BMI）是以体重和身高的相对关系来判断营养状况和肥胖程度的指标。BMI=体重（kg）/身高2（m2），在我国，BMI大于28定义为肥胖。在一些大型心脏康复项目中，肥胖的患者高达50%～80%。体脂率是指人体内脂肪重量在人体总体重中所占的比例，又称体脂百分数，它反映人体内脂肪含量的多少，正常成年人的体脂率分别是男性15%～18%和女性25%～28%。体脂率应保持在正常范围。体脂率过高，体重超过正常值的20%以上就可视为肥胖。

三、脂肪酸摄入不合理

脂肪酸的不合理摄入，要同时考虑其量和质，尤其是其脂肪酸的构成影响甚大。每人每日膳食中脂肪供给的能量如超过一日总能量的30%，冠心病的患病率和死亡率则明显增高。饱和脂肪酸的摄入量与冠心病的发病率和死亡率呈正相关。七国研究（Seven Countries Study）的早期研究结果对脂肪摄入是一种危险因素进行了讨论：摄入较多的反式脂肪酸及少量饱和脂肪酸可增加风险，而摄入较多非氢化多聚不饱和脂肪、单不饱和脂肪和橄榄油可降低风险。

四、胆固醇的摄入过多

除各种脂肪酸外，类脂中胆固醇的摄入与心血管疾病也有着密切关系。膳食胆固醇的摄入量与血脂呈正相关，因而增大了患动脉粥样硬化和冠心病的危险性。食高饱和脂肪酸和高胆固醇膳食血脂升高明显，以多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸，则血脂升高不明显。一般情况往往是高饱和脂肪酸与高胆固醇同时存在，故应限制胆固醇的摄入量，每日不超过300mg。

五、碳水化合物与心脏康复

根据高脂血症的成因不同，将高脂血症分为脂肪起因性高脂血症和糖起因性高脂血症，这两种高脂血症均可促进动脉粥样硬化。近几年来国外的许多大型多中心临床流行病学研究显示，冠心病患者多伴有糖代谢异常，且随着年龄和体重的增加而增加。急性心肌梗死时出现的高血糖大部分时候可能是持续性的，并可能由代谢紊乱引起。长期处于高血糖状态致使血管组织在分子水平发生了大量转变，糖基化终末产物增多，作用于相关细胞上的受体，引起氧化应激和促炎反应，并增强炎症因子氧化作用，减少NO生成和利用，从而导致血管舒张功能障碍。

六、盐的摄入

长期过量的钠盐摄入是国际公认的高血压发病主要危险因素之一，进而影响心血管发病率和死亡率。世界健康组织（WHO）推荐的人均食盐摄入水平为每人每天食盐摄入量不超过5g，中国居民膳食指南里提出的是6克，而我国居民每人每日食盐摄入量平均为10.6克，有72.6%的居民食盐的消费超过建议量。更令人担忧的是调查对象对盐与健康的基本知识知晓程度较低，六成人知道每日推荐食盐摄入量为6克，但对高盐高钠食物、控盐的方法上认知还相对较低，只有17.7%的调查对象经常或总是选择低盐的食物，超过70%的人外出就餐从不或偶尔要求少放盐。

七、同型半胱氨酸是心血管疾病新的危险因素

同型半胱氨酸是一种含硫氨基酸，为必需氨基酸蛋氨酸的分解产物。血浆同型半胱氨酸水平与血清叶酸、VB6、VB12含量及其摄入量呈负相关。70%的高同型半胱氨酸血症者血清叶酸和B族维生素水平较低。95%的叶酸和VB12缺乏症的人群有高同型半胱氨酸血症。血浆同型半胱氨酸升高导致心血管疾病的原因为：①促进血栓形成；②增强LDL致动脉硬化；③促进血管平滑肌细胞增生；④增加氧化应激和氧自由基水平。