第三节　心脏康复患者的营养解决方案

医学营养治疗（MNT）与药物治疗、手术治疗一样，在疾病的康复中发挥重要作用。MNT涉及对患者全面的营养评估、准确的营养诊断、科学的营养干预以及系统的营养监测。MNT现已成为心血管疾病一级、二级预防和康复的手段，通过MNT可以减少心血管疾病的危险因素、降低心血管疾病发生的风险。

一、评估

包括营养问题和诊断，即通过膳食回顾法或食物频率问卷，了解、评估每日摄入的总能量、膳食所含的脂肪、饱和脂肪、钠盐和其他营养素摄入水平；饮食习惯和行为方式；身体活动水平和运动功能状态；以及体格测量和相应的生化指标。

二、制定个体化膳食营养处方

根据评估结果，针对膳食和行为习惯存在的问题，制定个体化膳食营养处方，总原则为：

1.在平衡膳食基础上，控制总能量的摄入，尽量保持理想体重或使体重逐渐向理想体重靠拢。

2.食物多样，谷类为主，粗细搭配。每天尽量保证50～75g杂粮。

3.保证充足的优质蛋白质摄入。每天适量食用鱼、瘦肉、蛋清、低脂奶或脱脂奶。

4.控制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。尽量减少食用肥肉、荤油、奶油、动物内脏，尽量不用椰子油和棕榈油。每日烹调油用量控制在20～25g。

5.控制反式脂肪酸的摄入。尽量少吃反复高温煎炸的食物、含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干、咖啡伴侣、奶茶。

6.保证摄入充足的单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。在烹调油中尽量保证橄榄油、芥花油、茶籽油、亚麻籽油占有一定比例，每周食用2次鱼类，每次150～200g。

7.控制钠的摄入量，每天不超过2.5g，相当于食盐不超过6g，同时注意酱油、味精、榨菜、腐乳等含钠高的食物的摄入量。

8.保证充足的膳食纤维摄入。每天摄入25～30g膳食纤维为宜，尽量从蔬菜、水果和全谷类食物中获取。

9.保证充足的维生素、矿物质等微量营养素的摄入。每天应摄入新鲜蔬菜和水果，重点关注深颜色蔬菜水果、十字花科蔬菜以及豆类。

10.如果由于身体原因，不能保证均衡膳食的摄入，可以在营养医师等专业人员的指导下适当选择医用食品作为补充。

三、膳食指导

根据营养处方和个人饮食习惯，制定食谱；健康膳食选择；指导行为改变，纠正不良饮食行为。

四、营养教育

对患者及其家庭成员的营养教育，使其关注自己的膳食目标，并知道如何完成它；了解常见食物中盐、脂类和水分的含量，各类食物营养价值，《中国居民膳食指南》，食品营养标签等。

五、注意事项

将行为改变模式与贯彻既定膳食方案结合起来。膳食指导和生活方式调整应根据个体的实际情况考虑可行性，针对不同危险因素进行排序，循序渐进，逐步改善（表1-1）。

对于不同疾病，其营养处方有各自的特点，如高血压病患者在总原则下，还应注意：①增加身体活动：每周5天，每天>30分钟中等强度有氧运动；②严格控制钠盐：推荐每天食盐用量控制在5g以下，并注意减少摄入酱油、味精、榨菜、腐乳等含钠高的食物；③适当增加钾摄入量：每天3.5～4.7g，尽量从自然食物如紫菜、香菇、土豆、毛豆、莲子、香蕉、橙子等蔬菜水果中摄取；④保证足量的钙和镁：推荐饮用牛奶，适量食用大豆、坚果；⑤限制饮酒。

高脂血症、动脉粥样硬化和冠心病患者则更应注意适当减少碳水化合物的摄入，控制甜点、饮料及精制糖果的摄入；多吃深色蔬菜和水果，蔬果中富含的膳食纤维、维生素C有助于降低TG、促进胆固醇的排泄；少量多餐，避免过饱，同时忌烟和浓茶；最好不饮酒，如饮酒应限量，并取得专业医师的同意。

对急性心肌梗死患者要了解其用药情况，包括利尿药、降压药及其血钠和血钾水平、肾功能及补液量，注意维持血液电解质平衡；进食种类及量遵循循序渐进原则，可以从清流质饮食向浓流质饮食、低盐低脂半流质饮食、低盐低脂软食、低盐低脂普食逐步过渡；避免过冷或过热的食物，浓茶和咖啡也不适宜；保证丰富膳食纤维的摄入，尤其是水果中的可溶性膳食纤维可以防止便秘，使大便通畅。

对于慢性心衰患者，营养处方中应保证优质蛋白质占到总蛋白的1/2～2/3；每日液体量为1000～1500ml，尽量选择高能量密度的食物；钠盐的摄入最好每日<3g；保证充足的无机盐和维生素，如钙、镁、维生素C、维生素B族等；注意电解质平衡；少食多餐，每天以进餐5～6次为宜；戒烟、戒酒。

六、心脏疾病相关营养基础

（一）基本概念

1.营养素

是指食物中可给人体提供能量、机体构成成分和组织修复以及生理调节功能的化学成分。主要包括：蛋白质、脂类、碳水化合物、矿物质、维生素、水、其他生物活性物质。

营养素的分类：能量、宏量营养素（蛋白质、脂肪、碳水化合物）、微量营养素（矿物质、维生素）、其他膳食成分（水、其他生物活性物质）。

2.营养

是指人体摄取、消化、吸收和利用食物中营养物质以满足机体生理需要的生物学过程。

3.营养生理需要量

指能保持人体健康，达到应有的发育水平和能充分发挥效率地完成各项体力和脑力活动的人体所需要的能量和各种营养素的必需量。低于这个量将对健康产生不利影响。

4.基本需要量

为预防临床可察知的功能损害所需的营养素量，达到这种需要时机体能够正常生长和发育，但他们的组织内很少或没有此种营养素储备，故短期的膳食供给不足就可能造成缺乏。

5.储备需要量

维持组织中储存一定水平该营养素的需要量，这种储存可以在必要时用来满足机体的基本需要以免造成可察知的功能损害。

6.膳食营养素参考摄入量

（dietary reference intakes，DRIs）指为满足人群健康个体基本营养所需的能量和特定营养素的摄入量，它是在美国的推荐膳食营养素供给量（RDAs）基础上发展起来的一组每日平均营养素摄入量的参考值。由4项指标组成：

（1）平均需要量（estimated average requirement，EAR）：

是根据个体需要量的研究资料制定的，是根据某些指标判断可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中50%个体需要量的摄入水平。这一摄入水平不能满足群体中另外50%个体对该营养素的需要。EAR是制定RNI的基础。

（2）推荐摄入量（recommended nutrient intake，RNI）：

是可以满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数（97%～98%）个体需要量的摄入水平。长期摄入RNI水平，可以满足身体对该营养素的需要，保持健康和维持组织中有适当的储备。RNI的主要用途是作为个体每日摄入该营养素的目标值。

（3）适宜摄入量（adequate intake，AI）：

是通过观察或实验获得的健康人群某种营养素的摄入量。在个体需要量的研究资料不足而不能计算EAR，因而不能求得RNI时，可设定AI来代替RNI。AI的主要用途是作为个体营养素摄入量的目标。

（4）可耐受最高摄入量（tolerable upper intake level，UL）：

是平均每日摄入营养素的最高限量。这个量对一般人群中的几乎所有个体不致于引起不利健康的作用。当摄入量超过UL进一步增加时，损害健康的危险性随之增大。UL并不是一个建议的摄入水平。主要用途是针对营养素强化食品和膳食补充剂的日渐发展，指导安全消费。

7.蛋白质

蛋白质是生命的物质基础，一般情况下蛋白质并不作为能源物质，只有当碳水化合物的储备很低时，身体才开始动用蛋白质供能。在运动期间，当体内肝糖原和肌糖原耗竭时，肌蛋白就会开始分解，释放氨基酸入血，氨基酸被运送到肝脏，通过糖原异生途径转化成葡萄糖，再被释放到血液，以维持血糖水平，并向运动的肌肉提供葡萄糖。

（1）元素组成：蛋白质是由碳、氢、氧、氮组成的高分子化合物。多数蛋白质的含氮量约16%，因此，可通过测定食物样品的氮含量，再乘以6.25（蛋白质换算系数）得出样品中的蛋白质含量。

（2）功能：①构成人体成分：人体内蛋白质占体重的16～19%，约为干重的45%，参与构成人体的所有组织和器官。人体中每天约有3%的蛋白质被更新。②调节生理功能：蛋白质构成各类生命活性物质，如酶、激素、抗体、载体、多种介质等。③供给能量：1克食物蛋白质在体内被代谢分解，可释放出4kcal的能量。

（3）氨基酸和必需氨基酸：是组成蛋白质的基本单位，构成人体蛋白质的氨基酸有20种。必需氨基酸（essential amino acid，EAA）是人体不能合成或合成速度不能满足机体需要，必须从食物中直接获得的氨基酸，共9种：异亮氨酸、亮氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、色氨酸、缬氨酸、组氨酸（婴儿）。其他9种氨基酸在人体可以自身合成满足需要，故称为非必需氨基酸（non-essential amino acid），包括丙氨酸、精氨酸、天门冬氨酸、天门冬酰胺、谷氨酸、谷氨酰胺、甘氨酸、脯氨酸、丝氨酸。

（4）氨基酸模式（amino acid pattern）是指某种蛋白质中各种必需氨基酸的构成比例。计算方法：以该种蛋白质中的色氨酸含量为1、分别计算出其他必需氨基酸的相应比值。当食物蛋白质的氨基酸模式越接近人体蛋白质的氨基酸模式时，必需氨基酸被机体利用的程度也越高，则食物蛋白质的营养价值越高。这样的蛋白质有鸡蛋、奶、肉、鱼等动物性蛋白质和大豆蛋白质，被称为优质蛋白质。其中氨基酸模式与人体蛋白质氨基酸模式最接近的某种蛋白质常被作为参考蛋白（reference protein），通常为鸡蛋蛋白质。

8.脂类

是脂肪和类脂的总称。共同特点为难溶于水，易溶于有机溶剂。脂肪是体内最大的能源库，它是仅次于碳水化合物的主要供能物质，为人体运动提供了丰富的能量来源。一般体内储存的脂肪可供运动燃烧数小时，一个70公斤体重的人，脂肪含量为15%，其储存的脂肪含能量94500卡路里。由于大部分脂肪储存在脂肪组织中，并不能直接为肌肉提供燃料，肌肉要利用这些燃料，就必须先将其分解成脂肪酸，然后经循环系统再运输到肌肉，脂肪酸穿过肌细胞膜进入线粒体，在线粒体内，脂肪酸才被分解供能产生ATP，其整个供能过程较慢，因此在长时间中低强度运动时，脂肪是最重要的能源。脂肪可减少糖原消耗，提高运动耐力。

虽然脂肪可作为一种能量来源，但为了健康及提升运动能力，就必须保持合理的体脂含量，一般女性理想体脂15%～25%，男性体脂10%～16%。需要依据个体的体成分状况及减控体重要求，合理控制脂肪的摄入量。

（1）种类：脂肪（甘油三酯）（triglycerides）和类脂。类脂又分为磷脂（phospholipids）和固醇类（sterols）。

（2）功能

1）提供能量：1克食物脂肪在体内可产生37.7kJ（9kcal）的能量。

2）构成人体成分：中性脂肪占体重的10%～20%，构成体脂肪组织，其含量可因体力活动和营养状况而变化，被称为动脂。类脂占总脂量的1%～5%，构成细胞膜的基本成分，其含量稳定，不受机体活动和营养状况的影响，被称为定脂。

3）维持体温正常：皮下脂肪组织可隔热保温。

4）保护脏器作用：脂肪组织对脏器有支撑和衬垫作用，保护内部器官免受外力伤害。

5）内分泌作用：脂肪组织分泌瘦素、肿瘤坏死因子、白细胞介素等，参与机体的代谢、免疫、生长发育等生理过程。

6）提供必需脂肪酸：亚油酸、α-亚麻酸。

7）提供脂溶性维生素（A、D、E、K）。

8）胆固醇是体内许多重要活性物质的合成材料（胆汁、性激素、肾上腺素、维生素D等）。

9）增加饱腹感：脂肪进入十二指肠时，刺激产生肠胃抑素，使胃肠蠕动受到抑制。

10）改善食物感官性状：改变食物的色、香、味、形，促进食欲。

（3）脂肪酸和必需脂肪酸：脂肪酸分子是由1～30个碳原子的链烃和羧基（COOH）组成的脂族羧酸，是组成脂肪的基本单位；必需脂肪酸（essential fatty acid，EFA）指人体不可缺少而自身不能合成，必须由食物供给的脂肪酸，包括亚油酸（C18：2，n-6）和α-亚麻酸（C18：3，n-3）。

（4）膳食参考摄入量

1）成人摄入脂肪能量占总能量20%～30%；

2）必需脂肪酸能量占总热能3%；

3）S：M：P=1：1：1；

4）（n-6）：（n-3）=（4～6）：1，

5）胆固醇<300mg。

9.碳水化合物

碳水化合物是由碳、氢、氧三种元素组成的一大类化合物，也称糖类。碳水化合物是能量的主要来源，在较长时间、中高强度的运动或比赛中，疲劳的出现往往是因为碳水化合物储备耗竭而导致的。碳水化合物在人体内的储备量非常有限，肌肉中储存的肌糖原大约为300～500克，肝糖原大约100克，血糖10～25克，体内碳水化合物所储存的能量大约为2600卡路里，约80%或2000卡路里可以被利用，这些能量可维持大约2小时中等强度的运动。

（1）分类：

单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖等；双糖：蔗糖、乳糖、麦芽糖等；寡糖：由3～10个单糖组成的多糖，棉籽糖、水苏糖等；多糖：由10个以上单糖组成的多糖，糖原、淀粉、膳食纤维。

（2）膳食纤维：

是存在于食物中的各类纤维，不能被人体消化吸收。可分为：

1）不溶性纤维：

纤维素、半纤维素、木质素。

2）可溶性纤维：

果胶、树胶、黏胶。

（3）功能

1）储存、提供能量：

1g碳水化合物在体内氧化可提供16.7kJ（4.0kcal）的能量。

2）机体的构成成分：

糖脂、糖蛋白核糖。

3）节约蛋白质作用：

充足的碳水化合物摄入，可节省体内蛋白质的消耗，增加氮储留。

4）抗生酮作用：

碳水化合物可提供充足的草酰乙酸，同脂肪分解产生的乙酰基结合，进入三羧酸循环被彻底氧化。从而，避免了由于脂肪酸氧化不全而产生过量的酮体（乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮）所导致的酮血症。

5）解毒作用：

肝脏中的葡萄糖醛酸能结合某些外来化学物，将其排出体外。

6）提供膳食纤维：

绝大部分膳食纤维不能被人体消化吸收，却有重要的生理功能。

（4）膳食参考摄入量

1）碳水化合物适宜摄入量（AI）：

碳水化合物应提供55%～65%的膳食总能量（2岁以下婴幼儿除外）。相当于每天摄入约300～400g碳水化合物，至少为275g。

2）膳食纤维的推荐摄入量（推算结果）：

总膳食纤维25～35g。

10.能量

能量不是营养素，但一切生物都需要能量来维持生命活动。

（1）能量单位

1）焦耳（joule，J）：

1J相当于1牛顿的力使1kg的物质移动1m所消耗的能量。营养学上常使用千焦耳（kJ）。

2）卡（cal）：

1cal是使1g纯水由15℃升到16℃所需要的能量。营养学上常使用千卡（kcal）。

3）单位换算：

1kcal=4.184kJ

（2）能量来源：

人体需要的能量主要来自于食物中的碳水化合物、脂肪和蛋白质。乙醇也可以产生能量。

（3）能量系数：

是每克碳水化合物、脂肪、蛋白质在体内氧化产生的能量值。

1）碳水化合物16.7kJ（4kcal）/g

2）脂肪37.7kJ（9kcal）/g

3）蛋白质16.7kJ（4kcal）/g

（4）推荐摄入量（RNI）

1）成年，轻活动，男性2400（kcal/d），女性2100（kcal/d）。

2）50岁起，年龄增长，能量摄入递减。

3）孕妇＋200kcal/d；乳母＋500kcal/d。

（5）计算方法：

一天所需要的总能量（kcal）=体重（kg）×每kg体重所需要的能量（kcal/kg）（表1-2）

我国目前计算成年人理想体重的方法常用以下两种：

计算方法1　理想体重（kg）=身高（厘米）－105（适合于成年男性）

理想体重（kg）=[身高（厘米）－100]×0.85（适合于成年女性）

理想体重（kg）=身高（厘米）－100（适合于身高不满150厘米者）

计算方法2　理想体重（kg）=[身高（米）]2×22.2（适合于成年男性）

理想体重（kg）=[身高（米）]2×21.9（适合于成年女性）

11.维生素

维生素是一类调节人体生物功能、维持健康所必需的低分子有机化合物，是机体参与能量代谢的多种酶类的辅助因子。大多数维生素参与相关身体功能（表1-3），B族维生素（如维生素B1、B2、B3、B6泛酸和生物素）作为辅酶因子在糖酵解、三羧酸循环、氧化磷酸化、β-氧化（脂肪酸）和氨基酸降解中起到调控作用。血红素合成需要叶酸、维生素B12，维生素C是调节肉碱（脂肪酸从细胞液运输到线粒体所必需的载体）生物合成的酶。维生素C、维生素E和β-胡萝卜素具有很好的抗氧化作用，有助于清除能量转化过程中所产生的自由基。

（二）营养治疗原则

1.维持理想体重控制热量摄入；

2.限制脂肪占热比20%～25%，植物油的适当品种；

3.限制胆固醇；

4.糖类多用杂粮，占热比60%～65%，膳食纤维；

5.蛋白质热比15%，一定比例的大豆蛋白；

6.充分的维生素和矿物质。

（三）食物选择

1.可用的食物粮谷类、豆类及其制品、蔬菜、水果、酸牛奶、脱脂奶、鸡蛋清、鱼、去皮鸡肉、小牛肉、野禽、瘦猪肉、菌类、大豆蛋白、木耳、坚果类、葱、姜、海带等。

2.限制食物含肌间脂肪高的畜肉类，贝类。

3.禁用食物含脂肪高的畜肉类、动物内脏、猪皮，猪蹄、鸡翅、全脂奶油、腊肠、高糖食品、刺激性食品等。

（四）心脏康复患者的营养管理的常见误区

1.摄入脂肪会损害健康　摄入过多脂肪的确会增加人体发生肥胖的危险，尤其是过多饱和脂肪还会增加心血管疾病的风险，所以很多心脏康复患者每天的脂肪摄入很少或基本零摄入。但是，适量的脂肪摄入是机体所必需的。在日常饮食中，控制好脂肪的摄入量，脂肪的供能比小于总能量的30%，同时拥有合理的脂肪酸比例非常关键。脂肪酸包括饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸。其中，单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸对降低胆固醇、维护心脏健康有益，可以适量进食。这两种脂肪酸多来源于植物油如橄榄油、葵花籽油、坚果、深海鱼油等。而过多的饱和脂肪酸和反式脂肪酸对心脏康复不利，应尽量少吃。饱和脂肪酸主要来自肥肉和动物油，反式脂肪酸多藏身于加工食品中。

2.吃糖升高血糖、增加体重等　很多患者认为只要吃糖，就会升高血糖，对心脏康复有害，尤其是合并糖尿病的患者，甚至拒绝糖摄入，不吃或摄入极少的主食。这是因为患者对于糖的概念没有搞清楚。其实所谓的糖，在营养学上称为碳水化合物，它是人体必需的营养素，既包括了常见的水果糖、饮料、甜点中所含的葡萄糖、果糖、蔗糖等简单糖类，也包括了米、面等主食中所含的多糖也就是淀粉。我们通常认为简单糖类过量摄入不利于健康。因此，平时以适量米、面等食物作为主要能量来源，限制简单糖类的摄入，就会降低高血糖和超重的风险。

3.鸡蛋黄胆固醇高，不应该吃　鸡蛋黄中胆固醇含量高，因为胆固醇与心血管疾病密切相关，很多患者不敢吃鸡蛋黄。但是，胆固醇是人体必需的营养素之一，它是合成细胞膜、胆酸、维生素D的重要原料。并且鸡蛋黄还富含卵磷脂，对神经系统有益，而人体血液中的胆固醇，有1/4是经口摄入的，3/4是肝脏合成的。2015版《美国居民膳食指南》已经去除对胆固醇摄入限制，在我国新版的膳食指南和DRIs里，也已经去掉胆固醇的限值，但这并不代表鼓励大家无限制多吃，而是不要一次吃太多，更不要长年累月吃太多。而且大多数健康人天生就有维持血液胆固醇稳定的机制，这部分人群每天吃一个鸡蛋黄没有问题；大约15%～25%的人对膳食胆固醇非常敏感，对于这部分人群以及患有高脂血症的人群还是应该限制胆固醇的摄入量，所以每天吃半个蛋黄或者隔天吃一个蛋黄即可。

4.越贵的食物越好　这种说法并不正确。例如鸡蛋和鲍鱼都是富含优质蛋白的食物，从食物成分表中看，一枚鸡蛋和一只鲍鱼的蛋白质含量差不多，主要营养成分没有太大的区别，只是个别营养素的含量略有不同，但价格差异就太多了，一只鲍鱼的价钱可以买好几斤鸡蛋，所以并不是越贵的食物越好、提供的营养物质越多。

5.食物有好坏之分　在日常生活中，人们经常说有些食物是垃圾食品，不能吃；而有的食物是营养食品，要多吃。其实这种说法并不正确。在营养学上，每一种食物都含有人体所需的营养素，只是由于加工方式或食物搭配不正确，导致某些食物提供的营养素不符合机体健康的要求而被称为垃圾食品。其实我们只要将这些所谓的垃圾食品和其他食物进行合理搭配，弥补其营养缺陷，限量食用并没有问题。因此，应该说没有坏的食物，只有不合理的吃法。

6.需要量多的营养就重要，需要量少的营养可以不管人体需要40多种营养素，有的需要量多一些，叫宏量营养素，如蛋白质、脂肪、碳水化物等；有的需要量少一些，叫微量营养素，如维生素、矿物质等。每一种营养素都在人体内发挥着重要的不可替代的生理功能，并不是我们需要量多的就重要，量少的就不重要。因此，我们要平衡膳食、合理搭配，从而保证各种营养素的摄入。

（五）合理营养对心脏康复的益处

合理营养是指适合各种情况（年龄、性别、生理条件、劳动负荷、健康状态、疾病状态等）的食物、营养素的供给量和配比。合理营养可维持人体的正常生理功能，促进健康和生长发育，提高机体的劳动能力、抵抗力和免疫力，有利于某些疾病的预防和治疗。缺乏合理营养将产生机体功能障碍甚至发生营养缺乏病或营养过剩性疾病。

合理营养是一个综合性概念，它既要求通过膳食调配提供满足人体生理需要的能量和各种营养素，又要考虑合理的膳食制度和烹调方法，以利于各种营养素的消化、吸收与利用；此外，合理营养还应避免膳食构成比例失调、某些营养素摄入过多，以及在烹调过程中营养素的损失或有害物质的形成，因为这些都能影响身体健康。

合理营养的功能如下：

首先，合理营养可维持人体组织的正常结构构成。任何组织都是由营养素构成的，而合理营养可以提供人体组织所需的各种营养素，营养素是人体的物质基础，因此人体的生长发育、组织修复、疾病康复、延缓衰老等作用都与营养状况有关。

其次，合理营养可以维持机体正常的生理功能。人体在生命活动过程中不断从外界环境中摄取食物，从中获得人体必需的营养物质，保证机体新陈代谢的正常进行。其中包括蛋白质，脂类和碳水化合物。

合理营养可以维持心理健康。营养素不仅能构建神经系统的组织形态，而且直接影响各项神经功能的形成。

综上所述，合理营养是保障机体健康的重要因素，心脏作为人体最重要的器官之一，其健康状况与机体营养状态息息相关。因此，合理的营养对于维护心脏健康、预防、治疗心血管疾病及改善其预后、促进康复都会有很大的帮助。