第一章　总论

第一节　心脏康复的概论

1964年，心脏康复的定义由世界卫生组织（WHO）成立的心血管康复委员会提出，经过数十年发展，2007年美国心肺康复协会/美国心脏协会（AACVPR/AHA）将心脏康复定义为综合的长期计划，其内容包括医疗评价、运动处方、纠正心血管疾病危险因素、教育、咨询及行为干预等。心脏康复是指应用多种协同的、有目的的干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，使患者改善生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的发生。其最终目的在于限制心血管疾病对患者的心理生理影响，控制心血管疾病的症状，稳定并逆转疾病的进程，提高患者的生活质量，促使其重返社会，减少猝死及再发急性心血管事件的风险。心脏康复是心脏病的一级预防、二级预防和三级预防的重要组成部分。

随着时代的发展和医学研究的进步，现代心脏康复的内涵已发生阶段性变化。1980年代以前，心脏康复的核心以运动训练为主，其目的主要在于恢复及提高患者的功能能力，减少卧床并发症和长期体力活动不足导致的体能下降，减少残疾，促使患者重返工作和社会角色。1980年代以后，随着流行病学、病理学和病理生理学的研究进展，冠心病的发病机制逐渐清晰，其发生和发展取决于多种危险因素，包括高低密度脂蛋白胆固醇血症、年龄、男性、吸烟、高血压、糖尿病、肥胖、体力活动缺乏等。之后大量的研究逐步证实和支持WHO提出的观点以及冠心病发病机制的研究进展，即心脏康复不仅仅是运动康复，还应包括减少危险因素、改变不健康饮食习惯、改善心理适应性以及戒烟，改善患者生活质量，至此综合心脏康复理念获得认可。早期心脏康复如今已逐渐演变为既包含康复（恢复和提高患者的功能能力），也包含预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义的现代心脏康复。2004年美国心肺康复协会推出《心脏康复与二级预防指南（第4版）》，反映出心脏康复由单纯康复演变为康复与预防结合的过程。

2013年中国康复学会心血管病康复委员会颁布《冠心病康复/二级预防中国专家共识》，明确心脏康复的具体内容包括：①生活方式的改变：主要包括指导患者戒烟、合理饮食和科学的运动。②双心健康：注重患者心理健康的恢复以及睡眠管理。③循证用药：冠心病的康复必须建立在药物治疗的基础上，根据指南循证规范用药、提高药物治疗的依从性和有效性是心脏康复的重要组成部分。通过上述康复治疗，提高患者生活质量，使患者尽可能恢复到正常或者接近正常的生活质量水平，最终使患者回归家庭、回归社会。为了促进我国心脏康复工作的开展，中国康复医学会心血管病康复委员会根据心脏康复的内涵，提炼出五大康复处方概念，包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方。

冠心病康复包括I期康复（院内康复）、Ⅱ期康复（院外康复早期）和Ⅲ期康复（家庭康复）。各个康复分期的内容和目标相互交叉，互相融合。I期康复主要包括病情评估、患者教育、早期活动和日常生活指导，目标是缩短住院时间，促进日常生活能力及运动能力的恢复，减少心理痛苦，减少再住院风险，避免卧床带来的不利影响，并为Ⅱ期康复做准备。Ⅱ期康复一般在出院后1～6个月进行，行经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术的患者常规于术后2～5周开始康复治疗。对于不稳定性心绞痛、心功能Ⅳ级、未控制的严重心律失常以及未控制的高血压患者应延缓启动时间。Ⅱ期心脏康复的主要内容包括患者危险评估、常规运动康复流程、纠正不良生活方式以及日常生活指导及工作指导。Ⅲ期康复是为发生主要心血管事件1年后的院外患者提供预防和康复服务，包括维持已形成的健康生活方式和运动习惯，继续运动康复和纠正危险因素，并协助恢复社会心理状态。

目前，心脏康复的益处已被大量研究所证实，且心脏康复适用于所有病情稳定的心血管疾病患者，如女性及老年患者，包括冠心病病情稳定者、急性心肌梗死及再灌注治疗、心力衰竭、心室辅助装置、外科手术患者等。对冠心病患者而言，心脏康复与控制心血管疾病危险因素、优化药物治疗方案有同等重要的作用，可有效抑制病情的进展，对于出院后患者的康复有积极意义；目前，急性ST段抬高型心肌梗死的标准治疗方案之一即为以有氧运动为核心的心脏康复项目，所有病情稳定的患者都推荐尽早行心脏康复训练，包括大面积心肌梗死患者。Kim等报道，急性心肌梗死患者发病10～14天后即进行心脏康复训练，与对照组相比，6个月的康复训练可使实验组患者的射血分数得到显著改善，这些患者早期进行心脏康复运动未出现明显不良影响，死亡率也无增加，尤其是大于80岁老年患者可获得显著效益；对于病情稳定的心衰患者，心脏康复是一种安全的非药物治疗措施，对降低发病率，提高生活质量有重要意义，第一个大规模临床试验HF-ACTION肯定了运动对心功能Ⅱ～Ⅳ级患者的有效性及安全性；对植入心室辅助装置后的患者而言，心脏康复的获益情况也逐步得以证实。植入ICD及CRT可有效预防运动时各种恶性心律失常的发生，并可增加运动耐力，因此，心室辅助装置植入可使患者更安全地进行康复运动训练。对于外科手术后的心脏疾病患者，心脏康复同样有益。Ghashghaei等报道对CABG后的患者进行为时2个月的康复运动，结果显示相比于对照组，康复组患者在6分钟步行试验的距离、血压、心率及射血分数等方面均得到了显著改善。更为有意义的是Bilinska等对120位CABG术后患者进行6周有氧运动后，即使是短期运动，也显著改善患者血浆儿茶酚胺、内皮素及白介素等炎性指标。另外，有研究显示综合性、多学科的心脏康复计划可有效减少代谢综合征和糖尿病患者的死亡率和住院率。

心脏康复是通过多方面、多学科合作，采取综合干预手段，包括药物、运动、营养、心理和社会支持等，改变患者的不良生活方式，帮助患者培养并保持健康的行为，促进健康的生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，延缓或逆转动脉粥样硬化进展，减少残疾并促使回归社会的同时，降低心血管疾病发病率和死亡率，延长患者寿命的同时提高患者的生存质量。心脏康复的具体实施与二级预防密切相连，因此，现代心脏康复既包含康复（恢复和提高患者功能能力），也包含预防（预防疾病再发和死亡）的双重含义。