第二节　PCI或CABG后患者的营养风险筛查评估及营养状态评价

冠状动脉粥样硬化性心脏病患者支架植入术或搭桥术体外循环后均有发生营养不良的风险，应予以正规的营养风险评估并给予营养状态评价。

一、PCI或CABG后患者的营养风险评估

由于患者术后存在分解代谢增强、消耗增加、摄入减少等现象，营养不良风险较一般心脏病住院患者增高，所以对所有接受PCI及CABG手术的患者均应进行常规的营养风险筛查及监测评估，营养风险筛查可采用目前应用较为广泛的NRS2002或NUTRIC评分方法，营养风险筛查及评估建议从患者入院后即开始进行。

（一）NRS2002营养风险筛查

2002年欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）推出了新的营养评价工具—营养风险筛查2002（NRS2002）。营养风险是结合疾病和创伤等应激状态对机体营养代谢的影响，或（和）在营养不良的状态下等因素所造成营养功能障碍的风险所共同定义的。NRS2002能够动态地评估患者有无营养风险，其方法简单、易行、实用；从4方面问题来评定住院患者是否处于营养风险及程度如何，是否是营养支持的适应证以及预后如何。采用评分的方法对营养风险加以量度；对于总评分≥3分的住院患者要求制定营养支持计划，最高分是7分；对评分暂时<3分者，暂不进行临床营养支持，但需定时（每周）再次进行NRS2002筛查（表2-1）。

NRS-2002营养风险筛查表

第一步：首次营养监测

如果以上任一问题回答“是”，则直接进入第二步营养监测。

如果所有的问题回答“否”，应每周重复调查1次。比如患者计划接受胸部大手术治疗，可以进行预防性的营养支持计划，能够减少发生营养风险的概率。

第二步：最终筛查

NRS 2002总评分计算方法为（见表2-2）三项评分相加，即疾病严重程度评分＋营养状态受损评分＋年龄评分。NRS对于疾病严重程度的定义为：

1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，可通过口服和补液来弥补。

2分：患者需要卧床，如胸部大手术后，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过人工营养得到恢复。

3分：患者在加强病房中靠机械通气支持，蛋白质需要量增加而且不能被人工营养支持所补充，但通过人工营养可以明显减少蛋白质分解和氮丢失（表2-2）。

应用：对于下列所有NRS评分≥3分的患者应设定营养支持计划。包括：1）严重营养状态受损（≥3分）；2）严重疾病（≥3分）；3）中度营养状态受损＋轻度疾病（2分＋1分）；4）轻度营养状态受损＋中度疾病（1分＋2分）。

（二）NUTRIC营养风险评估

NUTRIC营养风险评估方法则主要是针对手术后危重患者设计，包括以下急或慢性炎症反应和饥饿因素：①入院前1周摄食减少；②近6个月体重下降，BMI<20；③血浆白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）及C反应蛋白（CRP）水平；④合并内科系统疾病，如糖尿病等。通过对心脏手术患者前瞻性研究显示，NUTRIC score与机械通气时间、28天病死率等预后指标相关。

二、PCI或CABG后患者的营养状态评价

营养状态评价包括对基础疾病、营养状况、胃肠道功能、反流误吸风险的评估。

（一）基础疾病及营养状况评估

主要通过了解患者的病史，进行体格检查、人体测量和实验室监测等方法来进行，一般进行评估的时间为手术前3天及术后1～2周。其中需要对患者的前白蛋白、白蛋白、白细胞数、淋巴细胞总数、转铁蛋白、CRP、血清胆固醇等指标进行监测记录，另外需要测量患者的身高、体重、三头肌皮褶厚度和上臂肌围、上臂围等人体指标，通过以上各项指标全面了解患者营养状况。

此外对术后患者还可采用主观全面营养评估法（SGA）结合预后营养指数（PNI）进行营养评估与动态监测，老年患者可采用微型营养评定法（MNA）。

1.主观全面营养评估法（SGA）

SGA是根据病史和体格检查进行的一种主观评估方法，特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是：身体组成改变与进食改变、消化改变、消化吸收功能的改变、肌肉的消耗、身体功能及活动能力的改变等相关联。在重度营养不良时，SGA与身体组成评定方法有较好的相关性（表2-3）。

2.预后营养指数（PNI）

是对4种营养状况评价参数与外科手术患者预后的相关性进行了分析统计之后提出来的一种综合性营养评价方法。

PNI（%）=158－16.6（ALB）－0.78（TSF）－0.20（TFN）－5.80（DHST）

式中ALB为血清蛋白（单位：g%）；TSF为三头肌肌皮褶厚度（单位：mm）；TFN为血清转铁蛋白（单位：mg%）；DHST为迟发性超敏皮肤反应试验（直径>5mm者，DHST=2；直径<5mm者，DHST=1；无硬结反应者，DHST=0）。

评定标准：若PNI<30%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；若30%≤PNI<40%，表示存在轻度手术危险性；若40%≤PNI<50%，表示存在中度手术危险性；若PNI≥50%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。

3.微型营养评定（MNA）

是一种简单、快捷，适用于评价患者（特别是老年人）营养状况的方法。MNA评价内容包括：①人体测量；②整体评定；③膳食问题；④主观评定等。各项评分相加即得MNA总分。MNA分级标准：各项评分相加，若≥24，表示营养状况良好；若17≤MNA≤24，表示存在发生营养不良的危险；若MNA<17，表示有确定的营养不良。

4.血清前白蛋白（PA）及白蛋白（ALB）浓度评估

血清　前白蛋白（Prealbumin，PA）由肝细胞合成，其半衰期很短，仅约1.9天。因此，测定其在血浆中的浓度对于了解心脏术后患者蛋白质的营养不良比白蛋白和总蛋白具有更高的敏感性，正常值为200～400mg/L。

血清白蛋白（ALB）是血清总蛋白的主要蛋白质成分，由肝脏合成。它在维持血液胶体渗透压、体内代谢物质运输、营养等方面均起着很重要的作用。营养良好：ALB>35g/L；轻中度营养不良：ALB为30～35g/L；重度营养不良：ALB<30g/L。

（二）胃肠道功能评估

目前主要通过临床症状评估PCI或CABG后患者的胃肠道功能，包括：

1.呕吐

任何可见的胃肠内容物的反流的发生，无论呕吐物量的多少。

2.胃潴留过多

单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大量胃满留。如果单次残留超过500ml时，建议暂停胃内营养，考虑给予幽门后营养。但不提倡常规给予幽门后营养。

3.腹泻

每日解三次以上稀水样便，并且量大于200～250g/d（或超过250ml/d）。

4.胃肠道出血

指任何进入胃肠道内腔的出血，并经呕吐液、胃内容物或粪便等肉眼可见来证实。

5.下消化道麻痹（麻痹性肠梗阻）

指肠蠕动功能受损，导致粪便不能排出体外。临床症状包括至少三天肛门停止排便，肠鸣音存在或消失，同时需排除机械性肠梗阻。

6.异常肠鸣音

正常肠鸣音3～5次/分。建议听诊方法：腹部两个象限内听诊至少1分钟，并在随后较短时间内重复一次。1）肠蠕动消失（未闻及肠鸣音）；2）肠鸣音亢进。

7.肠道扩张

当腹部X线平片或CT扫描显示结肠直径超过6cm（盲肠超过9cm）或小肠直径超过3cm即可诊断。