第二章　冠心病舌象

冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）是指冠状动脉硬化引起的冠状动脉狭窄、斑块形成、血管痉挛以及内皮功能受损导致的心肌细胞缺血缺氧形成的一组临床综合征，主要表现为心绞痛，心电图、心肌影像学以及心肌酶学变化。心绞痛在中医疾病分类中主要属于“胸痹”“心痛”范畴。中医学发展历史过程中，胸痹心痛病的分型和辨证，也在不断丰富和完善，从最初简单分为“真心痛”“厥心痛”到其后“五脏心痛”“九种心痛”的划分，再到后来的病因辨证、八纲辨证、气血辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证，分类越来越细致，辨证越来越系统化，这反映出中医对这一疾病认识的逐渐深入。而且随着分类的细致化和辨证的系统化，对这一疾病的治疗原则和治疗方法也更具有针对性和实效性。

明·李梴的《医学入门》（1575年）将心痛的心虚痛分为心气虚、心血虚、气血俱虚；心实痛分为大实痛、瘀血痛等。这对我们现代认识具有重要指导意义。

冠心病的发展过程，通常认为早期多心气虚弱，中期多阴血损伤，后期则阴阳气血俱伤。北京王硕仁医师通过对临床流行病学研究和模拟临床情况构建血瘀致气虚动物模型发现，冠心病早期血瘀损害在先，逐渐发生心气虚证候；后随血瘀气虚的发展，气虚证候加重，并向心阳虚证进展，中医证候呈动态发展变化过程，不是固定静止和彼此割断的。

冠心病心绞痛是脏腑功能失调，气机紊乱，痰瘀阻滞脉道所致，伴有心气虚、心阳衰微，临床证候虚实互呈，互为因果，不断发展变化而表现为不同临床证型，疾病的全过程中每天每时都在不断地发展变化，但又有相对稳定的不同阶段，疾病的不断发展变化形成不同的传变、转归趋势，因此强调必须用发展的观点、动态的观点结合舌脉进行辨证。

冠心病舌象的变化可反映疾病正气之盛衰，病位之浅深，病邪之性质，病情之进退。《内经》云：“心气通于舌。”中医学认为“心开窍于舌”“舌为心之苗”，舌与心在生理和病理方面关系密切，舌象的各种细微变化能及时反映心脏各种生理功能和病理变化，故对心脏疾病的诊断、治疗、预后等有重要的指导意义。

冠心病基本病机属本虚标实。本虚以脏气亏虚为主，发病过程中，心、脾、肾诸脏之虚为病之本；血瘀、痰浊是病之标。因此，冠心病不仅仅病变在心，而是全身综合病变的局部表现。由于“心之本脉系于舌根，脾之络脉系于舌旁，肝脉循阴器，络于舌本，肾之津液出于舌端，分布五脏，心实主之”，因此舌质和舌苔的变化可以反映出全身的病变，尤其是心的气血阴阳变化。冠心病以心、脾、肾诸脏之虚为本，血瘀、痰浊为标，其在舌象上的变化非常显著。

冠心病患者的可见舌色，按比例大小依次为：暗红、淡白、淡暗、淡红、淡紫、紫红、紫暗、红、绛紫9种（见图2-1～2-9）。其中暗红舌所占比例最大，为37.70%。性别分布女性以淡白舌、淡暗舌为多；男性以紫红舌、紫暗舌为主；治疗后以暗红舌和淡红舌为主，除暗红舌外，各舌色治疗前后相比，有显著差异。

治疗前暗红舌所占比例最大，其形成与冠心病的病因病机密切相关。冠心病的基本病机为本虚标实，若心气虚，推动无力，血行迟缓，心血瘀阻或心阳虚，血失温煦，凝滞不行，可致瘀血阻滞脉道，出现暗红舌。暗红舌是瘀血轻症的一种表现。

暗红舌常与黄苔并见，黄苔多为白苔之上的薄黄苔，苔质或滑或微腻，其形成亦与冠心病患者胸阳不振、痰浊内阻、痰瘀互结的病机相一致。胸阳不振，阳气不能温化水液，水湿不化，聚湿化痰，日久郁而化热。

冠心病的发病与肥胖、高血脂等因素密切相关，肥胖之人易生痰湿内热，饮食不节，嗜食肥甘之品又能助湿化热，故易成黄苔；此外，黄苔的形成亦与益气温阳药多偏温燥有关，温燥之品久用郁而化热也可成黄苔。上罩薄黄滋润之苔，即欲阳化而又无力祛除阴邪以廓清阳位，此其所以为胸痹之苔。

紫舌在冠心病患者中所占比例仅次于暗红舌，究其原因，或因于寒，或因于热，或因正气虚弱无力通运，或因气滞、痰饮、湿浊壅滞以致血行不畅，瘀而为紫色。饮酒过度，亦可致紫舌，且紫之微甚与酒毒之微甚有关，正如《伤寒观舌心法》所言：“凡紫之微甚亦毒之微甚”，这可能是紫舌中男性患者数量明显多于女性的重要原因。

在临床中紫舌又有绛紫、淡紫、紫暗、紫红之别。绛紫舌苔少津润，属血瘀之征象，但此种舌象较少见。而淡紫舌、紫红舌和紫暗舌临床较常见。

淡紫舌多为病久不愈，内脏阳气损伤，阳虚脉失温通，血寒凝滞而成，且常兼见白滑或白腻苔，多为阳虚血瘀之征。

紫红舌是由于瘀血阻于脉络，久瘀热结而成，常与黄苔并见，苔质多厚而干。

紫暗舌则为阴寒邪盛之瘀象，痰瘀之邪互结于心之脉络，阳气郁而不宣，血液凝而瘀滞，故舌质紫暗，且多兼白腻或黄腻之苔，属痰瘀互结之重证。

红舌所占比例较小。红舌若与黄苔并见，苔质或厚或腻，多为痰热壅盛，或痰瘀化热之征；若舌红少苔，多为心阴虚之征。

冠心病患者出现红舌，也包含着血瘀的机制。

阳气不足，生化阴血的功能减弱，推动血液运行的力量亦衰，致使血液不能充分营运于舌中，故舌色浅淡。其中舌色淡白者，若兼胖大齿痕，苔白滑，多为阳虚痰湿之征；若舌淡白而嫩，多为心脾两虚之征。[孙敏，张华敏，曹洪欣.冠心病舌诊研究.中医药信息，2004，21（3）：51-53]

淡舌形成与性别有关。女性多易思虑，不仅暗耗心血，且影响脾的运化功能，导致心脾两虚，气血生化无源，不能上荣于舌，而出现淡舌。淡暗、淡紫之舌象，多为气虚无力运血，血行迟缓所致，多为气虚血瘀之征。冠心病本虚标实，血瘀、正（阳）虚之机皆存，故紫（或暗）舌可见于各个阶段。冠心病发病早期和恢复期均偶有紫（或暗）舌；发作期以紫（或暗）舌为主；缓解期紫（或暗）舌明显。由于紫（或暗）舌多为气血不畅，血脉瘀滞所致，发病早期属正胜邪弱，故偶有紫（或暗）舌；发作期正虚邪盛，瘀血益甚，故以紫（或暗）舌为主；缓解期正胜邪退而略轻，故紫（或暗）舌明显；经正气抗邪和及时治疗，病至恢复期，诸症皆减轻，故偶有紫（或暗）舌，提示病愈。