肝著又称肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之。病名首见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》，相当于西医学的病毒性肝病、脂肪肝、胆囊炎等疾病。因胃癌、胰腺炎、肺炎、心肌梗死等疾病引起的上腹部疼痛不在本病证范畴。

《灵枢·天年》曰：“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明。”《灵枢·营卫生会》曰：“壮者之气血盛……气道通，老者之气血衰……气道涩。”指出了气血盛衰与血脉通畅、涩滞的联系。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝。”《灵枢·五邪》又说：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·举痛论》曰：“怒则气逆，甚则吐血。”《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”若寒客肝脉，则肝脉运行迟滞，亦可形成瘀血。如《素问·举痛论》曰：“厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”《灵枢·百病始生》云：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，湿气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”论述了寒邪客于肝脉而导致气血瘀滞甚至水湿、气血同病而郁积。《素问·藏气法时论》云：“肝病者，两胁下痛引少腹。”《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛不能转侧。”

明代张景岳《景岳全书·胁痛》云：“胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛，耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感。如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”《金匮翼·胁痛统论·肝虚胁痛》云：“肝虚者，肝阴虚也。阴虚则脉绌急，肝之脉贯膈布胁肋，阴虚血燥，则经脉失养而痛。”

清代唐容川云：“盖肝主血，肝着，即是血黏着而不散也。血生于心而归于肝，由胸前之膜膈，以下入胞室，今着于胸前膜膈中，故欲人踏其胸以通之也。”《金匮要略心典》云：“肝脏气血郁滞，著而不行，故名肝著；然肝虽着而气反注于肺，所谓横之病也，故其人常欲蹈其胸上，胸者肺之位，蹈之欲使气内鼓而出肝邪，以肺犹橐籥，抑之则气反出也。先未苦时，但欲饮热者，欲著之气，得热则行，迨既着则亦无益矣。旋覆花咸温，下气散结，新绛和其血，葱叶通其阳，结散阳通，气血以和，而肝着愈，肝愈而肺亦和矣。”清代叶天士《临证指南医案》对营气痹窒，经脉瘀阻之胸胁沉重胀痛，多用旋覆花汤加归须、桃红、泽兰、郁金、川楝子、元胡等治疗，每收良效，所以本方确为临床治疗络瘀肝著的要方。

现代随着对肝著病因的深入认识和常见疾病的明确诊断，在诊断和治疗上均有进一步的发展，如国医大师张琪提出“柔肝疏肝调治肝病”理论，认为“肝之体阴，滋养肝脏，制约肝阳。肝病日久耗伤阴液，常表现为肝阴不足的证候，如胁痛，舌绛红等”，故张老治疗久治不愈的肝病始终不离“柔肝疏肝法”。张琪认为阴亏是治疗难治性肝病的基础，且是贯穿于肝病始终的病理机制，因此治疗难治性肝病，必须从柔肝疏肝入手，方能恢复其条达疏泄的生理功能。肝为刚脏，其气易亢，易逆，易郁；相反，其阴易亏，易虚。并提出了相应的治法方药，颇能执简驭繁，可供临床参考。

肝著的病位主要在肝胆，其病因病机除气滞血瘀，直伤肝胆，同时和脾胃、肾、心有关。实证以气滞、血瘀、湿热为主，虚证多属阴血亏损，肝失所养。

情志抑郁，或暴怒伤肝，肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，而致肝著。

气郁日久，血流不畅，瘀血停积，胁络痹阻出现肝著；或强力负重，胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁络，致使肝着。

外湿内侵，或饮食所伤，脾失健运，痰湿中阻，气郁化热，肝胆失其疏泄，导致肝著。

久病或劳欲过度，精血亏损，肝阴不足，血虚不能养肝，使脉络失养，亦能导致肝著。

1.上腹右胁下部发生疼痛，有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同疼痛性质，可伴有右上腹部压痛。

2.常伴食欲不振，厌食油腻，腹胀，恶心呕吐，嘈杂，泛酸，嗳气等上消化道症状。

3.起病缓慢，多反复发作，发病多有诱因，如饱餐油腻，情绪焦躁、暴怒，过度劳累等。

消化系彩超、CT、MRI、肝功能、肝炎系列、病毒定量检测等理化检查有明确的病毒性肝病、脂肪肝、胆囊炎等疾病，并排除其他引起上腹部疼痛的疾病。

真心痛是心经病变所引起的心痛证，相当于西医学的急性冠脉综合征。真心痛多见于中老年人，有时可出现上腹痛，但多有高血压、糖尿病等病史，主要表现为起病较急，当胸而痛，且多为刺痛，有压榨感，动辄加重，痛引肩背，常伴心悸气短、汗出肢冷，病情危急。正如《灵枢·厥论》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”其病变部位、疼痛程度与特征、伴随症状及其预后等方面，与肝著有明显区别。

腹痛是以胃脘以下，耻骨毛际以上部位疼痛为主症，多相当于西医学的急、慢性胰腺炎以及外科急腹症（包括肠梗阻、腹膜炎、肠穿孔、宫外孕等），肝著以上腹部右胁下发生疼痛，有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同疼痛性质，可伴有上腹部压痛。这就要从其疼痛的主要部位和如何起病来加以辨别。

肠痈（急性阑尾炎）病变初起，多表现为突发性胃脘部疼痛，随着病情的变化，很快由胃脘部转移至右下腹部疼痛为主，且痛处拒按，腹皮拘急，右腿屈曲不伸，转侧牵引则疼痛加剧，多可伴有恶寒、发热、便秘等症。肝著患者始终局限于右胁下，一般无发热。

胃癌多以胃痛为主要症状，可伴呕血、黑便、消瘦等证。如胃痛日久，反复发作，伴消瘦、呕血、黑便等症者，更需详细询问病史，注意体格检查（包括左锁骨上淋巴结的触诊），同时及时行上消化道钡餐造影和电子胃镜等检查以明确诊断。

（1）经电子胃镜、上消化道钡餐检查，可与急、慢性胃炎，胃、十二指肠溃疡病，胃黏膜脱垂、胃癌做鉴别诊断。

（2）血常规、腹部X线检查可与肠梗阻、肠穿孔等做鉴别诊断。

（3）心肌酶谱、肌钙蛋白、心电图检查可与心绞痛、心肌梗死做鉴别诊断。

一般来说，病程短，病势急，因肝郁气滞、血瘀痹阻或外感湿热之邪所致的肝著属实，证见疼痛剧烈，脉弦实有力。病程长、病势缓，因肝血不足、络脉失养所致属虚，证见疼痛隐隐，久久不解而喜按，脉弦细无力。

一般来说，气滞以胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关；血瘀以刺痛为主，且痛处不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。

外感是由湿热外邪侵犯肝胆，肝胆失于疏泄条达而致，伴有寒热表证，且起病急骤，同时可出现恶心、呕吐或目睛发黄、小便黄等症状，舌质红，苔黄腻，脉浮数或滑数；内伤是由肝郁气滞，瘀血内阻，或肝阴不足所引起，不伴有恶寒、发热的表证，且其病缓，病程长。

肝著的治疗原则应根据“柔肝疏肝”、“活血化瘀”、“软坚散结”、“清利湿热”、“化痰”的理论，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证宜用理气、活血；虚证宜用滋阴、柔肝。

（1）症状：以胀痛为主，走窜不定，疼痛每因情绪而增减，胸闷气短，食少纳呆，嗳气频作，苔薄，脉弦。

（2）病机分析：肝气失于条达，阻于脉络，故胁肋胀痛。气属无形，时聚时散，聚散无常，故疼痛走窜不定。情志变化与气之郁结关系密切，故疼痛随情志变化而有所增减。肝经气机不畅，故胸闷气短。肝气横逆，易犯脾胃，胃气上逆故食少嗳气。脉弦为肝郁之象。

（3）治法：疏肝理气。

（4）代表方药： 柴胡疏肝散加减。方中柴胡疏肝，配香附、枳壳、陈皮以理气；川芎活血；芍药、甘草以缓急止痛。

（5）加减：胁痛重者，酌加青皮、川楝子、郁金以增强理气止痛的作用。若气郁化火，证见胁肋掣痛，心急烦躁，口干口苦，尿频便秘，舌红苔黄，脉弦数，可去川芎，加丹皮、栀子、黄连、川楝子、延胡索等以清肝理气、活血止痛。若气郁化火伤阴，证见胁肋隐痛，遇劳加重，心烦头晕，睡眠欠佳，舌红苔薄，少津，脉弦细数，可去川芎，加当归、何首乌、枸杞、丹皮、栀子、菊花等以滋阴清热。若肝气横逆，脾失健运，证见胁痛肠鸣腹泻者，可加白术、泽泻、薏苡仁等以健脾止泻。若胃失和降，证见恶心呕吐者，可加陈皮、半夏、藿香、砂仁、苏叶、生姜等以降逆行气和胃止呕。

（1）症状：以刺痛为主，痛有定处，入夜更甚，胁下或见癥块，舌质紫黯，脉沉弦涩。

（2）病机分析：肝郁日久，气滞血瘀，或跌仆损伤，致瘀血停着，痹阻脉络，故胁痛如刺，痛处不移，入夜尤甚。郁结停滞，积久不散，则渐成癥块。舌质紫黯，脉沉弦涩，均属血瘀内停之征。

（3）治法：祛瘀通络。

（4）代表方药： 旋覆花汤加减。方中茜草活血通经，旋覆花理气止痛。

（5）加减：方中可酌加郁金、桃仁、元胡、归尾等以增强理气活血之力。若瘀血较重者，可用复原活血汤加减以活血祛瘀，通经活络。方中大黄、山甲、桃仁、红花破瘀散结、当归养血行瘀；柴胡疏肝行气，引药入经。若胁下有癥块，而正气未衰者，可加三棱、莪术、土鳖虫等以增强破瘀消坚之力。

（1）症状：胁痛，口苦，胸闷，纳呆，恶心、呕吐，目赤或目黄，身黄，小便黄赤，舌苔黄腻，脉弦滑数。

（2）病机分析：湿热蕴结于肝胆，肝络失和，胆不疏泄，故胁痛，口苦。湿热中阻，升降失常，故胸闷、纳呆，恶心、呕吐。肝开窍于目，肝火上炎，则目赤。湿热交蒸，胆汁不循常道而外溢，可出现目黄、身黄、小便黄赤。舌苔黄腻，脉弦滑数，均为肝胆湿热之征。

（3）治法：清热利湿。

（4）代表方药： 龙胆泻肝汤加减。方中以龙胆草泻肝胆湿热，栀子、黄芩清热泻火，木通、泽泻、车前子清热利湿。

（5）加减：可酌加川楝子、青皮、郁金、半夏等以疏肝和胃，理气止痛。若发热黄疸者，可加茵陈、黄柏以清热利湿除黄。若湿热煎熬，结成砂石，阻滞胆道，证见胁肋剧痛，连及肩背者，可加金钱草、郁金、鸡内金、海金沙、乌药等以利胆排石。若热盛伤津，大便秘结，腹部胀满者，可加大黄、芒硝以泄热通便。

（1）症状：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥、心中烦热，失眠，头晕目眩，舌红少苔，脉弦细而数。

（2）病机分析：肝郁日久化热，耗伤肝阴，或久病体虚，精血亏损，不能濡养肝络，故胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重。阴虚易生内热，故口干咽燥，心中烦热，失眠。精血亏虚，不能上荣，故头晕目眩。舌红少苔，脉弦细而数，均为阴虚内热之象。

（3）治法：养阴柔肝。

（4）代表方药： 一贯煎加减。方中生地、枸杞滋养肝肾以滋水涵木，沙参、麦冬滋养肺肾以扶金制木，当归养肝血，川楝子理肝气。

（5）加减：若心中烦热，失眠可加焦栀子、炒枣仁、柏子仁以清热安神；若头晕目眩可加黄精、女贞子、墨旱莲、菊花以益肾清肝。

（1）青黛、明矾，共研细末，装入胶囊，每次2粒，每日3次，口服，具有清热退黄的作用。可用于黄疸经久不退，特别是淤胆型肝炎的患者。

（2）大黄甘草汤：生甘草10g，生大黄15g（后下）。水煎，每日1剂，分2次服，用于急性病毒性肝炎。

（3）茵板合剂：茵陈蒿15g，板蓝根35g。水煎2次，将药汁一起浓煎至200ml，加白糖，每次100ml，每日2次。主治急性黄疸型肝炎。

（4）降酶合剂：贯众15g，牡丹皮20g，败酱草30g，茯苓20g。用于慢性肝炎谷丙转氨酶升高者。

（5）复方水飞蓟蜜丸：水飞蓟、五味子各半，制成蜜丸，每丸含生药10g，每次1丸，日3次。用于慢性肝炎ALT升高者。

（6）茅根木贼汤：白茅根15g，木贼草15g，板蓝根30g，水煎服。适用于小儿急性肝炎，梗阻性黄疸。

（7）木瓜冲剂：木瓜生药15g，加蔗糖制成粉末颗粒，包装成药品备用。每次1～2包。主治急性黄疸型肝炎。

（8）泥鳅数条，放烘箱内烘干（温度100℃为宜），研成粉末。每服10～12g，每日3次，饭后服。功能清热祛湿，退黄解毒。适用于急性黄疸性肝炎。

（9）柳芽10g，开水冲泡代茶频饮。具有清热、利尿、解毒功效。适用于黄疸型肝炎。

（10）车前草30g，煎服，日1剂。用治于急性黄疸性肝炎。

（11）田基黄、螃琪菊，煎服，每日1剂。用于急性肝炎、慢性活动性肝炎。

（12）鸡骨草30～60g，煎服。用于退黄。

（13）垂盆草30g，水煎服，每日1次，连服2周为1个疗程。适用于各型肝炎引起的胁痛。

（1）实证：取厥阴、少阳经穴为主。毫针刺用泻法。

处方：期门、支沟、阳陵泉、足三里、太冲。

方义：肝与胆为表里，厥阴、少阳之脉，同布于胁肋。故取期门、太冲循经远取支沟、阳陵泉以疏肝胆经气，使气血畅通，奏理气止痛之功。佐以足三里和降胃气而消痞。

（2）虚证：取背俞穴和足厥阴经穴为主。毫针刺用补法，或平补平泻。

处方：肝俞、肾俞、期门、行间、足三里、三阴交。

方义：肝阴血不足，取肝俞、肾俞，用补法可充益肝肾之阴。期门为肝之募穴，近取以理气。行间为肝之荥穴，用平泻法以泻络中虚热。配足三里、三阴交扶助脾胃，以滋生化之源。

1.明确诊断，掌握预后　明确诊断是采取正确治疗的前提。肝著所对应的相关疾病整体预后较好，但肝硬化（纤维化伴小结节形成）、胆囊息肉（增生型）、慢性病毒性肝炎（肝功转氨酶、病毒定量、AFP检测异常增高）等疾病有潜在恶变的可能性，应根据病变的轻重程度，及时复查，明确病情的转归，及时更改治疗方案。胆囊息肉增生型患者需及时手术治疗；肝硬化合并消化道出血或癌变者，如出血量大者应以中西医结合治疗为主。

2.判断病情的特点，注意急则治其标，缓则治其本　肝著治疗上应注意辨证辨病相结合，辨证时必须注意辨别病情的轻重缓急，病性的寒热虚实，审察气血阴阳，观察整个病程中的症情转化，做到随证化裁。同时采用理化检查以明确疾病诊断，病证结合，进一步判断疾病的特点，既不延误病情，又能针对性地指导治疗。

3.结合消化系彩超、CT、MRI、肝功、肝炎系列、病毒定量、肿瘤标志物、AFP检查特点确定治疗方案和选用药物。

消化系彩超、CT、MRI、肝功、肝炎系列、病毒定量、肿瘤标志物、AFP检查为中医辨证施治提供了更客观、更丰富的临床资料，治疗时应不忘结合肝组织活检病理特点治疗。在西医治疗方案的基础上，我们可以积极配合中药治疗，一般可采取扶正祛邪，活血化瘀、健脾利湿、软坚散结、柔肝疏肝、化痰的方法。

肝与脾是木土乘克的关系，病理上也密切相关，“肝为起病之源，脾为传病之所”，肝脾不和是肝著最常见的证型之一，故从肝论治最为重要。叶天士提出“醒脾必先制肝”，“培土必先制木”的用药原则。在具体用药中，又当区分肝气郁滞、肝郁化火、肝阴不足等不同的病理机制，给予疏肝、清肝、泄肝、柔肝、平肝和健脾等治疗。

胆胃在生理上相互关联，共居中焦，同属六腑，泻而不藏；病理上，可因情志内伤，肝胆失疏，或因饮食不节，损伤脾胃，导致气机不畅，肝胆疏泄失常而致病。《灵枢·四时气》曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”

元代朱丹溪《格致余论》云：“观虚与盛之所在，非吾之过论。主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。二脏皆有相火，而其系上属心。心君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。所以圣贤，只是教人收心、养心，其旨深矣。”肝主藏血，肾主藏精，心主血脉，精血同源，心肾相交，水火相济，故肝肾相火旺可出现心烦易怒、失眠多梦、心悸怔忡、遗精滑精、腰膝酸软等症状。

临床上多以复合性证候为主，很少见到单一证候者，切可因体质、药物、饮食、天气等多种因素而发生寒热虚实的转化，因此疾病发展过程中多易出现虚实寒热夹杂等证候，治疗应善于抓主症，解决主要矛盾，因虚致实者当以补虚为主，佐以祛邪，因实致虚者当以祛邪为主，佐以补虚。注重张仲景《伤寒论》“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的指导思想。

1.注意在气候变化的季节里及时添加衣被，保持室内温暖，空气流通，防止受寒。

2.一日三餐定时定量，细嚼慢咽，宜食高热量、高营养、低脂肪、多纤维的食物，可少吃多餐，平常尽量不吃零食，避免进食过烫、过冷的食物和辛辣刺激性食品，避免进食不易消化的食物，如坚硬、粗糙、油腻及粗纤维的食品，戒烟酒等。

3.慎用对肝脏有损伤的药物，如克林霉素，免疫抑制剂，黄葵胶囊，他汀类、贝特类降血脂药，抗结核药等。

4.尽量多休息，保持心情舒畅，保持正常的生活作息规律，避免劳累过度。

国医大师朱良春——复肝丸治疗早期肝硬化

组成：紫河车、红参须、炙土鳖虫、炮甲片、参三七、片姜黄、广郁金、生鸡内金，共研为极细粉末，水泛为丸。

主治：早期肝硬化。症见胁痛定点不移，伴见胸闷、腹胀，消瘦、乏力，面色晦滞，红丝血缕或朱砂掌，舌黯红或有瘀斑，脉象弦涩或弦细。

方解：本方针对肝硬化虚中夹实的病机，采用扶正祛邪的原则。方取紫河车大补精血，红参须益气通络，两味用以扶正；参三七活血止血，散瘀定痛；土鳖虫破血消癥，和营通络；更加郁金、姜黄疏利肝胆，理气活血；生鸡内金、炮甲片磨积消滞，软坚散结。全方具有益气活血、化瘀消癥之功。（王伯祥．中医肝胆病学[M]．北京：中国医药科技出版社，1993：629-630）

国医大师关幼波医案

山西一急性黄疸型肝炎患者，服用茵陈蒿汤加减80余剂，黄疸虽减，终未全除，加用白矾、郁金、陈皮等祛痰中药后，黄疸迅速消除。

关老提出：“治黄要治痰”的观点，是他研究清代温病学家治疗湿温病的经验后得到的，也是对他家传的气、血、痰辨治方法的发展。湿热相蒸，困阻中州，脾运失调，多所生痰。黄疸病病因、病机与湿温病有相合之处。他灵活地借鉴了古人的经验。这一方法对加速退黄，预防痰血瘀阻发展成肝硬化，尤其是对长期黄疸难以消退的患者，是一种有效的治疗手段。（北京中医医院．关幼波临床经验选[M]．北京：人民卫生出版社，2006）

国医大师张琪医案

邢某，男，44岁。2007年7月初诊，自述2天前在哈医大诊断为“慢性乙型病毒性肝炎、肝炎后肝硬化，失代偿期”，就诊时腹部膨隆，脘腹胀满、不思食，口干口苦，大便不爽，尿少色黄，消瘦、乏力，舌质红苔黄腻，脉滑数有力。

生化检查：谷丙转氨酶175U/L、谷草转氨酶62U/L、白蛋白18g/L、球蛋白35g/L、总胆红素23.8μmol/L、血小板72×10 ⁹/L、白细胞3.5× 10 ⁹/L。

B超检查提示：肝硬化、脾大、腹腔大量积液。

中医诊断：鼓胀（湿热蕴结型）。

治则：清化湿热，健脾和胃，行气利水。

处方：中满分消丸加减。

方药：黄芩15g，黄连10g，砂仁10g，枳实15g，厚朴15g，半夏15g，陈皮15g，知母15g，泽泻15g，姜黄15g，党参15g，白术15g，茯苓15g，猪苓15g，茵陈30g，苍术15g，甘草6g。水煎服，7剂，每日1剂。

二诊：患者小便量稍增多，余症变化不明显，前方加二丑各10g、槟榔15g，14剂。

三诊：患者感觉尿量明显增多，余症有不同程度减轻，守方继续服用14剂后腹水全消，余症悉除。嘱患者以六君子汤加减调理善后。（江柏华，潘洋．张琪医论医话集锦[M]．北京：科学出版社，2014）