冠心病是目前最常见的心血管系统疾病之一，发病人群多有长期精神过度紧张、睡眠不足的病史，耗神、耗气、伤阴，阴津气血亏乏，则易致痰浊血瘀，心经心脉失于滋润濡养，故易发胸痹心痛之证。临床辨证复杂多变，必须结合全身症状表现进行。

《黄帝内经》云：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利。”且五志过极皆可化火伤阴，阴虚体质之人日增，而冠心病多发于中老年人，如《黄帝内经》云：“年四十而阴气自半”，朱丹溪云：“阳常有余，阴常不足”，指的是中年以后，阳邪偏盛，阴精多衰。冠心病大多形成于年老体衰者，人之衰老，关键在于肾，肾主水受五脏六腑之精而藏之，故肾为精血之海，精气衰不能化阳温煦形体，精血亏则不能化阴滋润脏腑。因此说，年老体衰的冠心病患者，不但有精气衰不能化阳致气虚血瘀一面，亦可精血亏不能化阴滋润脏腑导致脉道不利，胸脉痹阻。

临床冠心病常与糖尿病、高血压相伴随而发病，糖尿病、高血压显然与“阴虚”之本关系密切。对冠心病气阴虚证的研究表明，心脏指数降低，后负荷加重，心肌耗氧增加，心脏做功效率下降，微循环障碍，血黏度增高，脂质代谢紊乱，血管紧张素、内皮素显著增高，自主神经功能紊乱，多与交感神经功能偏亢有关。林教授认为冠心病患者大多年老体衰，脏腑功能减退，具有气阴两虚的症状与体征，且以心、肾气阴虚衰尤为突出，故气阴两虚是冠心病发生发展的内在物质基础。故在临症时经常采用益气养阴法治疗冠心病心绞痛、冠状动脉介入（PCI）术后、冠状动脉旁路移植（CABG）术后，每每收到显著的疗效。

林教授在中医药防治冠心病的临床实践中发现，在益气养阴治疗基础上加用祛风药，如羌活、防风、威灵仙、葛根、秦艽等，运用祛风药的辛香走窜特性治疗冠心病每每在临床上能收到意想不到的疗效，历代医家就有对风邪致心痛的认识，认为风冷邪气可诱发心痛，如《诸病源候论》曰：“心痛者，风冷邪气乘于心也”，《杂病源流犀烛·心痛》：“心痛引背多属风冷”等论述。李东垣指出：“诸风药升发阳气，以滋肝胆之用，是令阳气生，上出于阴分”。阳气升发，气机通畅，则疼痛自解。李东垣的“风药通之”理论对治疗胸痹心痛用风药有启迪作用。林教授认为气候变化为心绞痛的主要诱因，而风邪首当其冲。风邪入侵是心痛发病的重要因素，正气不足是根本。羌活、防风、威灵仙、葛根、秦艽等祛风药，除具有祛风、通络、止痛作用外，尚有通脉、活血、开心窍等功效，在辨证论治基础上伍以祛风药治疗冠心病心绞痛可取得良好疗效。况且，在临床上羌活配防风，是祛风药中最常用的药对，二者有协同之妙。《医方集解》有七首经典祛风方中用羌活配防风，《杂病源流犀烛·心痛》记载用羌活等祛风药治疗心痛。羌活，味苦甘平，微温，无毒，《药性论》：“疗诸贼风，百节痛风无久新者”；防风，味甘、辛，温，无毒，《药性赋》记载：“通疗诸风，升也，阳也”，《日华子本草》：“治三十六般风……补中益神……通利五脏关脉，五劳七伤……心烦体重”。《汤液本草》：“羌活气雄，治足太阳风湿相搏，头痛、肢节痛、一身尽痛者，非此不能除”。现代药理研究发现：羌活具有解热、镇痛、抗心肌缺血及增加心肌营养性血流等药理作用；防风具有镇静及抗惊厥、解热镇痛、抗凝和抗病原微生物的作用。通过扩张冠状动脉，解除血管痉挛，促进血液循环，降低血压，扩张外周血管，改善微循环，调节神经、体液系统，促进脂类代谢，降低血脂，减轻血液黏滞，以及抗炎、抗凝、防止血栓形成等多方面的药理作用，为治疗冠心病心绞痛提供了理论依据。

病案1：罗某，女，66岁，退休。初诊：2015年4月21日。

主诉：反复胸闷2年余，加重1个月。

现病史：患者2012年2月左右出现劳累后胸闷心慌不适，经休息可自行缓解，无胸痛、心悸等不适，平时尚可坚持一般日常活动，当时未治疗，2012年8月8日于外院查冠脉CT示：前降支近中段混合斑块伴管腔轻中度狭窄；心脏彩超示：EF：61%，左室舒张功能减退，左室收缩功能正常。之后三年中，患者胸闷心慌反复，胸闷发作时自服麝香保心丸。2015年初开始出现活动后胸闷心慌伴心悸、乏力。2015年3月20日患者自觉胸闷加重，偶有心前区刺痛，服用麝香保心丸后可缓解。至我院就诊，查心脏彩超示：EF：58%；轻度二尖瓣关闭不全；轻度三尖瓣关闭不全。查心电图示：①窦性心律；②室性期前收缩；③ST-T改变。给予稳心颗粒1包，日2次，胸闷无明显好转。

诊断：中医：胸痹心痛病。痰瘀互结，肝郁肾虚证。

西医：①冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定性心绞痛、心律失常、室性期前收缩、心功能不全、心功能Ⅱ~Ⅲ级；②高血压病2级；③甲状腺结节。

治则：祛瘀化痰、疏肝补肾。

方药：血府逐瘀汤合二仙汤加减。

桃仁9g，红花6g，柴胡9g，黄连3g，当归9g，川芎15g，葛根18g，益母草30g，制南星9g，蒲公英30g，姜半夏9g，茯苓15g，制香附15g，延胡索15g，枳实15g，杜仲15g，桑寄生15g，仙茅15g，淫羊藿15g，知母9g，黄柏9g，生甘草9g，防风3g，威灵仙6g。14剂。

二诊：2015年5月5日。患者胸闷不适稍有改善，活动后气短无明显好转，咳嗽咳痰，痰易咳出，腰酸稍缓，太息较前缓解，半月来胸部刺痛发作一次，持续约5秒，自行缓解，胃部不适无明显改善，胃纳尚可，夜寐可，舌黯红，苔薄黄，脉弦细弱。血压142/96mmHg。

辨证证型：痰瘀互结，肝郁肾虚证。

治则：祛瘀化痰，疏肝补肾。

方药：上方加煅瓦楞30g。14剂。

三诊：2015年5月19日。患者诉诸症均有所改善，纳可，夜寐可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦细弱。血压132/80mmHg。

辨证证型：痰瘀互结，肝郁肾虚证。

治则：祛瘀化痰，疏肝补肾。

方药：继续服上方14剂。

按语：患者年逾六十，平素饮食不节，嗜食肥甘厚腻，因此其病因为饮食不节，年老体虚。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十而阴气自半也”，“年六十阴萎，气大衰，九窍不利，下虚上实”。其病机为本虚标实，本虚为肝肾亏虚，标实为瘀血、痰浊交互。患者年逾六十，肾阳不足，无力上济心阳，导致心阳亏虚，运血无力，则瘀血阻滞，气机受阻，脉络壅塞，发为胸闷气短，胸痛，痛如针刺。气机受阻，亦可致肝失条达，肝气郁滞，则时欲太息。气郁日久化火，肝火内炽，上扰心神，常挟痰瘀阻塞心络，可加重胸闷胸痛。肝火横逆犯胃，则胃部泛酸不适。久食膏粱厚味，恣而化痰，阻滞气机，郁而化热伤阴，阴伤易致脉络失养，久病易致瘀，亦可致脉络闭阻，心脉闭塞，发为胸闷胸痛。舌黯红，苔黄腻，脉弦细滑，为痰瘀互结，肝郁肾虚之证。因此治则为祛瘀化痰，疏肝补肾。方选血府逐瘀汤合二仙汤加减。方中桃仁破血行气而润燥，红花活血祛瘀以止痛，共为君药。制香附疏肝理气止痛，为气中之血药，川芎、延胡索活血行气止痛，为血中之气药，取血行则风自灭之义，枳实破气行滞而止痛，四药合用使气血调畅；制南星、姜半夏燥湿化痰；柴胡、黄连疏肝气、泻肝火，正如李杲谓：“柴胡泻肝火，须用黄连佐之”；林老临证中常结合中老年患者肾精亏虚、阴阳失调的特点，选用知母、黄柏、仙茅、淫羊藿以滋养肾阴、泻肝火，又补肾壮阳；杜仲、桑寄生补肝肾、强筋骨；配伍当归、益母草养血和血以调理气血，以上共为臣药。葛根生津止渴，顾护阴液，以防黄连、制南星、姜半夏之燥湿伤津；肝火犯胃可致胃脘不适，故用蒲公英清热解毒、制酸，脾胃为后天之本、气血生化之源，《脾胃论》曰：“元气充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气之本虚弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，方中选用茯苓健脾益胃，以防热药影响脾胃功能，达到祛邪而不伤正，扶正而不留邪；风药辛香走窜，风药通之，阳气升发，气机通畅，则疼痛自解，方中加入防风辛温发散，作用温和，威灵仙通行十二经，尤适于风邪偏胜之掣痛，以上共为佐药。使以生甘草清热解毒，调和诸药。二诊时患者除胃部泛酸无明显改善外，余症状均有所改善，故宗原方加煅瓦楞以加强制酸功效。三诊时患者诸症均有所改善，故原方继续服用。

病案2：李某，男，79岁，退休。初诊：2015年11月24日。

主诉：反复胸闷痛10年余，加重1周。

现病史：患者10年前劳累后出现胸闷不适，休息10分钟可缓解，故未重视。5年前无明显诱因下出现胸闷痛，考虑急性心肌梗死于外院行PCI术，术中植入药物支架两枚，具体不详。患者1年前复查冠脉造影示支架在位通畅，平素口服拜阿司匹林、硫酸氢氯吡格雷片（波立维）、阿托伐他汀等药，症情较为平稳。1周前，因情绪激动后自觉胸闷明显，时有心慌，活动后喘促气急，平素自觉周身疼痛乏力，时有头晕困倦，大便2~3天一行，质软成形，小便可，胃纳可，夜寐欠佳，入睡困难。查血常规、心肌酶谱均正常，心电图示：窦性心律，偶发房性期前收缩，ST-T改变。

诊断：中医：胸痹心痛。气虚血瘀，痰浊闭阻证。

西医：冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，高血压病2级。

治则：益气活血，化痰祛湿。

方药：四物汤合半夏厚朴汤加减。黄芪30g，当归15g，川芎15g，白芍9g，葛根30g，香附15g，延胡索15g，熟地黄15g，半夏9g，茯苓15g，杜仲15g，防风9g，桑寄生15g，狗脊15g，甘草9g，厚朴15g，苍术15g，酸枣仁30g，枳实9g，车前草15g。14剂。

二诊：2015年12月8日。患者胸闷不适稍有改善，活动后喘促气急稍有改善，周身疼痛乏力缓解明显，头晕仍有，困倦感较前减轻，胃纳可，夜寐尚可，舌黯红，苔薄白，脉细。

辨证证型：气虚血瘀，痰浊闭阻证。

治则：益气活血，化痰祛湿。

方药：上方加丹参15g。14剂。

三诊：2015年12月22日。患者诉诸症均有所改善，大便1~2天一行，小便可，胃纳可，夜寐尚可，舌黯红，苔薄白，脉细。

辨证证型：气虚血瘀，痰浊闭阻证。

治则：益气活血，化痰祛湿。

方药：继续服上方14剂。

按语：胸痹心痛病属现代医学急性冠脉综合征，以胸部疼痛、痛处固定不移为特征，伴见胸闷、心慌、气短及乏力为主要临床表现，中医学认为本病属本虚标实证，而且多为虚实夹杂，本虚以气血阴阳亏虚为主，标实表现为血瘀、痰浊，二者可单独出现，也可相互交杂。其中活血化瘀需辨证施治，不可一味活血，临床上主要选用养血活血之品，四物汤补血活血，方中熟地味厚滋腻，为滋阴补血之要药，用为君药；当归甘温质润，补血养肝，可助熟地补血之力；白芍酸甘收敛，养血敛阴，并可缓急止痛；川芎辛散温通，上行头目，行气活血通络，与当归配伍畅达血脉之力显著，方中加入香附活血行气，共奏补血行血之功。肝藏血，肾藏精，精血同源，相生互化，故补血取治肝肾，并以杜仲、桑寄生、狗脊加入补肝肾强筋骨。且患者自觉周身疼痛乏力，头晕困倦，痰湿状况明显，故以半夏厚朴汤行气散结，化痰除湿，方中半夏、厚朴均为苦辛温燥之品，前者擅于化痰散结，后者长于行气除痞，两者配伍，痰气并治，脾为生痰之源，且中焦为气机升降枢纽，予茯苓、苍术渗湿健脾，痰无所生；患者阴不敛阳，故夜间不寐，酸枣仁入心、肝经，能养心阴，益肝血而安神，且可改善心慌症状。林教授认为患者年老体衰，正气多有不足，故予黄芪补气升阳，效补阳还五汤补气活血通络之意，并与防风、葛根共奏益卫固表之效。患者二诊胸闷不适改善欠明显，故予丹参增活血之效，且能破宿血，补新血。

房性期前收缩、室性期前收缩及心房颤动是心律失常中最常见的类型，中医药在这方面有着独到的优势，它具有不良反应小的特点，气血并补、燮理阴阳、标本兼治、整体调节，发挥多靶点治疗疾病的作用。其在抗心律失常的同时，解决了心律失常患者常见症状，如乏力、气短、失眠等，提高患者的生活质量。既克服了西药、中药单体、单味药的治疗靶点单一的局限性，又避免了抗心律失常西药容易发生的不良反应等缺点，有着极高的临床实用价值。

各种原因的心律失常虽然病因各异，但中医病机大同小异，患者多属“本虚标实”之证，故林教授在治疗其“标实”之证的同时时刻不忘“培本”，方中疏肝理气与补益肝肾药物的有机组合直接体现着“标本兼治”的特色。

在唐宋以前，许多医家认为“心悸”的发生与外因刺激密切相关，如《素问·举痛论》云：“惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。隋代巢元方在《诸病源候论》也提出外之风邪、内之体虚或恐惧忧迫是导致心悸发病的主因。唐宋以后众多医家开始侧重于内因发病方面的研究，宋·严用和在《济生方·惊悸论治》中指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也，且心者君主之官……”认为惊悸是心虚胆怯所致，治宜“宁心气以壮胆气”；明代张景岳认为心悸应从气血、阴阳亏虚等虚证来论治。《景岳全书·惊恐》云：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也……此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归元源……”认为怔忡乃阴虚劳损所致，治疗调护上宜“养气养精，滋培根本”为主。林教授针对心悸“本虚标实”这一基本病机，倡导在益气养阴的基础上，兼及清热、化痰、行瘀、安神、补肾等方面以治疗各类心律失常，取得较好的临床疗效。

辨证论治是中医学的精髓，辨病则是现代医学的特色，将两者有机结合，取长补短，会使我们对疾病的认识更全面，治疗更有效。金寿山在《金匮诠释·自序》中讲到：“能辨证而不识病，可谓只见树木不见森林，在诊断上缺乏全局观点，在治疗原则上会毫无原则地随证变法；当然只识病而不辨证，也就是只见森林不见树木……诊断上虚实不分，治疗上实实虚虚，损不足而益有余”，故林教授临证时常在辨证论治的基础上加用一些现代中药药理研究证实有抗心律失常的中药如青蒿、苦参、炙甘草等药物而达到增强抗心律失常之效。

肝藏血，主疏泄人一身之气机，气又为血之帅，故肝失疏泄，就会影响气血运行，故明代章潢明确指出“肝者，凝血之本”。林教授认为心律失常其发病与情志因素关系密切，如《血证论》云：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁则心脉得畅”。林教授根据现在都市人群生活节奏快、工作压力大的特点，在临床上治疗各类心律失常时多主张心病从肝论治，由于肝失疏泄有疏泄不及和太过之区别，故治疗原则亦不同。若属肝脏疏泄不及、气机郁滞而致心情抑郁，嗳气叹息，胸胁胀满，气血运行不畅者，林教授多主张疏之，以刚克柔，采用疏肝理气、疏肝活血、疏肝清热等方法使其气机调畅，气血和调，心脉通畅。常用柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸等加减化裁治疗。若由于肝脏疏泄太过，气机逆乱而致肝火上炎，肝阳上亢者，林教授多主张柔之，以柔克刚，采用清肝泻火、平肝潜阳、平肝息风等方法使其肝气冲和，肝体充实，气血畅通。常用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、丹栀逍遥散等加减治疗，药物配伍也主张刚柔相济、寒热共用。如此通过临床辨证不同而分别采用从肝论治的方法，均取到很好的疗效。林教授临床上治疗心律失常时多主张心病从肝论治，用药中使用少许行气的药物，便可以调理气机于轻灵之中，气行则血行，血行则神安。

林教授认为肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴，心血依赖肾之阴精的补充；肾又内寄元阳，为一身阳气之源，肾气隆盛，则心阳振奋，脾得温煦。久病之人，必伤肾气，故林教授在治疗心律失常时每每从培补肾之气血阴阳入手，使肾元得固，心肾相交，而达到悸动止而心自安之效。

中医学认为肾为先天之本，水火之宅，内藏真阴，心血依赖肾之阴精的补充；肾又内寄元阳，为一身阳气之源，肾气隆盛，则心阳振奋，脾得温煦。正如《素问·上古天真论》曰：“丈夫……五八，肾气衰，发坠齿槁；六八阳气衰竭于上……八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极，则齿发去。”若肾气虚不能蒸腾气化而致心阳虚，鼓动无力，则血行滞涩，内结为瘀；若肾阳虚失于温煦，寒凝经脉，胸阳不振而水泛为痰或肾阴虚火旺，灼津成痰，痰瘀交阻，上犯心胸清旷之区，痹阻心脉，则发为惊悸怔忡之证。肾为阴阳之根，与心水火相容，阴阳相济，肾之阴精可助阳化血，肾之元阳可辅心通阳。故林教授在治疗心律失常时每每从培补肾之气血阴阳入手，使肾元得固，心肾相交。根据阴阳互根互长原理，治疗中可治以“阴中求阳，阳中求阴”之法。根据患者肾中阴阳偏盛偏衰的状况，分别予以温肾阳、补肾气、滋肾阴之法，林教授认为心律失常的患者多数都是年老久病之人，久病及肾，肾中气血阴阳本身就比较亏虚，在治疗时强调补肾为先就显得格外重要，故其在临证时常用二仙汤、真武汤、二至丸、金匮肾气丸等方剂加减治疗各类心律失常，特别是房性、室性期前收缩和房颤等，每每收到意想不到的效果，杜仲、制狗脊、桑寄生、知母、黄柏、仙茅、淫羊藿是林教授在临床上的常用之品。

对于心律失常后期心功能不全明显的患者，林教授在临证时主张：其一、标本兼顾，攻补兼施。认为慢性心功能不全“水饮内停”的患者均为久病体虚之人，证属“本虚标实”，故治疗时应该强调扶正固本，不可本末倒置，一味攻逐，中伤正气，故方中益气温阳与利水消肿的药物多同时运用。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，林教授在处方用药时根据患者疾病的不同阶段在一、二、三、四诊时对益气温阳药与利水消肿药的孰轻孰重作了灵活的处理。其二、重视顾护脾胃之气；《黄帝内经》云：“有胃气者生，无胃气者死”，所以林教授在处方用药上时时刻刻不忘顾护脾胃之气，心血管病患者是久病服药之人，脾胃多虚弱，而“脾为后天之本，气血生化之源”，故林教授在治疗患者时自始至终将“健脾益气”的原则贯穿于理、法、方、药之中，正如近代名医岳美中所言“若医者治慢性病懂得培土一法，则思过半矣”。顾护胃气能使后天资生有源，中气斡旋得复，顽疾始有转机。其三、林教授在临证时十分注重气、血与水饮之间的关系，其遣方用药时，在利水消肿的同时不忘加入行气活血之药，以取其“气行则水行”“气行则湿化”“血不利则为水”之意。故林教授在遣方用药时常用厚朴、益母草、大腹皮等以行气活血利水。

例1.孙某，女，44岁。初诊：2006年1月8日。

主诉：间断性胸闷、心慌1个月余。

现病史：患者近1个月来活动后出现胸闷、心慌明显，去浦东东方医院做心电图示：频发房性期前收缩，部分呈二联律，偶发室性期前收缩伴有ST-T改变。行动态心电图示：频发房性期前收缩5728次/24h，偶发室性期前收缩649次/24h。予服酒石酸美托洛尔、普罗帕酮等药物后，仍间断出现上述症状。近几天来胸闷、心慌呈加重倾向，遂于2005年6月8日来我院就诊。患者来就诊时情绪低落，自诉胸闷、心慌时作，尤以夜间及活动后较著，部位以胸骨后及心前区明显，伴有头昏头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，无恶寒发热等。患者既往有冠心病史5年，否认有高血压、糖尿病及传染病史，否认有家族遗传病史，否认有药物过敏史。PE：形体偏胖，肉按之松软，血压130/80mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR：72次/分，期前收缩7~8次/分，杂音（-），腹检（-），神经系统检查（-），舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉结代而细，纳呆，寐差，二便尚调。

诊断：中医：心悸。

西医：冠状动脉粥样硬化性心脏病，心律失常：房性期前收缩、室性期前收缩。

辨证分型：肝郁气滞，肾阳亏虚。

治法治则：疏肝理气，补肾助阳。

处方：柴胡疏肝散合二仙汤加减。柴胡10g，当归10g，川芎10g，炒白芍10g，制香附12g，枳实15g，竹茹15g，青蒿20g，苦参15g，生龙骨15g，淫羊藿15g，知母10g，黄柏10g，益母草20g，生甘草10g，仙茅15g。7剂。

并予以普罗帕酮150mg，8小时1次。

二诊：2006年1月15日。就诊时情绪低落比以前已有改善，胸闷、心慌症状较前好转，间断性发作次数也明显减少，但气短乏力感仍较明显，夜寐欠安。PE：血压130/75mmHg，HR：75次/分，期前收缩6~7次/分，杂音（-），舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉结代，纳呆较前好转，寐差，二便尚调。

继服普罗帕酮150mg，8小时1次。患者夜寐较差，故加夜交藤以养心安神。

柴胡10g，当归10g，川芎10g，炒白芍10g，制香附12g，枳实15g，竹茹15g，青蒿20g，苦参15g，生龙骨15g，仙茅15g，淫羊藿15g，知母10g，黄柏10g，益母草20g，生甘草10g，夜交藤30g。14剂。

四诊：2006年7月13日。患者自诉胸闷心慌症状已基本消失，仅活动后偶有发作，气短乏力也有好转，纳谷可，寐安，二便尚调。舌质淡胖，苔薄白，脉结代。

复查动态心电图示：偶发房性期前收缩1535次/24h；偶发室性期前收缩425次/24h。并嘱其普罗帕酮减量予50mg，8小时1次。继续服用原方并随诊。

党参20g，当归10g，麦冬15g，炒白芍10g，五味子10g，生龙骨15g，枳实15g，竹茹15g，青蒿20g，苦参15g，夜交藤30g，仙茅15g，淫羊藿15g，知母10g，黄柏10g，益母草20g，生甘草10g。14剂。

按语：本患者来就诊时情志不舒，面色苍白，形体偏胖而按之松软，舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉结代而细，综观舌脉，四诊合参，证属肝郁肾虚，故治拟疏肝理气、补肾助阳，以柴胡疏肝散合二仙汤加减。柴胡疏肝散以疏肝理气而解郁，二仙汤以调心肾，交阴阳，两者结合达到心、肝、肾同治。生龙骨以镇惊安神，为治疗心神不宁、心悸失眠的要药；青蒿、苦参、益母草是林教授治疗冠心病心律失常的经验药，其中益母草尤适合于女性患者，且现代药理研究表明三者确实有改善冠脉血流及抗心律失常作用，体现辨证与辨病相结合的观点。诸药合用使肝郁得疏、肾虚得补、心悸得宁，体现了林教授一贯主张的“心系疾病从肝肾论治”的观点。

例2.王某，男，47岁。初诊：2006年3月18日。

主诉：间断性心悸、胸闷2年余。

现病史：2年前感冒后出现胸闷、心悸，于浦东某医院做心电图示：频发室性期前收缩，部分呈二联律。曾服胺碘酮、盐酸美西律、普罗帕酮等治疗，仍间断出现上述症状。近一月来出现上述症状，动态心电图示：偶发室性期前收缩，1572次/24h。遂于2006年3月18日就诊于我院。查体：血压：120/90mmHg，HR：72次/分，律齐。舌红、苔白腻，脉弦，寐差。

诊断：中医：心悸。

西医：病毒性心肌炎后遗症，心律失常，频发室性期前收缩。

辨证分型：痰火扰心。

治法治则：滋阴益气、补心安神兼清热化痰。

处方：黄芪生脉饮合平胃散加减。黄芪30g，太子参15g，麦冬15g，五味子6g，苦参15g，葛根15g，杜仲12g，青蒿12g，川连3g，丹参30g，川芎12g，夜交藤30g，枳壳15g，厚朴12g，合欢皮30g，炙甘草12g。14剂。

并予普罗帕酮150mg，每8小时1次，口服。

二诊：2006年4月1日。诸症较前好转，寐欠安，血压110/80mmHg，舌红、苔白腻，脉弦，HR78次/分，律齐。继服普罗帕酮150mg，日3次。因患者舌苔仍白腻，故去太子参、麦冬、炙甘草；同时寐较前好转，故去夜交藤、合欢皮。舌仍红，说明心肾阴虚，增加女贞子12g，墨旱莲12g，桑寄生12g等补肾之品。加用苍白术各12g，云茯苓12g以增强健脾燥湿之功。14剂。

三诊：2006年4月15日。无不适主诉。舌红、苔白腻，脉弦。继服普罗帕酮150mg，每8小时1次，口服。加用木香9g以行气祛湿。14剂。

四诊：2006年4月29日。主诉：偶有心悸。血压120/80mmHg，舌红，苔白，脉细。继服普罗帕酮150mg，每8小时1次，及以上中药。

按语：心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起心中急剧跳动、惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病症。《丹溪心法·惊悸怔忡》中提出：“责之虚与痰”。本患者素体虚弱，兼劳累过度，耗伤心血，心肾阴虚，不能上制心火，本患者气阴两虚但无明显的五心烦热、口干、盗汗、耳鸣、头晕等证候，故选用黄芪生脉饮为主方，益气养阴、补心安神。因患者舌苔白腻，故兼用平胃散加青蒿、黄连清热祛湿化痰而随证加减。

心功能不全，是由任何结构性或功能性心脏疾病导致心室充盈和射血功能受损而引起的一组临床综合征，常见引起心功能不全的心脏疾病有冠心病、风湿性心脏病、心律失常、心肌病等。本病属于中医学“水肿”“喘证”“心悸”等范畴。《灵枢·营卫生会》有云：“夫血之于气，异名同类。”《血证论·崩带》云：“水为血之倡，气行则水行，水行则血行。”林教授认为心功能不全的发病以气、血、水三因一体，阳（气）虚为本，瘀血、水饮为标，本虚而标实。在此基础上，林教授提出心功能不全治宜益气温阳利水，并根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，针对患者疾病的不同阶段对益气温阳药与利水消肿药的孰轻孰重作灵活处理。

林教授认为心功能不全“水饮内停”的患者均为久病体虚之人，且久服药物，脾胃虚弱，治疗时应该强调扶正固本，不可本末倒置，一味攻逐，中伤正气，故益气温阳与利水消肿的药物多同时运用，并将“健脾益气”贯穿始终，正合于《黄帝内经》“有胃气者生，无胃气者死”之理。其益气多用黄芪、党参、太子参等以补中益气，健脾升提；温阳多用熟附子、桂枝、细辛等以温振心阳，培本扶正；利水则选用茯苓、葶苈子、泽泻等调畅三焦，通利水道。

着眼构成心功能不全的气、血、水三因，林教授通过灵活处理三者关系达到祛邪不伤正、标本兼治的功效。对于“三因”之瘀血，林教授用药尤有心得，其慎用三棱、莪术、乳香、没药等破血逐瘀之药以免攻伐太过，选以川芎、丹参、赤芍、鸡血藤、红花诸药，活血兼养血，化瘀不伤正。此外，林教授在利水消肿的同时多用厚朴、益母草、大腹皮等行气活血之药，乃取“血不利则为水”“气行则水行”之意。

诚如《丹溪心法·喘病》所云：“七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣畅而为喘急。亦有脾肾俱虚，体弱之人，皆能发喘。”心功能不全多被历代医家归于“喘证”范畴，林教授强调其病位以心为主，同时亦累及肺、肝、脾、肾、三焦、膀胱等多系统。因此其治疗不离于心，亦不止于心。林教授遣方用药以心为主，或配合宣肺、疏肝，或伍以健脾、温肾，或通调三焦，或渗利膀胱，其要旨务使五脏安和。益气温阳利水之法用治心功能不全以扶正为本，攻补兼施，调养五脏，“三因”并治，亦可避免诸多西药之弊，验之临床，屡获良效。

例1.李某，女，48岁，公司会计师。初诊日期：2005年3月31日。

患者有风湿性心脏病史三十年，近两年来，每于轻体力活动后即感喘促气急，常有双下肢浮肿。查体：二尖瓣面容，两肺呼吸音粗，时可闻及哮鸣音，两肺底可及湿啰音，心界向左下扩大，心率约90次/分，AF律，心尖区可闻及DMⅢ级隆隆样杂音。曾于外院间断服用中药治疗，但疗效不显。为求进一步治疗遂至我院门诊就诊。刻下：活动后气急喘促，常有双下肢浮肿，纳一般，小便少，大便调，寐欠安。舌淡胖，苔薄白腻，脉沉细。本病为中医学“喘证”范畴，证属水饮凌心，治以温阳利水，方拟真武汤合防己黄芪汤加减，如下：

熟附片10g，茯苓10g，炒白术10g，芍药10g，生姜10g，桂枝10g，黄芪20g，防己10g，葶苈子（包）30g，益母草20g，川芎10g，每日一剂，分早晚顿服，进服7剂。

二诊：2005年4月7日。气急喘促，双下肢浮肿好转，寐欠安，舌脉同前。辨证同前，宗原法调摄。前方加酸枣仁12g，继进14剂。

此后随症加减，进服中药一年余，气急喘促及双下肢浮肿诸症基本消除。

按语：患者素有风湿痹证，内舍于心，故而心气亏虚。《黄帝内经素问集注·六节藏象论》云：“心主血，中焦受气取汁，化赤而为血，以奉生身，莫贵于此，故为生身之本。”患者久病心阳渐衰，则心火无以温煦脾阳，中焦失于运化，阳虚饮停，水邪泛溢，故见下肢浮肿，尿少之症；《医贯·喘》有云：“真元耗伤，喘出于肾气之上奔……及气不归元也。”久病及肾，耗伤肾阳，致肾阳虚弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心，心阳不振，肺气上逆，故见喘促气急；舌淡胖，苔薄白腻，脉沉细皆为虚中夹实之佐证。故治拟温阳利水，遣方化裁真武汤合防己黄芪汤。《本经疏证》言黄芪：“利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通。”本方重用黄芪正切中其要义，以补气升阳，利水消肿，合以大辛大热之附子温肾助阳，化气行水，兼暖脾土，以温运水湿，两者共为君药；《本草求真》云：“防己辛苦大寒，性险而健，善走下行，长于除湿通窍利道。”方以防己祛风湿，利水肿，兼以茯苓、白术健脾化湿，淡渗利水，共为臣药；佐以生姜辛散水气，葶苈子泻肺利水，桂枝合茯苓、炒白术辛甘化阳以温通心阳，益母草、川芎活血行气，取其“血不利则为水”之旨，芍药既可通利小便，亦可敛阴和阳，顾护阴液。诸药合之，共奏益气温阳利水之效。

本病患者有风湿性心脏病病史三十年，迁延不愈而累及全身病变，出现房颤、心衰等并发症，已失却手术、药物等西医治疗的最佳时期，此时治疗倍感棘手。中医治疗以辨证施治，着眼气、血、水三因，所谓“急则治其标，缓则治其本”，治疗以扶正为本，益气温阳，顾护、扶助患者正气，并灵活使用利水、行气、活血之法以除实邪，务以调和心、肺、脾、肾诸脏。循序渐进，得获良效。

例2.戴某，男，85岁，退休工人。初诊日期：2005年12月10日。

患者20年前被确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病，房颤，逐渐出现心衰症状，间服地高辛、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、利尿剂。近1周来，出现胸闷、心悸，夜不能平卧，动则气急，尿少、双下肢浮肿等症。查体：BP：150/80mmHg，颈静脉充盈，颈动脉搏动明显，肝颈静脉反流征阴性，两肺呼吸音粗，双肺满布细湿啰音，心率：130次/分，房颤律，心尖区可闻及舒张期Ⅲ级杂音。心电图示：房颤伴心肌缺血。心脏彩超示：二尖瓣关闭不全，少量心包积液，EF为43.8%。虽经强心、利尿、扩冠治疗，效果不明显，为求进一步治疗遂至我院门诊就诊。刻下：神清，精神萎靡，胸闷、心悸，喘息、夜不能平卧，咳吐白色泡沫痰，量多，伴大汗出，乏力肢冷，纳呆，口干欲饮，小便少，大便尚调，夜寐欠安，舌紫黯、苔白腻，脉沉细促。本病为中医学“喘证”范畴，证属心肾阳虚，血瘀水阻。治以温阳利水，益气活血。处方如下：

黄芪20g，党参15g，当归15g，丹参15g，泽泻15g，桑寄生15g，杜仲15g，川芎12g，半夏12g，茯苓12g，桂枝12g，熟附子12g，益母草20g，葶苈子30g，炙甘草9g，服14剂，患者胸闷、心悸、咳喘减轻，纳馨，小便增加，双下肢肿消，夜能平卧。守方再进14剂后，复查心脏彩超示：心包积液消失，EF为52%。

按语：《类经》云：“阳来则生，阳去则死。”慢性心功能不全病程较长，反复发作，主要与心气、心阳不足有关。患者因饮食不节或劳倦内伤，痰瘀互结，痹阻胸阳，而致心悸、胸闷，病久脾肾阳虚，脾失健运，肾失气化，水饮内停，上犯心肺，外溢肌肤，从而形成心肾阳虚，血瘀水阻本虚标实之证。本方以黄芪、熟附子、葶苈子为主药，黄芪补气升阳兼以消肿，熟附子振奋心阳，葶苈子泻肺平喘。加以党参、当归、川芎、白芍益气健脾，养血活血；制半夏、茯苓健脾化湿，桂枝合茯苓温通心阳而利水；泽泻、益母草活血利水；杜仲、桑寄生温补心肾之阳；炙甘草调和诸药。全方标本兼顾，攻补兼施，共奏益气活血、温阳利水之功。

值得一提的是，对于心功能不全引起的顽固性水肿，林教授尤喜用葶苈子，用量一般为20~30g。《景岳全书》载葶苈子“善逐水气，不减大黄，但大黄能泄血闭，葶苈能泄气闭，气行而水自行也。若肺中水气 满胀急者，非此不能除。”可见，葶苈子的运用其旨在助肺布敷宣散，通调水道，泻肺利水，故治疗顽固性水肿屡有奇效。

高血压病是以体循环动脉升高为主要临床表现的心血管综合征，本病中医学多归属于“眩晕病”“头痛”“风眩”等范畴，现代中医较多使用“眩晕”这个病证名称对高血压病进行辨证论治，其记载最早见于《黄帝内经》，如《素问·标本病传论》中云：“肝病头目眩，胁支满”，《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛喜悲，时眩仆”等。高血压病与五脏均密切相关，尤以肝肾为重，本病多本虚标实，风、火、痰、瘀为主要的病理环节。常见辨证分型以肝阳上亢、肝肾阴虚、痰浊中阻、气阴两虚居多，更年期高血压妇女多见冲任不调。

林教授认为高血压病的病位在肝，根本在肾，因而临证尤重肝肾，倡导肝肾同调。高血压病多因肝阳上亢或肝风上扰所致，《黄帝内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，然肝脏五行属木，体阴而用阳，易阳亢于上或阴虚生风，而肾之阴精亏虚，水不涵木，肝失所养，则更易致肝阴不足。故林教授常以平肝息风，补肝益肾之法治疗高血压病，临证喜用天麻钩藤饮加减，方中天麻、钩藤、石决明平肝息风而潜阳，栀子、黄芩清肝泻火，配合川牛膝、杜仲、桑寄生补益肝肾。若有阳动化风之势，可酌加龙骨、牡蛎、珍珠母等，若肾精不足，则再加枸杞子、生地黄、熟地黄、狗脊、续断等。

高血压病久者常兼有“痰瘀”之象，“久病必瘀”“百病皆由痰作祟”，因而林教授亦重视兼证的治疗，以达到更好的治疗效果。对于瘀者林教授常用血府逐瘀汤加减，或再加益母草、三棱、莪术等行气活血之品，痰者则常用黄连温胆汤加减，或再佐以白术、茯苓、石菖蒲等健脾化痰之药。

同时，林教授在临证过程中十分重视患者的情绪状态对疾病的发生、发展的作用，现在都市人群生活节奏快，工作压力大，情绪的抑郁、精神的紧张均会导致血压的居高不下，《丹溪心法·六郁》云：“气血冲和，百病不生，一有拂郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”故林教授临证时经常采用疏肝理气解郁之法治疗顽固性高血压，常常会收到很好的效果。

例1.蔡某，女性，56岁。初诊日期：2004年10月18日。

主诉：阵发性头晕3年，加重2月。

现病史：患者有高血压病史3年，最高达170/100mmHg，平素服用盐酸贝那普利片（洛汀新）10mg/日，血压控制在140/90mmHg左右，时感头晕，脑后及颈项胀痛，心烦，烘热汗出，易发口腔溃疡；近2个月血压不稳定，波动于140~165/90~100mmHg。

刻下：头晕，脑后及颈项胀痛，心烦易怒，烘热汗出，口腔溃疡已半月，肢冷畏寒，纳少，梦多，大便干结，两日一行。

体检：BP：155/95mmHg，形体偏瘦，双肺（-），心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢压迹（-），舌黯红，苔薄黄，脉弦细。

诊断：中医：眩晕。

西医：高血压病2级，高危。

辨证分型：心肝火旺，阴阳不调。

治法治则：清心平肝，燮理阴阳。

处方：天麻15g，钩藤15g，白蒺藜15g，潼蒺藜15g，麦冬15g，连翘15g，夏枯草10g，蒲公英15g，白花蛇舌草30g，丹参10g，当归10g，牛膝15g，益母草20g，生地15g，淫羊藿15g，仙茅15g，知母15g，生甘草10g。14剂。

二诊：头晕减轻，口腔溃疡已愈，仍心烦烘热，肢冷，纳可，梦多，二便正常，舌略红，苔薄白，脉弦细。心肝热减，阴阳失调，以平肝为主，调理阴阳。上方去连翘、白花蛇舌草、牛膝，加杭白菊10g，白芍15g，灵磁石30g。14剂。

三诊：头晕明显减少，心烦烘热减轻，肢冷，纳、眠、二便均正常。血压基本稳定于130~140/85~90mmHg。拟补肝肾、调阴阳，兼平肝宁心。

处方：天麻15g，钩藤15g，白蒺藜15g，潼蒺藜15g，生地黄15g，山萸肉6g，白芍15g，杭白菊10g，枸杞子10g，麦冬15g，淫羊藿15g，仙茅15g，知母15g，益母草20g，当归10g，生甘草10g。

以此方加减服用三个月，诸症消失，血压稳定于130/80mmHg。

按语：本例初诊头晕，脑后及颈项胀痛，心烦易怒，口腔溃疡，大便干结，舌黯红，苔薄黄，脉弦细，为心肝火旺，肝火上炎之象；但同时伴有烘热汗出，肢冷畏寒，呈现寒热错杂，阴阳失调。治疗首先清心肝之火，调理阴阳，用天麻、钩藤、潼白蒺藜、麦冬、连翘、夏枯草、蒲公英、白花蛇舌草清心平肝，合入二仙汤燮理阴阳，丹参、牛膝、益母草活血，以助阴阳交通。二诊心肝之热减轻，但仍有肝火上亢之象，故去清热的连翘、白花蛇舌草、牛膝，加杭白菊、白芍、灵磁石以加强平肝潜阳之力。三诊症状明显减轻，应从本调治，肝体阴而用阳，肝阳肝火之盛实由肝之阴血不足所致；阴阳失调其本在肾，且肝肾同源，故当补肝肾、调阴阳，兼平肝宁心，酌加山萸肉、枸杞补肝肾之品，服用三个月而获良效。

例2：邹某，男性，46岁，公司职员。初诊日期：2005年8月2日。

主诉：间断头晕半年，加重一个月。

现病史：患者5年前发现血压偏高，当时无明显不适，亦未用药。半年前自觉头晕，赴医院测血压150/105mmHg，开始服珍菊降压片1片，日3次，口服，血压控制在140/90mmHg左右，仍阵发头晕，患者一个月前无明显诱因出现手脚麻木，曾做肌电图未见明显异常，口服甲钴胺片（弥可保）、新B1等营养神经药物后略有好转，为进一步诊治收入病房。

刻下：阵发头晕头昏，乏力，四肢麻木，饮食睡眠二便均正常。舌黯红，苔黄腻，脉弦细。

诊断：中医：眩晕。

西医：高血压病2级。

辨证分型：痰浊上蒙。

治法治则：平肝息风，化痰通络。

处方：天麻钩藤饮加减。天麻10g，钩藤15g，当归10g，炒白芍10g，丹参15g，益母草20g，木香6g，炙远志10g，枳实15g，竹茹15g，半夏10g，茯苓15g，威灵仙15g，炙僵蚕10g，广地龙15g，桑寄生15g，独活10g，生甘草10g。14剂。

二诊：头晕发作次数减少，四肢麻木略好转，纳可，夜寐稍欠佳，二便正常，舌黯红，苔黄腻较前改善，脉弦细。拟平肝息风，调和阴阳，化痰通络。

处方：天麻10g，钩藤15g，当归10g，丹参15g，益母草30g，木香6g，炙远志10g，枳实15g，竹茹15g，半夏10g，茯苓15g，威灵仙15g，炙僵蚕10g，广地龙15g，桑寄生15g，独活10g，生甘草10g，黄连3g，肉桂6g，桑枝12g，白蒺藜15g，潼蒺藜15g。14剂。

三诊：头晕症状消失，肢体麻木偶有，纳、眠、二便均正常。血压基本稳定于130/85mmHg左右。拟补肝肾、调阴阳，兼活血通络。

处方：天麻15g，钩藤15g，桑寄生15g，杜仲15g，知母12g，黄柏12g，淫羊藿15g，益母草30g，半夏10g，茯苓15g，木香6g，独活10g，僵蚕10g，丹参15g，当归12g，桑枝12g，生地黄15g，熟地黄15g，甘草10g。14剂。

以此方加减服用三个月，诸症消失，血压稳定于130/80mmHg左右。

按语：该患高血压诊断明确，从以往血压水平来看，应加强血压控制，目标血压为130/80mmHg。患者新发症状手脚麻木，确切地说是指、趾尖自觉麻木，查体浅感觉正常。从西医来看，首先考虑周围神经病变，最常见的糖尿病性周围神经病，但患者无糖尿病病史，暂不考虑本病；其次酒精中毒性周围神经病及药物性周围神经病都与B族维生素的缺乏有关，患者无长期服用抗结核药、抗生素史，但长期饮酒，补充B族维生素自觉有效，故酒精中毒性周围神经病有一定可能。另严重低钾也会出现四肢麻木症状，如肾上腺皮质激素分泌增加、肾小管性酸中毒导致钾排泄过多。从中医角度，四肢麻木伴有头晕属于肝风内动之象，患者长期饮酒，喜食肥甘，工作劳累，导致痰浊内生，肝肾不足，肝阳偏亢，夹痰上蒙，则头晕阵作，阻于脉络，则血脉不畅，四肢麻木。故治疗予平肝息风，化痰通络法。患者三诊时症状明显好转，应从本调治，肝体阴而用阳，肝阳肝火之盛实由肝之阴血不足；阴阳失调其本在肾，且肝肾同源，故当补肝肾、调阴阳，以杜仲、桑寄生、淫羊藿、生熟地、知母、黄柏等滋补肝肾，共调阴阳。