学术思想

一、正虚外风,从风论治胸痹
(一)气阴两虚——发病之本
气和阴关系极为密切,阴者,阴血、阴津也,气能生血、行血和摄血;血能载气和化气。气能生津、化津;津亦载气。气不行血导致血行不畅,甚则瘀血内停,气不行津既能滋生痰浊、又能引起血脉瘀滞,所以气阴两虚是心系病证的重要病机。通过大量的临床研究发现,40岁以后动脉硬化发生较多,且随着年龄增大而发病率持续增加,女性则常见于绝经期之后,可见动脉粥样硬化和冠心病多发生于人体肾脏精气开始亏虚的时候。根据中医气血理论,认为血液的正常流动有赖于心气的推动、肺气的敷布、肝气的疏泄,而元气是生命活动的原动力,人体各脏腑组织器官的功能活动均需要其激发和推动,元气乃以父母先天之精气为根基,肾中精气所化。可见推动人体血液正常运行的原动力,实为元气而具体体现于心、肺、肝的功能上。推动血液之气虚,实为元气亏虚,肾中精气不足所致。故补气须补元气,主要是肾中精气。在此基础上创制的院内自制制剂舒心饮、复律宁均以益气养阴为原则分别治疗胸痹心痛、心悸(心律失常),并在临床使用中取得了良好的效果。
(二)风邪——诱导发作的重要因素
风邪是冠心病心绞痛发作的重要致病因素,冠心病心绞痛多属中医“胸痹”“心痛”等范畴,病因病机极为复杂。《灵枢·五邪》认为:“邪在心,则病心痛。”指出心痛的病因乃邪在心。《素问·举痛论》:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,则外引小络,故卒然而痛……”的描述与冠状动脉痉挛引发的心绞痛极为相似。又《诸病源候论》曰:“心痛者,风冷邪气乘于心也。”《杂病源流犀烛·心痛》亦曰:“心痛引背多属风冷。”明确指出风邪入侵是心痛发病的重要因素。风为百病之长,风为六淫之先导,其性能独兼五邪而犯心,成为心绞痛的主要发病因素。气候变化如气温、气压的降低,风向的转变,季节的更替等是导致本病的主要诱因,而这些变化属中医风邪之范畴。心痛发作时具“乍间乍盛,休作有时”(《诸病源候论》)的特点,亦提示心痛与风有内在联系。《诸病源候论·久心痛候》谓:“其久心痛者,是心之别络,为风之冷热所乘痛也,故成疹。不死,发作有时,经久不瘥也。”描述了冠心病心绞痛成慢性发作的过程。此外,从发病时间而言,胸痹心痛多发于肝气所主之时。《素问·藏气法时论》曰:“心病者日中慧,夜半甚。”此夜半之时由肝气所主,胸痹心痛多发于此时,说明其与肝、风相关甚密。这同风木得令,气易乖乱,刚气初生,风挟阴寒内攻息息相关。有诸内必行诸外,胸痹心痛多现风性,揭示风邪在胸痹心痛的发病机制中起着极其重要的作用。
二、从肝肾论治,调畅心脉
(一)从肝论治,疏肝解郁
肝藏血,主疏泄人一身之气机,气又为血之帅,故肝失疏泄,就会影响气血运行,故明代章潢《图书编》明确指出“肝者,凝血之本”。血液的调节与肝主疏泄的功能密切相关,肝失疏泄有疏泄不及和太过之区别,若属肝脏疏泄不及、气机郁滞而致心情抑郁,嗳气叹息,胸胁胀满,气血运行不畅者,林教授多主张疏之,以刚克柔,采用疏肝理气、疏肝活血、疏肝清热等方法使其气机调畅,气血和调,心脉通畅。常用柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸等加减化裁治疗。若由于肝脏疏泄太过,气机逆乱而致肝火上炎,肝阳上亢者,林教授多主张柔之,以柔克刚,采用清肝泻火、平肝潜阳、平肝息风等方法使其肝气冲和,肝体充实,气血畅通。常用天麻钩藤饮、镇肝熄风汤、丹栀逍遥散等加减治疗,刚柔并济,随证加减,灵活应用。
(二)从肾论治,调和阴阳
肾为先天之本,水火之宅,内藏真阴,心血依赖肾之阴精的补充;肾又内寄元阳,为一身阳气之源,肾气隆盛,则心阳振奋,脾得温煦。久病之人,必伤肾气。
若肾气虚不能蒸腾气化而致心阳虚,鼓动无力,则血行滞涩,内结为瘀;若肾阳虚失于温煦,寒凝经脉,胸阳不振而水泛为痰或肾阴虚火旺,灼津成痰,痰瘀交阻,上犯心胸清旷之区,痹阻心脉,则发为惊悸怔忡之证,是心系疾病的常见症状。肾为阴阳之根,与心水火相容,阴阳相济,肾之阴精可助阳化血,肾之元阳可辅心通阳。故林教授在治疗心律失常时每每从培补肾之气血阴阳入手,使肾元得固,心肾相交。根据阴阳互根互用原理,治疗中可治以“阴中求阳,阳中求阴”之法。根据患者肾中阴阳偏盛偏衰的状况,分别予以温肾阳,补肾气,滋肾阴之法,在临证时常用二仙汤、真武汤、二至丸、金匮肾气丸等方剂,杜仲、制狗脊、桑寄生、知母、黄柏、仙茅、淫羊藿是林教授在临床上的常用之品。
(三)注重调摄
多数疾病的发病多与素体亏虚、饮食失节、情志失调、劳欲过度等因素有关,故饮食、起居、情志的调摄对疾病的发展及预后也非常重要,在辅助治疗中起着不可或缺的作用,故林教授在临证过程中十分强调情志的调摄、饮食的宜忌,每每叮嘱患者重视整体调摄,改变不良生活习惯,忌食辛辣发物,达到“三分治,七分养”的目的。
三、顾护脾胃,调和心脉气血
(一)重视顾护脾胃之气
“脾胃为后天之本,气血生化之源”,且《黄帝内经》云:“有胃气者生,无胃气者死”。顾护脾胃之气在疾病治疗大法中的重要性不言而喻。同时脾为心之子,母病及子,子病及母,心系疾病本就大多与脾胃密不可分,再则心血管疾病患者均为久病服药之人,尤其大部分患者最初起便服用西药治疗,心血管相关药物常有胃肠道不良反应,虽无严重的症状,但脾胃之气已受伤虚损;而中药方面益气养阴、重镇安神定悸药或滋腻碍胃,或寒凉伤胃。故林教授在处方用药上时时刻刻不忘顾护人体的脾胃之气,自始至终将“健脾益气”的原则贯穿于理、法、方、药之中。正如近代名医岳美中所言:“若医者治慢性病懂得培土一法,则思过半矣”。顾护脾胃之气能使后天资生有源,中气斡旋得复,顽疾始有转机。
(二)调和气、血与水饮的平衡
人体正常的生命活动有赖于人体内的精微物质——气、血、水饮的正常运行。其中又以气为“人之根本”,人禀赋天地之气而生,又赖后天精气的充养。气能生血、行血和摄血,血能载气和生气,气能生津、化津,津亦载气。三者在生理上相互依存,相互为用,密切相关。但若气、血、水饮有一方运行不畅便会互相影响,交互为病。气滞或气虚致心气运行不畅,则影响血液和津液的运行。津液停聚,积水成饮,凝饮成痰,痰阻脉络,血滞则瘀,痰夹瘀血,窠囊遂生;若血瘀脉中或溢出脉外,停而为瘀,阻滞气机,水湿亦停,聚而成痰,痰瘀互结,反过来再次影响气行。从疾病方面来看,气滞、血瘀、痰凝闭阻心脉者,发为胸痹;饮停心下者,心不自安,则发为心悸;水饮泛溢肌表四肢,发为溢饮、水肿;饮积胸肺者,可发为支饮、喘病等,所以林教授在临证时十分注重调和气、血与水饮之间的关系。脾统血,主运化水湿,林教授遣方用药时往往加入健脾益气之药,旨在通过顾护脾胃之气来起到活血、行津之效。使气、血、水饮得以正常运化,达到治疗疾病的目的。