尘肺病的诊断包括病因学、临床表现、X线诊断、病理诊断、鉴别诊断、有无并发症等综合评定。我国已修订并颁布 《职业性尘肺病的诊断》　（GBZ 70—2015），尘肺病的诊断与分期必须以此标准为依据进行。

尘肺病诊断原则为：根据可靠的生产性矿物性粉尘接触史，以技术质量合格的X射线高千伏或数字化摄影（DR）后前位胸片表现为主要依据，结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和职业健康监护资料，参考临床表现和实验室检查，排除其他类似肺部疾病后，对照尘肺病诊断标准片，方可诊断。

劳动者临床表现和实验室检查符合尘肺病的特征，没有证据否定其与接触粉尘之间必然联系的，应当诊断为尘肺病。

2015年国家卫生和计划生育委员会颁布的 《职业性尘肺病的诊断》（GBZ 70—2015）中，X射线的诊断和分期标准为：

有下列表现之一者：

1.有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。

2.接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围只有1个肺区，同时出现胸膜斑。

3.接触石棉粉尘，小阴影总体密集度为0，但至少有两个肺区小阴影密集度为0/1，同时出现胸膜斑。

有下列表现之一者：

1.有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区。

2.有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。

3.接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。

4.接触石棉粉尘，有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。

有下列表现之一者：

1.有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径大于10mm。

2.有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集。

3.有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。

4.接触石棉粉尘，有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区，同时单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过单侧胸壁长度的二分之一或累及心缘使其部分显示蓬乱。

应与以下常见的肺部疾病相鉴别：

病因不明，病变进展快，可有明显的呼吸困难、咳嗽、多量泡沫痰，可有杵状指和发绀；肺内阴影形状为网状、结节网状、蜂窝状等，肺功能检查以限制性通气功能障碍为主，支气管镜肺活检或胸腔镜肺活检显示，组织病理学特征早期为非特异性肺泡炎，晚期为广泛纤维化，无矽结节形成；合并结核者少见。

尘肺病和肺癌的鉴别诊断除临床症状外，主要是周围型肺癌与Ⅲ期矽肺大阴影的鉴别。肺癌肿块影多为单侧，在CT及体层片上病变阴影常呈分叶，毛刺或脐样切迹等征象，肿块内很少有钙化。肺泡癌在X线胸片上可呈弥漫性点状阴影，但病灶大小不一，多分布于肺下野；且肺癌病程发展快，临床症状多，痰中可找到癌细胞，其血清癌肺抗原（S-CEA）常为阳性。实验室痰脱落细胞学检查：取材方便，多次送检以提高阳性率。胸腔积液检查多呈血性，可找到肿瘤细胞。纤维支气管镜检查和肺活体组织病理检查可得到确诊。

肺结核是结核分枝杆菌引起的一种慢性传染病，是尘肺常见的并发症，正确的诊断对尘肺病的治疗和预后有重要意义。特别是血行播散型肺结核需与Ⅰ、Ⅱ期矽肺相鉴别，该病肺内也出现弥漫性点状阴影。浸润型与Ⅱ、Ⅲ期矽肺相鉴别，该病肺内出现大小不等的斑片影和结核球，且多分布在两上肺野。活动性肺结核临床上多有明显的结核中毒症状，如疲乏无力，不同程度的发热、盗汗、心悸、食欲不振。一般以长期、低热多见。急性血行播散性肺结核在X线胸片上可表现为全肺均匀一致的散在结节，类似Ⅱ期矽肺的X线改变。实验室检查可见红细胞沉降率增快，结核菌素试验（PPD）呈强阳性反应，痰结核菌涂片及培养为结核感染的直接证据。

属病因不明的多系统非干酪化肉芽肿性疾病，常侵犯肺门、纵隔淋巴结和肺组织；胸片可见团块状阴影或弥漫性肺纤维化，部分病人可出现周围淋巴结肿大、肝脾大；结节病抗原皮内试验阳性，血清血管紧张素转化酶活性增高；支气管黏膜或体表淋巴结活检可以确诊。

多见于成年风湿性心脏病二尖瓣狭窄、反复出现心力衰竭的患者，肺毛细血管反复扩张、破裂出血，使铁黄素沉着于肺组织中。胸部X线表现为典型的二尖瓣型心，肺野有对称性分布的弥漫性结节样病灶，近肺门处较密集。

属常染色体遗传性疾病，常有家族史；肺内有弥漫性分布的细小砂粒状阴影，密度高，边缘锐利；病程发展缓慢；晚期胸膜多钙化；支气管肺泡灌洗液高倍镜下可见大量磷酸钙盐结晶，为确诊的有力佐证。

需与以下疾病进行鉴别诊断：

（1）其他原因所致肺间质纤维化许多疾病如外源性过敏性肺泡炎、硬皮病、类风湿病、结节病、特发性肺间质纤维化、药物性及癌症放射治疗引起肺间质纤维化等。根据含大量真菌、细菌的有机粉尘吸入史、药物与射线治疗史与外源性过敏性肺泡炎、药物或射线治疗引起的肺间质纤维化进行鉴别。特发性肺间质纤维化与石棉肺的体征、X线改变及通气功能障碍等表现十分相似，但依据有无石棉纤维确切的职业接触史、相应的流行病学调查资料、动态胸片观察结果，结合前者病情进展较快、无石棉肺的胸膜改变等情况，可以进行鉴别。结缔组织病则主要依据职业接触史、结缔组织病特殊的临床表现及实验室检查进行鉴别。

（2）结核性胸膜肥厚结核性胸膜肥厚可有结核病史，病变多为一侧性，且多累及肋膈角，无石棉肺的肺部表现可资鉴别。发生在侧胸壁的胸膜斑还需与肥胖者的胸膜下脂肪鉴别。后者多位于侧胸壁6～8肋处，两侧对称，很少累及肋膈角。