收集病史是康复治疗文件书写的重要部分，是帮助治疗师诊断疾病、了解患者功能状况、了解功能障碍产生的原因、判断患者功能预后及选择有效的康复治疗方法的第一步。治疗师应在充分询问患者或照顾者及参考患者以往就诊的其他医疗机构的医疗文件后，系统而重点、简明而准确地加以整理和记录。

基本资料的收集包括患者的姓名、住址、入院时间、年龄（生日）、性别、利手、民族（种族）、语言、受教育程度、医疗费用类别、就（转）诊来源以及原因等。

主诉包括发病时间、病因或诱因、症状最初出现的过程、患者的诊疗过程、加重或缓解因素、患者的治疗目标和其他治疗者的意见等。

社会史包括可能影响治疗的文化或宗教信仰、入院前、当前的和出院后的照顾者、当前和出院后患者的社会经济支持等。

职业史包括患者是全职工作还是兼职工作、工作地点在家庭内还是家庭外、是否退休、是否学生等。

生活环境包括患者使用的装置和环境、患者的住宅类型等相关的信息。环境的相关信息有患者住处的楼梯、斜坡、社区服务、家政服务、医疗救济、上门送餐服务、心理健康服务、康复治疗（物理治疗、作业治疗、语言治疗）等情况。

健康状态包括患者的健康情况和在此之前是否患有重大疾病。

社会/健康习惯包括患者是否喝酒、吸烟和运动习惯。

家族史包括家族中是否有心脏病、高血压、脑卒中、糖尿病、癌症、精神病、关节炎、骨质疏松和其他疾病。

功能状态/活动水平包括患者目前状态下床上移动、转移、步行、自我照顾、家庭管理、社区和工作活动的水平。

药物治疗包括患者目前所用的全部治疗药物。

生长发育史指患者的发育史。对儿科患者尤其需记录发育史。

其他临床检查包括实验室检查、放射学检查和其他检查的数据和结果。

综上所述，患者病史资料收集可总结记录为表3-1。

病史中大部分信息都是来自患者或家属，还应参考患者既往就诊的其他医疗机构的记录。因此，病史记录中很多情况都是以患者为指向的。但在以下两种情况下来源的信息不必要记录：①包含两种矛盾情况的资料；②患者的观点或信念，但不是事实的资料。

功能状态/活动水平：患者表现为可独立、安全地进行转移，患者生活在他人辅助的状态，因为患者在转移时会经常跌倒和需要帮助。

目前的状态：她认为脚痛是由后背引起的。

为了方便其他医护人员查看记录时能找到有用的信息，使用标题和分类是很重要的。标题的使用和病史各部分信息的记录形式一样。假如你需要查找某些特定的信息，下面两种表达哪种更合适呢？

例1：在室内进行数据输入的全职工作，居住在4楼，出生情况和一般孩子相当；住处的楼梯没有扶手。否认近些年有重大疾病等身体状况的改变；车库和房子之间的路面不平坦；一个人居住。

例2：社会史：独居；职业史：室内进行数据输入的全职工作者；居住环境：4楼，无扶手；车库和房子之间的路面不平坦；出生史：和一般孩子相当；否认近些年有重大疾病等身体状况的改变。

分析：在例1中，很难提供一幅描述了患者居住环境、工作环境和健康状况的图画。例2更简单易懂。

最初的病史记录需包括患者提供的或统计的资料、目前的情况、主诉、社会史、职业史或工作环境、居住环境、出生史、社会和健康习惯、家族史、医疗史或手术史、功能状态和活动水平、药物史和其他的临床检查。生长发育史是选择记录的资料。各部分的资料都要求尽可能的简明扼要。目标是不要增加记录的长度，但要包含病史的必要信息。

烦琐的表达：患者的女儿说她和她妈妈谈过，她妈妈出院后将和她一起回家住。

简洁的表达：患者出院后将到女儿家居住。

使用适当的缩略词和医学术语。对于一个治疗师，正确的拼写是专业性的一个表现，在意思完整的情况下，应使用最简洁清晰的词语，而不必写完整句话。

记录患者治疗中期的变化。中期记录中的病史部分仅需要填写有改变的部分，按照SOAP形式进行记录。

出院记录的病史部分是作为患者病史的总结，包括整个治疗过程中的进步和改变情况。病史资料中某些部分会和最初的记录一样，其他部分总结患者接受治疗过程所产生的改变。

病史记录中可以这样书写：

目前情况/主要问题：患者下背痛开始时的评分为8/10分。患者疼痛消失后出院，目前患者每天需要进行锻炼以防疼痛再发。

病史是记录书写的第一部分内容，采取小标题形式记录患者的个别资料或基本资料、目前情况和主要问题、社会史、职业史或工作情况、生活环境、出生史、社会/健康习惯、家族史、其他病史或手术史、功能状态/活动水平、药物史和其他临床检查。病史书写要简明扼要，可以适当地使用缩略词和拼写。