第二节　中医心络病证治与络病理论

心血管疾病多属于中医心络病中“胸痹”“心悸”“眩晕”“头痛”“昏厥”等病范畴，严重者可出现“真心痛”“厥脱”等病症。中医心络的诊疗应立足于脏腑辨证、经络辨识，扶正与通络共施，临床疗效会进一步提高。心为五脏六腑之大主，心通过经络与其他脏腑相联系，张景岳说：“心系有五，上系连肺，肺下系心，心下系脾肝肾，故心通五脏之气而为之主也。”故《医原》说：“夫人周身经络，皆根于心。”

一、基于“以络论治”理论的心络学说基本特点及临床意义

清代著名医家叶天士曰：“经主气，络主血。”《素问·五脏生成》说：“诸血者，皆属于心。”《素问·痿论》曰：“心主身之血脉”，又《素问·六节脏象论》曰：“心者，其充在血脉”。脉，即血脉，为血之府，是血液运行的通道，脉道的通利与否，营气和血液的功能健全与否，直接影响着血液的正常运行，故《灵枢·决气》说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉。”脉络，即《灵枢》中所说的血络，指血脉的分支。可见，络脉中的血络，与心脏所主之血脉是有密切联系的。整个心脏、脉和血液组成的系统即心系的生理功能，都有赖于心脏的正常搏动。也就是说，络脉正常生理功能的发挥，必须依靠心脏来完成。“心主身之血脉”，而脉为血之府；“络主血”，是气血汇聚之处，具有贯通营卫、环流经气、渗灌气血、互化津血等生理功能。络脉中的血络部分，作为血脉的分支，其生理功能的正常发挥，势必受到心脏功能状态的影响。心气充沛，脉道通利，血液充盈，血液才得以正常运行，络脉的功能也才能够正常发挥。相反，络脉受病，必然也会影响到心脏的功能。邪气由表及里，由气及血，由经入络，阻滞络中气血的循行及津血的互化，络脉瘀滞，出现疼痛。血脉不畅，血行瘀滞，也会影响心脏的正常功能，以致心主血脉的功能不能正常发挥，势必继续加重血脉的瘀滞，造成恶性循环。因此，络脉与心脏的生理功能，只有在二者功能正常、相互协调的条件下，才得以正常发挥［2］。

《诸病源候论》中提到，心脏与营养心脏的经脉，包括“正经及支别脉络”，指出：“心为诸脏主而藏神，其正经不可伤，伤之而痛为真心痛，朝发夕死，夕发朝死”“若伤心之支别脉络而痛者，则乍间乍盛，休作有时也”“其久心痛者，是心支别络为风冷邪热所乘痛也，故成疢不死”。《证治准绳》认为：“心……其受伤者，乃乎心主包络也……心痛……血因邪泣在络而不行者痛。”《沈氏尊生书》指出：“就经所言病，皆在血脉，而不在心……其在血脉，必先于经络者病之也。若心经络病者，动则嗌干、心痛……所谓经络病而及心如此。”《医学入门》进一步指出：“厥心痛，因内外邪犯心之包络，或他脏犯心之支络。”这些论述均从病位上说明了局部心之络脉凝滞、心失所养，是导致心络疾病发作的直接原因。络脉的通畅及渗布功能是心血得以正常运行和发挥营养作用的基本保证；久病入络是心络疾病的病理转归。

二、心络学说相关文辞训释

古今典籍，言经、络、脉者汗牛充栋，不乏错讹相传，前后矛盾者，或因历史原因，或因个人用词喜好，或经络、经脉论为一物，或络脉、脉络混为一谈，作者或可自知其义，但多不自释，览者只能据其文义，前后揣度，多所不便。故现对本书的相关文辞予以训释，一来便于论述，二来便于览阅，其要兹列如下：

1.经与络

东汉许慎《说文解字》释：经，织从（纵）丝也；络，絮也。意谓经为织布的纵线，而络为细微的网状联系物。在水利学方面，“经”言河流主干，“落”（“络”）言与河流主干相互贯通的蓄灌网络旁支，并有落差之义。后人“经”“络”二字之用，多承上义，如经纬之经，承“纵行”演化；网络之络，取细微网状联系物之义。古人取类比象，言地有江海河川，故人有经脉络脉，明代李梴《医学入门》有云：“经，径也，径直者为经，经之支派旁出者为络。”所以医学之“经”，纵行、径直之谓；医学之“络”，言网状联系，亦赅“落差”、逐层分支之义，言络中气血较经中为弱为缓、络脉形态较经为细为小也。此皆宗《说文》、水利“经”“络”之旨。

2.脉

从“脉”字的字形构造可看出，古人是将水流现象比拟血流，“脉”字在演变过程中主要与水流、血液和人体组织肌肉等发生联系。《足臂十一脉灸经》之前，人们通过医学实践，并取类比象，将“脉”作为医学概念，主要指能够像沟渠约束水流一样约束血液运行的脉道，如江陵张家山《脉书》云：“血者濡也，脉者渎也”，“渎”，即沟渠之义。《足臂十一脉灸经》在言脉时，主要指循经感传的走行路线，相当于今日所言的“经脉”。故《内经》以前，脉至少有两种释义：①运行血液的脉管；②循经感传的路线。及至《内经》，其将“脉”明确定义为运行营血的脉道，即血脉，如《素问·脉要精微论》：“夫脉者，血之府也”，《灵枢·决气》：“壅遏营气，令无所避，是为脉”。《内经》对脉原来具有的“循经感传路线”之义则另置一词：经络。

3.经络、血脉、经脉、络脉

实际上，经络有广义、狭义之分，广义的经络，是经脉与络脉的总称，是运行全身气血，联系脏腑形体官窍，沟通上下内外，感应传导信息的通路系统，是人体组织结构的重要组成部分。本书为便于比较和论述，则取经络狭义之谓，即经络是运行全身经气，能够循经感传，沟通表里上下，联系全身各个部位的网状结构，十二正经、十二经别、八大奇经及其下级的逐层分支结构等皆属其范畴。与狭义经络相对的一个概念是“血脉”（即吴以岭院士所言之“脉络”），“血脉”是指运行全身血液的，中空有腔的网状通道，沟通脏腑百骸，无处不到，类似于今人所说的“血管”。不难发现，广义的经络范畴正是由血脉和狭义的经络范畴共同组成。再言“经脉”，此处的“经”，纵行、径直之谓；此处的“脉”，则既指血脉又指循经感传的路线。所以，经脉之义，乃指经络（狭义）和血脉中纵行径直的部分。与之对应，络脉则是指经络（狭义）和血脉中纵行径直部分的各级分支。关于二者的结构关系，《灵枢·脉度》指出：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”清·喻嘉言《医门法律·络病论》记载更详，其言：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”。此所言系络、缠络、孙络皆属络脉范畴，本书不予细分，均以络脉称。可见，络脉是从经脉支横别出、逐层细分、纵横交错、遍布全身、广泛分布于脏腑组织间的网络结构，是维持生命活动和保持人体内环境稳定的网络系统。

4.气络、血络与阴络、阳络

“血络”一词首见于《灵枢》，“气络”一词却于明·张介宾《类经》中首载，《类经》亦首次并论了“气络”“血络”，《类经·四卷·藏象类》曰：“血脉在中，气络在外，所当实其阴经而泻其阳络”。血络、气络共同组成络脉，是络脉的功能分类法，血络以行营血为主，养本脏，化生神气；气络以行气津为主，温养机体，感信息。

络脉按照其空间结构来分，又分为阴络、阳络。阴络是指循行于人体分肉之里，布散于脏腑，成为相应脏腑组织结构的有机组成部分的络脉，按照其部位不同，又可分为肝络、心络、脾络、肺络、肾络、脑络等，正如叶天士《临证指南医案》曰：“阴络乃脏腑隶下之络”。阳络则是指分布于体表或在外可视的黏膜部位的络脉。《灵枢·经脉》“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”中“络脉”即指“阳络”而言。

5.络病与病络

随着络病理论研究的兴起，“络病”“病络”的概念应运而生，简单来讲，络病就是指络脉的病变，其内涵是指疾病的发展过程中不同致病因素伤及络脉导致的络脉功能障碍及结构损伤的自身病变，其外延包括导致络脉病变的致病因素及络脉病变引起的继发性脏腑组织病理变化。“病络”一词，则首见于《金匮要略浅注·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》，其云：“以由病络而涉于经，宜从治络血之法”，及至现代，王永炎院士等首次对病络的概念进行了明确诠释，指出：病络是中医学的一个重要病机基础，是指邪气侵袭络脉或正虚以及络脉本身的病变，导致络脉的形质改变或功能异常，造成相应脏腑组织器官损伤，引起种种疾病或病证的一种基本病机。

6.心络及其相关名词

心络，即“心之络脉”简称，有广义、狭义之分，广义心络是指心之经脉支横别出的所有部分；而狭义之心络则是指布散于心之络脉。本书所指心络，取广义心络之义，至于狭义心络，本书暂称为“心本络”。至于心经络、心血脉、心经脉、心络脉、心气络、心血络、心阴络、心阳络、心络病、心病络等概念，参详本节大义，自可知晓，此不赘述。