第三章　中医心络病源流概说

第一节　中医心络病证治与各家学说

心络学说伴随着络病学说和经络学说的创立而逐步发展起来，探寻心络学说发展的历史进程有利于我们更清晰地认识心络学说的科学内涵，进一步明确心络学说的大体研究方向，从而为解除人类之病痛带来福祉。纵观心络学说发展史，共有三次转折点，一是在春秋战国时期，作为中医学奠基之作的《黄帝内经》中首次提出“络”的概念，奠定了络脉与络病的相关理论基础；二是东汉时期，张仲景所著的《伤寒杂病论》中，首创“辛温通络”“虫药通络”等用药之先河，“络病证治”微露端倪；三是清代名医叶天士提出“久病入络”“久痛入络”，发展络病治法用药，将络病学说推到新的高度。三次大发展可谓络病学说发展史上的三个里程碑。近年由于运用中医络病学说指导心脑血管病防治取得显著疗效［1］，引起医学界的广泛关注和重视，成为研究的焦点和热点。

一、中医心络病证治与《黄帝内经》

《黄帝内经》作为中医学理论体系之源头，对于络脉学说的发展起到举足轻重的作用。《内经》首次创立经络系统，明确“络”的概念及属性分类；确定了络脉循行规律；阐述其生理功能；并辅以治疗方法，为后世络病学说的发展奠定了坚实的理论基础。

（一）提出“络”的概念

《灵枢·九针十二原》：“经脉十二，络脉十五，凡二十七气以上下。”指出人体脏腑共有十二经脉，每经各有一络，加脾之大络和任脉、督脉二络，共计十五络，十二经加十五络之气上下循行出入于全身。《灵枢·针解》：“节之交三百六十五会者，络脉之渗灌诸节者也。”指出络脉将气血渗灌全身三百六十五穴。《灵枢·邪气脏腑病形》：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上面而走空窍。”指出人体十二经脉，三百六十五络脉的血气，都上注于面而走七窍。《灵枢·经脉》：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”指出手足阴阳十二经脉均隐伏行于分肉之间，位置较深，从体表不易看见；其他各脉浮露表浅能够看到的，都是络脉。《灵枢·脉度》：“经脉为里，支而横者为络”“当数者为经，其不当数者为络。”指出经脉隐伏循行人体深部，从经脉分出支脉横行的是络脉；经脉在体内是有数的并且可以计算其长度的，络脉是无数的也不计其长度，以上原文明确阐述可见《内经》之“经络”包括运行经气和运行血液的两大功能系统。

（二）提出了络脉的属性与分类

《内经》中提到了大络、孙络、浮络、脏腑之络、血络、气络。《灵枢·邪气脏府病形》：“三焦病者……小腹尤坚……候在足太阳之外大络，大络在太阳少阳之间”，指出大络的位置。《灵枢·脉度》：“络之别者为孙”，指出孙络是络脉之细小分支。《灵枢·经脉》：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”指出浮络是位于人体浅表而易见之络脉。脏腑之络包括：肺络、心络、心包络、肝络、脾络、肾络、胃络、胆络、大肠络、小肠络、膀胱络、三焦络。《灵枢·血络论》：“黄帝曰：愿闻其奇邪而不在经者。岐伯曰：血络是也。”指出病邪不在经脉时，就是留滞在血络。《灵枢·卫气》：“其气内干五脏，而外络肢节。”指出卫气内连脏腑而外络肢节，形成气络。

（三）确定络脉循行规律

《灵枢·经脉》中说：“经脉十二者，伏行分肉之间，深而不见；其常见者，足太阴过于内踝之上，无所隐故也。诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”“诸络脉皆不能经大节之间，必行绝道而出入，复合于皮中，其会皆见外。”可见经脉大多行经于脏腑较深部位，为里；络脉大多行于浅表部位，沟通内外，能达经脉所不至。按照支络—别络—孙络—浮络顺序，由大到小，由粗到细，由局部到广泛，层层分布，遍达全身，呈网状扩散，布散气血。

（四）络脉的生理功能

1.渗濡灌注作用

《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”经脉的这种作用，主要是通过络脉来实现的，特别是孙络，具有一种渗濡灌注作用，将经脉中运行的气血渗注到全身脏腑组织中去。

2.沟通表里经脉作用

《灵枢·经脉》曰：“手太阴之别，名曰列缺，起于腕上分间……别走阳明也。”指络脉中的十五别络，从本经别出后，走向相表里的经脉，具有沟通表里经脉的作用。

3.贯通营卫作用

《灵枢·邪气脏府病形》载：“阴之与阳也，异名同类，上下相会，经络之相贯，如环无端。”营卫由于其性质不同，一行于脉外，一行于脉内，但营卫之气并不是互不相涉，各自为政，二者通过络脉相贯通，以实现“阴阳相贯，如环无端”。

4.津血互渗作用

津血同源，二者在布运过程中不断互渗互化，润泽周身，即津液可入于络而充血脉，血液亦可出于络而荣肌腠。《灵枢·痈疽》云：“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”，《灵枢·血络论》道：“新饮而液渗于络，而未合和于血也，故血出而汁别焉”，意为中焦营气如同雾露布洒大地般，流注于人体的肌肉缝隙，并渗入孙脉，加上津液调和，奉心而化赤。刚饮水时水液渗于络脉，尚未与血调和，因而血出时由水液夹杂。可见，络脉为水谷精微化生血液的重要场所。

5.诊络方法

《内经》初步记载了望络、扪络诊断法，以络脉色泽、形态等方面的异常变化作为诊断络病的依据。《灵枢·经脉》说：“经脉者常不可见也，其虚实也以气口知之，脉之见者皆络脉也。”指出经脉深伏而难见，络脉浅显而易察，故二者病变的诊察方法有所不同，经脉病变，以诊气口知之，络脉病变，以察络脉知之。《素问·经络论》：“阴络之色应其经，阳络之色变无常，随四时而行也。”《素问·经络论》：“夫络脉之见也，其五色各异，青黄赤白黑不同”，说明疾病属性不同，络脉颜色也会发生相应的变化。《灵枢·经脉》：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。胃中有寒，手鱼之络多青矣；胃中有热，鱼际络赤；其暴黑者，留久痹也；其有赤有黑有青者，寒热气也；其青短者，少气也。”详细介绍了依据络脉色泽变化诊断疾病性质的方法。

6.络病治疗

《黄帝内经》根据其病变位置以及性质的不同，提出了不同的治疗措施。《素问·调经论》：“视其血络，刺出其血，无令恶血得入于经，以成其疾。”《灵枢·热病》：“风痉身反折，先取足太阳之腘中及血络出血。”《灵枢·经脉》：“凡刺寒热者，皆多血络，必问日而一取之，血尽而止，乃调其虚实。”《素问·缪刺论》：“视其皮部有血络者尽取之。”《灵枢·癫狂》：“补足少阴，去血络也。”《素问·调经论》提出“病在脉，调之血，病在血，调之络”。《素问·三部九候论》指出：“经病者治其经，孙络病者治其孙络血，血病身有痛者治其经络。其病者在奇邪，奇邪之脉则缪刺之，留瘦不移，节而刺之。上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之。”指出刺络放血是浅刺浅表络脉出血，使病邪得以外泄的疗法。《灵枢·经脉》说：“故刺诸络脉者，必刺其结上，甚血者虽无结，急取之，以泻其邪而出其血，留之发为痹也。”《灵枢·寿夭刚柔》：“病在阴之阳者，刺络脉。”《灵枢·官针》：“经刺者，刺大经之结络经分也……络刺者，刺小络之血脉也。”《灵枢·杂病》说：“腰脊强，取足太阳腘中血络”，都是关于刺络出血的记载；对于久病入络，络道瘀滞者，刺之有祛其瘀血、疏通经络的作用。《灵枢·寿夭刚柔》说：“久痹不去身者，视其血络，尽出其血。”指出用缪刺治疗久痹。《素问·缪刺论》日：“邪客大络者，左注右，右注左，上下左右与经相干，而布于四末，其气无常处，不入于经俞，命曰缪刺。”指出由于病邪侵入络脉后，邪气多布于四末的特点，治疗以取患者对侧肢体末端的穴位为主，以起到调整气血阴阳的目的。

二、中医心络病证治与《伤寒杂病论》

东汉时期，《伤寒杂病论》的问世将原先零散的络病医学知识和医疗经验上升到系统理论，并建立起独特的医学理论框架，历代医家都十分重视对《伤寒杂病论》的学习与研究，称其“启万世之法程，诚医门之圣书”。络脉学说作为中医学重要理论分支之一，在辨证、治疗方面也愈发成熟。张仲景在继承前人学术理论的基础上，创立“六经辨证”作为内伤疑难杂病的辨证论治方法也初露端倪。

张仲景上承《素问·热论》，以六经为纲，与脏腑相结合，全面分析外感热性病发生发展过程，将外感热病发展过程中不同阶段所呈现的各种综合症状概括为六个基本类型，即太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病，开创了六经辨证。通过六经体系的归纳，可分清主次，认识证候的属性及其变化，进而在治疗上攻守从容，三阳病以攻邪为主，三阴病以扶正为重，表里同病、虚实错杂之证，又强调标本缓急之辨，既中规中矩，亦有活法。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”即是张仲景对辨证论治原则最精辟的表述。这里提到的六经即手足三阴、三阳经的总称，宋代朱肱在《南阳活人书》中称之为“三阴三阳六条经络”。六经的实质就是指经脉以及经脉所属络的脏腑，这是六经在《内经》中的本义。六经病证可概括为三阳证和三阴证两大类，基本上都是十二经脉手足同名经病候的精简或补充，其内涵是对病因、病位、病性以及病情传变趋势等各种情况进行全面的分析。只不过“经、络、筋脉，类皆十二，配三阴三阳，而总以六经称”（方有执《伤寒论条辨》）。所以我们不能简单地把六经病证仅仅视为六种病或六种“证候群”，而应该看成是《内经》经络辨证思想的补充和发展。或许是张仲景《伤寒杂病论》年代久远，内容散失，“络病证治”论述尚欠完善。汉后唐宋元明千余年间偶有论及，如唐代孙思邈《备急千金要方》记载“耳后完骨上有青络盛，卧不静，是痫候”“手白肉鱼际脉黑者是痫候”，指出诊察耳后和鱼际络脉可早期判断痫证发作，对临床有一定参考价值。宋代《太平惠民和剂局方》则记载了活络丹，用于治疗“诸般风邪湿毒之气，留滞经络”所致病证，亦为现代临床通络治疗的常用方药。但总的看来这段时期络脉及络病研究取得了重大突破与进展。

三、中医心络病证治与《金匮要略》

《金匮要略》中论述了血痹、虚劳、积聚、疟母、阴狐疝、腹痛、月经不利诸证皆与络脉瘀阻密切相关，并创立了大黄虫丸、鳖甲煎丸、蜘蛛散、下瘀血汤、抵当汤等活血通络方，行气活血通络之旋覆花汤等诸多方剂，较《内经》有论无方，又有了更大的飞跃，尤其是其首创的活血化瘀通络法、虫蚁搜剔通络法、行气活血通络之法，实发前人之所未发，对络病理论的发展起到了承前启后的重要作用。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中大黄虫丸方的组方开启了辛温通络、虫药通络之先河，“五劳虚极……经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄虫丸主之。”方中大黄、桃仁活血去瘀；水蛭、虫咸寒，虻虫苦寒，蛴螬甘温，为虫类吸血之品，协甘温之干漆以破干血；黄芩、杏仁祛湿清热，以利肺气；芍药、地黄滋阴行血；甘草调和诸药，以缓中急。诸药合用，峻剂丸服，以冀缓图，祛瘀生新，扶正而不留瘀，祛瘀而不伤正。正如《临证指南医案·积聚》所赞：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走之诸灵，俾飞者升、走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中论述胸痹心痛，若胸阳不振，阴寒乘虚居阳位，胸络痹阻，痞塞不通，“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之”；痰气阻滞，气机不畅，“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之”；寒饮上逆，结聚胸胁，“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之”。

《金匮要略》的遣方用药所体现的活血化瘀通络、虫蚁搜剔通络、行气活血通络等治法与代表方剂皆为后世治疗络病所常用，已具络病治法用药之梗概。

四、中医心络病证治与《温病条辨》

吴鞠通所著《温病条辨》论述了络病的病机，并创制了以清络法、宣络法、活络法、温络法、补络法、搜络法、透络法为纲的一整套较为完善的络病治法，为后世络病治疗奠定了坚实基础。

从《温病条辨》可以看出吴氏判断络病病机，以辨别虚实为首务，认为络病“初病在络”者病机以实证居多，而“久病入络”者则既可见虚证，又可见实证。具体而言，其所论络病病机属实者，多为邪客络中，如气滞、热搏、瘀阻、损伤、寒滞、痰阻、蕴毒等；而虚证病机则有气、血、阴、阳不足之别。络脉是渗灌气血，沟通表里，贯通营卫的通道，因而外邪入侵，或脏腑疾病反映于络，必然会引发络脉异常而致络病发生，《温病条辨》中论述的病机尤以络中气滞、络中热搏、络脉瘀阻、寒湿滞络、络脉损伤、络脉痰阻、络中蕴毒最为多见。

在疾病发展过程中，络病的病机并不是始终保持不变，而是在一定条件作用下会发生转化，如虚实转化、实证之间互化，也正是由于络病病机类型所发生的诸多转化，才为我们呈现了络病的多样性和复杂性，提示我们在络病的辨证和治疗过程中，既要把握以上规律使我们在辨证时有所遵循，同时亦应预见络病病机可能发生的变化，从而及时采取相应的治疗措施，取得更好疗效。

五、中医心络病证治与其他医家学说

清代著名医家叶天士，较为系统地提出了“络病”学说。自叶天士在其《临证指南医案》中首次提出“久病入络”“久痛入络”的络病理论及倡导“络以通为用”至今，通络法已广泛地应用于中医药防治痹证、痿证、痉证、颤证、癥瘕、中风等难治性病症中，且显示了较好的临床效果。

叶氏创造性地继承和发扬了前代的学术成果，明确提出了“久病入络”和“久痛入络”的科学命题。强调“初为气结在经，久则血伤入络”，从全新的角度揭示了一般疾病的特征，认为络病分虚实，总以络脉阻滞为特点，其主要病变为络中气滞、血瘀或痰阻，并创立了辛味通络诸法，从而形成了较系统的络病理论。叶氏“久病入络”说和“久痛入络”说及其理、法、方、药，是对内伤杂病理论和治疗学上的一大发展，也为后世活血化瘀疗法的研究提供了重要的借鉴，启发了新的辨证思路和用药规律，予后世医家以巨大影响。叶天士在《临证指南医案》中，从气滞血结、络脉瘀滞、痰瘀阻络、络脉空虚等方面立论，创立了辛味通络、虫药通络、藤药通络及补虚通络等通络诸法，较为系统地全面总结和发挥了络病辨治特色，这为我们以后诊治内伤杂病提供了新的理论认识和临床指导，值得我们进一步挖掘、传承。

吴以岭院士，作为中医络病学学科创立者和学科带头人，他致力于络病学研究30余载，发表论文数十篇，编著有《脉络论》、新世纪全国高等中医院校创新教材《络病学》，首提“络病辨证八要”，创立“三维立体网络系统”，络脉在体内的空间位置呈现出：络脉是由经脉支横别出的分支呈树状网络状分布，又逐层细分的“三维立体网络系统”，经脉系统按其运行气血的不同分为：经气环流系统——（末端）经络之络（气络）-神经、内分泌、免疫调节系统，称为“气络-NEI网络”；心脉血液循环系统——脉络之络（脉络）-中、小血管、微循环，为“脉络-血管系统”。承担国家“973”计划项目，“863”计划项目、“十五”和“十一五”科技攻关计划、科技部国际科技合作计划、国家自然科学基金等多项国家及重大课题，以络病理论为指导的神经肌肉类疾病、心脑血管疾病、慢性心衰、心律失常、流感和SARS、肿瘤病机与治疗的相关研究逐步深入，使络病学说研究不断趋于科学化、现代化，如络病病理、证候、病症复合模型的构建、相关药物临床疗效研究等，并诞生了一大批以络病理论为基础的新一代药物，广泛应用于临床。