第二章　NCU护理质量管理

第一节　NCU护理质量控制小组的建立

NCU收治患者病情危重、复杂、多变，患者常合并多个器官功能障碍，涉及多个学科和领域。专业的重症护理技术与规范的质量管理，关系到神经危重症患者救治成功与否。因此，通过建立质量控制小组以及专项护理小组可以发挥其全面的专业作用，为从事神经危重症护理提供专业培训和制订专科护理指引，从而提高神经危重症专科技术水平和神经危重症患者的护理质量。护理质量控制是NCU团队护理管理的核心，代表了护理团队的中心力量，有了护理质量控制及专项小组的管理，可促进整个团队的护理技术、护理水平、护理素质等整体的逐步提高。目前，比较成熟的护理专项小组有：压疮小组、血滤小组、静脉输液小组、营养小组、教学小组、循证护理小组、QCC小组等。这样护士具备了自身强势的护理专业技术能力，具备发现问题和解决问题的能力，同时能够感受到团队内所赋予的责任，也是NCU护士价值的体现。

一、感染控制小组

（一）小组成立的背景及意义

NCU是危重症患者集中监护与治疗的场所，具有医护人员多、操作多、医疗仪器多；患者基础疾病严重、免疫力低下、并发症多；患者接受侵入性监护与治疗操作多等特点，因此是NCU医院感染的危险因素。为了预防交叉感染的发生，院内感染控制小组的建立是非常关键的管理环节。

（二）小组的目标

1.严格按照重症医学科与院内感染的要求进行NCU的管理。

2.预防交叉感染，规范医护人员的有创性操作，提高患者的救治效果。

3.促进全组人员掌握感染控制的条例，并安全的给予实施。

4.提高NCU全体医护人员感染控制的意识。

（三）小组的组建

以NCU小组为单位，选择并确定组员，感染控制小组组长必须具有本科及以上学历或者临床经验丰富的高年资临床护理骨干(NCU工作年限>5年)来担任，根据NCU的床位以及医护人员的数量(NCU床位<15张，医护人员<50人，设立1名感染控制组长；>15张床，医护人员>50人，设立2名感染控制组长)，统一由护士长进行督导，同时感染控制组长下有1～2名组员进行配合质控管理。

（四）小组的职责

1.参与院内每季度进行的感染控制质量分析会，根据上级检查的结果分析NCU的不足，同时进行改进措施的制订。

2.制订全年(四个季度)NCU感染控制的督查计划，并告知所有医护人员。

3.每月按照医院感染制度对NCU全体医护人员、卫生员、配餐员进行相关内容的培训与考核并签字。

4.针对NCU重症患者出现的感染问题及时给予提出并上报护士长、主任共同分析，进行措施的改进：

(1)根据NCU患者的特点，三项管路的管理非常重要。因此定期针对呼吸机外管路的管理、中心静脉导管的维护，留置导尿管的护理进行培训，尤其对于新进入NCU(新入职、进修、轮转)的护士必须考核，合格后方可进行维护的操作。

(2)总结一年的工作并进行新一年工作计划的制订。

（五）小组工作的开展

1.根据所制订的感染控制小组的目标以及护理职责，开展每一年的感染控制的工作。感染控制小组组长需要与NCU的年计划在每年的1月15日前制订出来，制订计划时需要由病房组主任、护士长、组长与组员从去年一年的感染控制未能解决的问题、医护人员不规范等方面共同进行制订，并严格按照计划在新的一年中进行实施。

2.根据院内感染科对NCU的动态感染控制监测平台的结果，每月进行一次NCU感染措施的梳理与改进。

3.每季度对所有NCU人员进行手卫生的考核，促进医护人员规范的进行洗手。

4.每月月底进行质量小组的分析，向护士长汇报督查结果，并给予针对性的改进，同时向NCU所有医护人员进行提示。

二、药品安全护理小组

（一）小组成立的背景及意义

NCU药品的应用与患者的生命息息相关，因NCU患者具有意识障碍、语言障碍、不能进行有效沟通，药物的应用全部凭借医护人员的安全应用与管理，方可达到有效的实施，因此出现不良反应和药物相互作用的概率较普通患者多。为此危重症患者安全用药的监护与管理显得非常重要，这也是直接关系到医疗护理质量的问题。虽然在临床中药物的应用由医生开启，但是药物应用过程中使用的方法、时间、剂量、配伍禁忌与不良反应的观察均是由护士进行，护士既是各种药物的实施者，又是用药前后的监护者，他们参与患者用药的全过程。因此建立药品安全的护理小组，可以第一时间给医生提供患者的用药效果，为临床药师提供了一线资料，为患者安全用药提供有效的监护与管理的途径。

（二）小组的目标

1.严格按照重症医学科药品安全管理的督查内容以及院内药品安全管理的制度进行NCU药品的管理。

2.促进医护人员用药安全，提高患者的救治效果。

3.规范全组人员掌握基数药品、贵重药品、毒麻药品、自备药等药品的管理制度，并正确的给予开启与实施。

4.提高NCU全体医护人员具备安全准确药物应用的意识。

（三）小组的组建

以NCU小组为单位，选择并确定组员，小组组长必须具有本科及以上学历或者临床经验丰富的5级以上高年资临床护理骨干(NCU工作年限>5年)的白班责任护师来担任。统一由护士长进行督导，组长下可设有1名组员(来自夜班小组人员)配合质控管理。

（四）小组的职责

1.严格按照上级制定的《用药安全管理制度》进行NCU药品管理督查工作。

2.每月定期检查基数药品、高危药品、冷藏药品、急救药品等安全管理的符合率。

3.督查辅助班护士每日及时退药保证药品数量充足、安全应用、药品记录、补充及时。

4.定期抽检，保证药品在有效期内使用，对近效期药品给予标识并联系药房；发现药品有质量问题及时上报并联系药房。

5.药品按规定的保存条件放置，定期抽查。如冷藏、避光等。

6.负责监督药物配伍禁忌并进行提示。

7.负责并监督药品标识管理，各类药品严格分类放置。

8.负责新药及特殊药品的相关知识培训，负责配合药剂科进行药品相关检查。

9.根据NCU患者的需求，每年与主治医师进行药品基数更新，保证患者及时、准确地应用。

10.每季度针对药品管理进行理论知识考核一次。

11.进行年终的总结与年初计划的制订。

（五）小组工作的开展

1.根据所制定的药品应用小组的目标以及护理工作的职责，开展每一年的小组安全用药护理工作。小组组长需要把NCU的年计划在每年的1月15日前制订出来，制订计划时需要由病房组主治医师、护士长与组长从上一年出现的药物应用、药物开启以及药物使用的问题上、患者出现的不良反应等方面进行探讨并制订与改进，促进医生更为规范的进行医嘱的开启，护士能够正确的给予实施。

2.护士长每月给药品管理组长排出一日的监督时间，促进小组工作的实施。

3.每月月底进行质量小组的分析，向护士长汇报督查结果，并给予针对性的改进，同时向NCU所有医护人员进行提示。

三、护理教学小组

（一）小组成立的背景及意义

护理教学是保证临床护士具备专业能力和素质、培养护理专业学生顺利完成毕业实习的重要一环，是保障护理质量的基础。针对护理专业的特点和对护士知识、技术和能力的要求，护理教学工作需要规范培养，形成体系。近年来，医院规模急剧扩张，病床数激增，导致护士需求量增加，因此临床工作中年轻护士所占比例高。随着护理专科的快速发展和大型医院的危重患者日益增多，对护理技能提出更严格要求。低年资、低水平的护理人员会严重影响护理质量。在此情况下，需加大护理教育培训的力度，教学组长一人很难完成如此繁重的教学管理任务，有必要以科室为单位成立教学小组。教学小组负责建立和完善包括新入职护士培训、实习生教学、临床技能培训、专科护士培训在内的教学工作，形成适合护理工作发展需求的人才培养模式。

（二）小组的目标

1.规范临床科室教学工作。

2.提高带教老师的带教能力。

3.提升科室新入职护士及临床护士业务能力水平。

4.提升临床实习和进修学生的专业知识和临床技能。

5.提升专科护士业务能力水平。

6.提高护理操作技能。

（三）小组的组建

以科室为单位成立教学小组，选择和确定小组成员。组成成员：15张床配置1名教学组长、30张床再配置2名教学副组长及若干名教学老师。教学组长由科室工作>5年并且教学经验丰富的有资质护士担任，要求小组成员从事临床护理工作>3年，有丰富的临床带教经验，具有清晰、明确、流畅的表达能力，热爱教学和临床工作，重视护士和学生的全面发展，精于本专业学科知识体系，了解学科的发展，同时承担教学和临床工作。教学组长负责召集本小组成员研究、开展工作，制订教学计划并组织落实。教学副组长负责操作培训，教学老师分别负责临床护士分层培训、进修护士培训、实习生培训、危重症专科技术督导培训。教学职责明确，共同完成科室教学工作。

（四）小组的职责

1.制订科室各层次护士培训要求和培训计划。

2.落实新入职护士培训，将新入职护士考核结果列入评价指标。

3.负责实习学生临床带教。

4.负责进修生学习带教。

5.负责科室危重症专科知识技术督导培训，使护理人员临床技能水平专业化、规范化。

6.落实每年操作技能培训和考核。

7.作为临床教学基地，负责专科护士培训。

8.通过科室疑难病例护理查房形式，解决临床护理问题。

9.通过健康宣教及授课大赛的组织举办，提升护士宣教能力及授课能力。

（五）小组工作的开展

1.分层级培训

制订及实施科室护士培训计划，并保证护士接受培训。科室按照护士层级即NO、N1、N2、N3、N4，设定分层护理培训计划，按需培训。N0，N1及新入职护士注重临床基础知识及护理思维的培养，N3、N4护士注重专业技能的提升和护理科研意识培养。对护士进行分层级培训能够提高临床护士实践效率和效果。教学小组同时督查科室不同层次护士培训情况，发现问题，及时反馈商讨并提出改进意见。

2.新入职护士培训

为新入职护士制订系统的培训计划，包括科室新入职护士管理规定、科室规章制度、医护人员出入重症病房要求、病房感染控制、专科疾病护理常规、仪器设备的使用、临床护理操作等，进行全面的培训后，专人临床带教，将理论与实践结合。考核形式为理论及操作，并将考核成绩列入新入职护士评价指标中。

3.实习学生带教

将学生理论知识与临床实践相结合，以专业知识培训为重点，重视实习学生无菌观念的树立及慎独精神的培养，提高实习学生临床实践能力。完成实习学生出科考核，包括理论及临床护理操作的考核，更注重学生护理患者时的护理思维培养。通过带教实习学生，以督促护理人员学习相关的业务知识内容，加强护理人员语言表达能力和责任心。

4.进修生培训

面对来源与层次参差不齐的进修生，在保证医疗质量的前提下，提高其临床护理水平，是临床教学的重点，教学小组负责针对进修生学习的方向和重点，制订个性化的教学计划，由临床工作五年以上高年资护士负责临床带教，系统培训及带教一个月后，在保证护理安全的前提下，给予进修生实践操作机会，负责对患者进行整体护理，从护理问题的提出到护理措施的实施给予临床指导，从临床实践中提升护理专业水平。

5.技术督导培训

危重症专科护理小组成立技术督导的队伍，开展全院范围内危重症护理专科知识及业务技能的统一培训。技术督导作为教学小组成员，教学工作主要负责危重症专科知识培训，其中包括危重症护理专业中人工气道的管理、血流动力学监测、血液净化治疗、危重症患者营养支持及院内感染控制等五个方面精选课程进行统一培训。同时规范了经口气管插管口腔护理、气切换药、动脉血采集、中心静脉置管换药、中心静脉压监测五项护理操作；统一了储氧面罩、留置口咽通气道、冰毯机使用的护理专科技术；培训了临床应用的NRS 2002评分、RASS评分、疼痛评分、APACHEⅡ评分。对重症病房护士进行集中的危重症专科知识培训，提升护理人员知识及技能。在危重症专科小组的指导下，协助制订临床护理质量控制指标体系，旨在于规范危重症监护病房临床护理工作及统一质量管理检查指标。

6.操作技能培训

教学小组负责临床护理操作技能培训，为提升培训效果及护理操作的规范性，教学小组运用QCC活动的开展，组员通过品管工具的使用，分析培训临床护理操作技能时存在的问题，通过查检法及八二法则确定需要集中培训的临床护理操作，集中改善主要问题，规范护理操作流程，以教学小组分组培训方式，将理论结合实践，达到全员的规范培训。并将QCC活动中对策实施的过程制定成护理操作标准化作用书，供临床使用。为了使护理操作技术科学、规范并适用于临床，通过理论讲解及操作培训相结合的形式进行培训，让护士在掌握理论知识的基础上及时增加对操作的认识与理解，既能使培训内容具有实践性与可操作性，同时又具有充分的理论支持。规范和修正临床实际工作中存在的问题，指导临床实践工作，将理论知识强化与升华。

7.专科护士培训

根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。危重症病房作为专科护士培训基地，负责危重症专科护士、PICC专科护士的临床实践教学工作，教学小组按照教学管理模式有专人负责专科护士临床实践的教学计划制订及督促教学工作落实情况，努力培养专业知识扎实、临床操作实力强且具有创新精神和实践能力的专科护士。

8.疑难病例讨论学习

教学小组成员负责对科室疑难病例提出会诊，全院根据会诊病例的提出，共同探讨，各监护室护士长及护理技术督导积极思考、深入探讨，借助循证证据，针对性的给出规范、合理的会诊建议，帮助临床解决了疑难护理问题。护理疑难病例讨论，不仅能发挥护士主观能动性，更在培养护士临床思维、运用多学科合作模式解决护理问题等方面具有重要意义。教学小组在提升专业能力的培训形式及内容方面进行更为积极、深入的探索，以激发护理人员的学习热情，进一步提升护理人员的临床服务能力及水平。

9.人才培养

负责组织科室三年以下护士进行护理健康宣教讲课，提升年轻护士健康宣教能力、解决问题能力、与患者或家属的沟通技巧；高年资护士进行授课大赛，提升及培养护士授课能力、临床带教能力，为培养临床带教老师打下基础。

四、QCC小组

（一）小组成立的背景及意义

品管圈活动(quality control circle，QCC)是指由7～12人为单位组成一个以质量改善为主题的圈子，以PDCA管理循环作为基础，通过应用团队合作、品管工具、头脑风暴等手段进行持续性质量改善的一种活动。是一种自下而上的管理方式，以患者为中心，持续改进服务质量。品管圈十大步骤：主题选定、拟定活动计划书、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进。QCC小组是为保证护理质量而进行的品质管理活动的总称。开展QCC活动，可以进一步提升护理品质。QCC小组本着自动自发的精神，运用各种改善手法，启发个人潜能，借助团队力量，结合群体智慧，群策群力，持续地从事各种问题的改善。同时使每一成员有参与感、满足感、成就感，并体会到工作的意义和目的。

（二）小组的目标

1.QCC活动的开展，使护理流程简化、护理制度完善，达到科室护理品质的提升。

2.结合文献查证、通过品管圈改善方案，整理报告期刊发表，提升护士学习能力和科研水平。

3.通过对科室护理不良事件的统计分析，达到减少护理隐患的发生，降低护理不良事件的发生率。

4.通过QCC活动的开展，建立护理质控体系和制定完善的质控标准，达到科学规范管理科室护理质量的目标。

（三）小组的组建

以科室为单位组建QCC小组，小组组成：圈长1名，小组成员7～10名。圈长是品管圈推行成功与否的灵魂人物，其兼具执行、协调、领导等多重角色，是整个活动的核心动力，圈长可由科室内工作资历较深，具备一定的管理知识和说服力的人担任。圈员产生以自愿参加为主，最好能依照品管圈运作所需的特长来挑选，例如具备WORD、EXCEL、PPT等文书的制作或编排，资料收集和分析，发表口才和仪态等特长人员按其能力分工合作，如此将会使整体圈能力提升，有利于后续圈运作的责任分配和分工。

（四）小组的职责

1.参加QCC教育培训，带动护理人员掌握品管工具的使用。

2.自发组建品管圈，开展QCC活动。

3.参加院内和院外的相关品管圈竞赛。

4.协助保证“三安”，即患者安全、设备安全和环境安全，提升护理质量。

5.协助科室进行护理品质管理，完善、统一临床护理质量控制指标。

6.对护理不良事件进行科学、无缝隙的精细管理和动态管理。

7.将循证与品质管理应用于临床。

（五）小组工作的开展

1.进行QCC知识培训及临床实战辅导

参加医院组织的QCC管理系统培训，包括资料收集，原因分析法、步骤实施、QCC七大手法等。通过QCC知识培训，全员普及QCC基本知识。针对开展QCC活动组圈的步骤，分析和寻找问题的方法，落实解决问题的措施。由台湾品管专家进行的QCC实战辅导，培训的对象首先是圈长、辅导员，课程以实例为主，采用一边上课、一边解析现场问题的方式，进行多形式多层面的培训。接受培训后，作为辅导员逐渐覆盖全科，使护士整体逐步掌握品管圈知识和实施方法。QCC小组成员要熟悉并掌握品管圈知识，熟练掌握品管圈活动的目的、步骤和方法，学会使用PDCA程序进行健康教育质量管理方式进行QCC活动的开展：

(1)组圈：

以“自愿参加、自愿结合、自愿组建”为原则，以科室为单位成立QCC，选定辅导员、圈长、圈成员，确定圈名、圈徽，评估圈能力。

(2)登记：

科室成立QCC后，需填写《品管圈组圈登记表》和《品管圈主题选定登记表》并上报院内QCC推动小组。当圈员信息有变动时需及时上报推动小组予以更新。

(3)QCC小组按照品管圈十大步骤进行：

主题选定、拟定活动计划书、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确认、标准化、检讨与改进，完成QCC活动。如运用甘特图将QCC活动计划书拟定，安排工作进度，并将活动进行的步骤和实际的计划绘制出表格；通过流程图的绘制把握现状；绘制查检表和柏拉图，引用八二法则发现主要问题，以此可以有效把握重点，加以改善；将QCC活动目标设定；解析阶段由多人共同讨论，如“导致人工气道患者多重耐药菌感染的原因”，采用脑力激荡的方式，找出事情因(要因)果(特性)关系，详细分析原因或对策的特性要因，绘制鱼骨头；针对原因制订有效的对策并实施；进行效果确认后将有效对策制定出标准化，最后将存在的问题进行检讨并明确改进措施。

(4)制定标准化作业书：

通过QCC品管圈活动主题改善，将标准流程及制度应用于临床，最终使患者受益。

(5)整理报告期刊发表：

在每次品管圈改善案完成后，小组成员将成果进行梳理在期刊发表，进一步提高QCC小组成员科研能力。

(6)参加品管圈竞赛：

积极参加院内、省内及全国的相关品管圈比赛，通过内外部的竞争和评比，互相学习和开拓圈员视野。

2.提升护理品质

通过开展品管圈活动，引入精细化管理的理念和方法，从细节上不断改进工作流程及制度，提高护理服务质量。如QCC小组在针对病房人工气道患者多重耐药菌的质量管理方面，开展《降低人工气道患者多重耐药菌感染发生率》的品管圈活动，通过品管圈的开展，降低了多重耐药菌感染率，提升了护理品质，还提高了圈员的责任感、解决问题的能力。

3.建立质控体系，负责协助科室进行质量控制

QCC小组成员协同危重症专科小组及院内其他重症监护病房，共同制定护理质量控制指标体系，如《基础护理质量控制指标体系》、《病房感染质量控制指标体系》、《导管相关感染质量控制指标体系》、《引流管质量控制指标体系》、《营养规范管理质量控制指标体系》、《下肢深静脉血栓预防质量控制指标体系》、《ICU气管插管拔管后48小时内再插管预防措施质量控制指标体系》达到规范护理质控检查指标，协助科室进行护理质量控制，提升护理品质。

4.护理不良事件管理

护理不良事件管理是护理安全的重要内容，是患者诊疗安全的基本保障。QCC小组负责对科室发生的护理不良事件，应用PDCA循环管理方法，通过计划、实施、检查、处理4个阶段，进行科学、无缝隙的精细管理和动态管理。具体工作：负责对科室不良事件的统计进行质量分析，与护士长及护理管理小组定期开展护理质量会议，对质量问题改善结果进行跟踪和记录；同时定期提出护理质量隐患，积极参与质量控制工作。

5.文献查证与自主学习

文献查证在QCC工作中有非常大的作用，通过文献查证可了解最新的理念与指南，此外，小组成员通过文献查证可不断学习，营造学习型组织的文化。

五、营养支持小组

（一）小组成立的背景及意义

营养支持(nutrition support)是提供细胞代谢所需的营养底物及能量，保持患者组织、器官的结构和功能。神经危重症患者由于意识障碍和吞咽功能障碍以及机体处于应激状态，分解代谢>合成代谢，出现负氮平衡和低蛋白血症，免疫功能下降，体重也下降迅速。营养支持可以使危重症患者获取充足的营养，保持危重症患者机体组织、器官的结构，维持细胞代谢，改善危重症患者机体免疫功能。危重症患者营养支持治疗(nutrition support therapy)是近年来危重病医学发展的重要方面，而临床营养支持工作需要经过专业培训、掌握营养支持的理论知识并精通它的实践和操作人员共同完成。成立营养支持小组(nutrition support team，NST)，团队成员合理规范应用营养支持可减少营养不良的发生率，从而改善危重症患者的免疫功能，明显降低应激性高血糖发生、降低感染发生率及机体在损伤时的分解代谢反应，并有利于患者伤口的愈合，从而改善胃肠道功能及达到减少并发症的发生率和病死率，改善患者预后的目标。

（二）小组的目标

1.早期识别患者发生营养不良的风险。

2.对患者进行科学的营养评价，制订合理的营养支持方案。

3.按照营养支持方案为患者提供安全规范、合理有效的营养支持并定期评价营养支持效果，监测并发症，降低住院患者的医疗费用。

4.通过开展新技术，床头盲插鼻肠管，使更多患者受益。

（三）小组的组建

一个正规而标准的营养支持小组成员应该是多学科的，主要由医师、营养师、药剂师和护士组成，以协同完成对患者营养支持的管理和护理。组成成员包括组长2～3名，承担不同任务分工的组员若干名。要求组长有一定的临床营养知识基础或临床经验丰富的高年资临床护理骨干(工作年限>3年)担任，以临床医师为督导，其他小组成员均来自科室各个疗区对营养支持工作感兴趣的护士，以推动营养支持工作在各疗区之间的传播与巩固，促进营养支持工作落实，提高护理质量。

（四）小组的职责

1.营养小组组内及科室开展培训，参加国内营养交流会议。

2.通过NST工作流程即评估、诊断、计划、实施、评价，指导临床营养支持工作。

3.建立营养支持小组沟通平台QQ群/微信群。

4.实施临床营养支持质控工作。

5.编写营养支持小组手册，奠定营养支持理论基础。

6.开展临床营养支持小组新技术，床旁盲插鼻肠管方法。

7.收集临床资料，结合国内外指南，将临床护理疑难病例结合营养支持护理运用循证方法完成论文发表。

8.规范营养支持工作。

（五）小组工作的开展

1.培训工作

对小组成员培训营养支持的操作规范及流程、营养实施评估步骤、营养支持质控体系、营养支持小组新技术开展、疑难病例的个案营养支持实施的讨论分析等，进一步提高营养小组成员的知识及技术能力；对责任护士培训营养风险筛查评估工具的使用、吞咽功能评估、营养途径选择、营养能量需求计算、营养支持常见并发症及处理等，提升责任护士对营养支持的理论基础，进一步为患者实施营养支持治疗，降低营养不良的发生。同时，营养支持小组通过在临床遇到的护理个案进行分析，根据神经系统疾病的特点，总结营养支持的经验，达到能力的提升。

2.按照NST工作流程，指导临床营养支持工作

(1)评估：患者的营养状况；意识状态；吞咽功能；胃肠道功能；确定营养支持的指征。

(2)诊断：病史；人体测量指标；实验室指标。

(3)计划：根据患者的营养状况，制订营养计划，选择营养配方和输注途径。

(4)实施：制订并组织实施营养支持方案；配制营养制剂；监测指标，随时调整。

(5)监测：监测患者营养支持效果及并发症，通过患者临床表现和实验室指标，评价。

(6)依据营养支持效果，及时调整营养支持方案。

3.建立营养支持小组沟通平台

成立营养护理小组QQ群，将营养相关知识、最新文献指南、特殊疑难病例、营养支持护理标准流程及营养支持临床观察记录单等上传于QQ群，便于组内成员进行交流学习和讨论、组内成员之间的沟通以及文件的存档。

4.对营养支持进行质控

营养小组成员按照《营养小组质量控制检查指标体系》实施临床质控工作，包括是否为患者进行营养风险筛查、营养途径及营养能量供给是否合适、接受营养支持患者的实验室指标是否达标、是否有营养支持的并发症发生等，通过质控工作，发现问题并及时调整营养支持的方案，及时处理在营养支持过程中出现的各种问题和并发症。

5.编写营养支持小组手册

手册详细地介绍了危重症患者营养需求、入院患者营养风险筛查评估、营养支持途径的选择、营养制剂的选择、肠内营养常见并发症及护理个案分析，为NST小组成员奠定了理论基础。

6.开展临床营养支持小组新技术，学习床旁盲插鼻肠管方法

留置鼻肠管的患者涵盖脑卒中、重症脑炎等重症患者，解决临床遇到的危重症患者胃动力功能障碍、胃瘫时营养需求问题，降低反流误吸导致吸入性肺炎的发生率，掌握留置鼻肠管后通过X光片对鼻肠管位置的判断。

7.将临床护理疑难病例结合营养支持护理运用循证方法完成论文发表

将临床护理疑难病例制订的合理化的营养支持方案总结。NST成员查阅国内外营养的最新指南，制定营养指南手册，其内容包含糖尿病患者的营养、慢性肾衰竭患者的营养、成人肥胖患者的营养、神经系统患者的营养支持等相关指南。收集资料包括，营养支持患者的饮食史、发病史、原发病治疗、实验室检查、营养状况评价、营养支持方案和持续日期、治疗效果、并发症、住院日期及各项费用等，定期分析，改进提高。并结合患者资料运用循证方法完成论文发表。

8.规范营养支持工作

包括制订应用营养支持的规章制度、营养状况记录单和鼻胃管患者观察记录表、鼻肠管患者观察记录表、吞咽功能评估表等。制订营养支持健康宣教内容及模板，使患者及家属更明确肠内营养支持的意义及如何有效进行肠内营养支持。

六、循证护理小组

（一）小组成立背景及意义

循证护理(evidence-based nursing，EBN)是受循证医学的影响而产生的护理观念，是指护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。循证护理实践是一个系统性的工作，个人的力量难以保证其全面实施，成立循证护理小组，明确分工和职责，发挥团队成员的优势，结合临床经验与循证证据构建形成合理的知识互补体系，是贯彻循证护理理念的一种具体实践模式，对提高护理质量、促进护理科研的发展有着重要的现实意义。

（二）小组的目标

1.承担循证护理的培训工作。

2.应用循证护理理念及方法，科学的指导临床护理工作，提高护理质量。

3.提高科室全体护理人员循证意识、能力及科研水平。

4.推动全科护理科研工作的开展。

（三）小组的组建

以科室为单位成立循证护理小组，选择和确定小组成员。组成成员包括组长1～2名、承担不同任务分工的组员若干名。要求组长由完成循证护理专业培训及认证的护理研究生担任，要求小组成员具有本科及以上学历(有一定的科研基础如文献检索能力及英文文献的阅读能力)或临床经验丰富的高年资临床护理骨干(工作年限>5年)。小组成员均来自科室QCC小组、静脉输液小组、感染控制小组、压疮小组、血液净化小组等专科护理小组，热爱循证护理工作，具有高度责任心及临床循证思维。由护士长为督导，实行三级管理，即护士长-组长-小组成员，全面负责科室循证护理工作的开展，推动循证护理理念及方法在各专科护理小组的传播与巩固，促进护理科研成果向临床实践转化，科学的指导临床工作。

（四）小组的职责

1.承担循证护理的培训工作，培训内容主要包括循证护理的发展概况、实践程序，文献检索及评价，证据的分级、依据和使用等，带动其他护理人员运用循证护理方法进行临床护理，将循证护理理念与临床实践相结合。

2.编写循证护理手册，奠定循证护理理论基础。

3.建立循证小组成员沟通交流及学习平台。

4.以循证护理方法指导临床护理工作 运用循证护理的方法解决临床实际问题，依据循证护理内涵，把最新最有价值最可信的科研成果与临床实践相结合，以患者为中心，在护理活动过程中以实证为依据为患者提供最佳的护理，解决临床疑难护理问题。

5.带动全科护理科研工作的有序开展，协助其他护理人员完成护理科研选题、设计、文献检索及论文写作指导等工作，将临床护理实践转化为科研成果。

（五）小组工作的开展

1.循证护理培训工作的开展

由经过循证专业培训的人员首先对小组成员按照分组式进行循证知识的培训，培训后以小组为单位共同完成循证案例的报告，报告内容包括：循证问题的确立(PICO方式描述)、检索策略、文献筛选流程、文献评读与精粹、综合整理与临床应用的可行性评估。通过专业培训及模拟演练以提高小组成员的循证知识水平及能力。此外，针对全科护理人员的科研基础及循证知识的需求制订切实可行的培训方案，培训内容包括文献检索基础、文献评价，证据的分级等，以提高全科护理人员的科研水平或循证护理能力。

编写循证护理手册，奠定循证护理理论基础：小组成立之初，结合循证护理专业培训的经验并查阅大量文献编写循证护理手册，包括循证护理的发展概况、循证护理实施的程序、系统评价与Meta分析、护理科研选题与设计、护理论文的撰写与发表、护理科技论文期刊投稿指导建议等，以传播循证护理理念与方法。

2.建立循证小组成员沟通交流及学习平台

成立循证护理小组QQ群，将循证相关知识、最新文献指南、特殊疑难病例、待解决的护理问题及总结的循证证据及护理经验或完善的护理标准流程等上传于QQ群，便于组内成员进行交流学习和讨论，以及文件的存档。建立微信讨论群，便于组内成员进行及时沟通交流及反馈等。

3.以循证护理方法指导临床护理工作

循证护理小组成员平均分布于各护理工作小组及其他专科小组，在日常临床工作中定期组织组内人员针对特殊疾病或典型病例以及临床工作的各个环节进行讨论分析及时发现护理工作中疑点、难点或护理问题，并按照循证护理的实施程序寻找解决问题的方法指导临床工作，具体方法如下：

(1)将问题按照P(Patient/Population)I(Intervention)C(Comparison)O(Outcomes)的方式将其特定化结构化。

(2)小组成员按照图2-1-1格式分别对中英文数据库进行系统的文献检索，收集实证资料。

(3)将所获得的实证资料进行筛选及评读，参照澳大利亚JBI循证保健中心或英国牛津大学循证医学证据评价体系对科研证据的有效性和推广性进行审慎评审。

(4)将所获得的科研证据与临床专业知识和经验、患者实际情况与需求相结合，即将科研证据转化为临床证据，并根据临床证据作出符合患者需求的护理方案。

(5)实施该护理方案，并通过自评、同行评议、评审等方式监测临床证据的实施效果。

4.科研护理工作的开展

及时对临床护理工作中的特殊案例、各专科小组的工作经验以及循证小组的循证成果等进行评价分析，将其转化为护理科研文章或课题。

七、血液净化（血浆置换）小组

（一）小组成立的背景及意义

连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)技术是在血液透析基础上发展起来的，可最大限度地清除体内废物和过多的水分，现已广泛用于肾脏替代治疗及非肾脏疾病，它包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术，所以确切命名应为连续性血液净化(continuous blood purification，CBP)。CBP具有清除炎症介质、改善组织氧代谢、维持内环境及血流动力学稳定、减轻水肿等作用，为危重症患者提供了新的有效的治疗选择。目前常用的CBP模式有血液滤过、血浆吸附、血液灌流、血浆置换、双重血浆置换等。由于急性脑卒中、脑炎、癫痫等神经危重患者常合并严重的并发症，如全身炎症反应综合征、多器官功能不全、弥散性血管内凝血(DIC)、电解质紊乱等，需要采取血液滤过治疗。且近年血浆置换或双重血浆置换技术也逐渐应用于重症肌无力、格林巴利、抗N-甲基-M-天冬氨酸(NMDA)受体脑炎等自身免疫性神经系统疾病，以清除体内致病的免疫复合物。CBP是一种体外循环技术，治疗过程中严密监测患者的生命体征变化，预防出血、管路凝血、低血压、过敏反应等并发症的发生，保证体外循环的安全及连续性是完成此项治疗的必要条件。而目前，在国内血液净化技术的人员培训、质量管理、技术标准化等方面仍存在诸多安全隐患，成立血液净化专科护理小组，全面负责ICU患者CBP的治疗，使这一高技术含量、高危险性、高频率操作的护理项目得以高质量地完成，保证了体外循环的安全和连续运转，减少了护理安全隐患。

（二）小组的目标

1.保证CBP治疗的安全及连续性，减少CBP治疗相关并发症或不良反应的发生。

2.把握CBP治疗护理技术发展动态，提高科室整体CBP治疗及护理水平。

3.规范CBP工作流程。

（三）小组的组建

以科室为单位成立血液净化小组，选择和确定小组成员：选择从事ICU临床护理工作3年以上，具有床旁CBP治疗经验或完成科室血液净化技术培训的人员，要求组员具有高度责任心和慎独精神。由护士长为督导，获得血液净化专业资格证书的护士为组长，实行三级管理，即护士长-组长-小组成员，全面负责科室床旁CBP治疗的护理工作。

（四）小组的职责

1.编写血液净化小组手册，奠定血液净化小组成员理论基础。

2.建立血液净化小组成员沟通交流及学习平台。

3.全面负责本科室患者的CBP治疗，保证该治疗高质量地完成。

4.承担科内CBP知识和技术的培训，以及该技术的新进展学习和知识更新。

5.规范和细化CBP工作流程，建立操作规范。

6.为CBP患者提供计划性的、个体化的治疗。

7.定期组织特殊病例分析及讨论以总结CBP治疗及护理经验。

（五）小组工作的开展

1.编写血液净化小组手册，奠定血液净化治疗理论基础

结合血液净化治疗的临床经验、血液净化专业培训的经验并查阅大量文献编写手册，包括血液净化治疗发展概况、血液净化治疗原理、血液净化技术常用模式、血液滤过治疗的监测与评估、血浆置换治疗的评估、不同抗凝剂使用的注意事项、各项表单的记录规范等，以奠定血液净化小组成员的理论知识基础。

2.建立血液净化小组成员沟通交流及学习平台

成立血液净化小组QQ群，将血液净化相关知识、特殊疑难病例、总结的护理经验或完善的护理标准流程等上传于QQ群，便于组内成员进行交流学习和讨论，以及文件的存档。建立微信讨论群，便于组内成员进行及时沟通交流及反馈等。

3.全面负责本科室患者的CBP治疗，保证该治疗高质量地完成

包括治疗前患者的评估、仪器管路的准备、安装及预冲，同医生一起制订个性化的治疗方案，治疗中的严密配合及观察，包括管路连接、模式选择、参数设置、报警处理、抗凝治疗的监测、并发症的观察及对症处理和详细记录等，治疗后的总结、计量、仪器保养、资料收集整理等，治疗间歇期的导管维护等。

4.承担科内CBP知识和技术的培训，以及该技术的新进展学习和知识更新

负责科室新入职人员血液净化治疗基础、原理及临床应用等的培训，包括肾脏解剖及生理、血液净化治疗原理、血液净化技术常用模式的临床应用、血液净化技术治疗的监测与评估等。并定期组织组内人员关于CBP技术新进展和知识更新的学习，对特殊病例的治疗经验及不足进行分析讨论及总结，制订整改措施并在组内进行推广。

5.规范和细化CBP治疗工作流程，建立操作规范

分别建立血液滤过、血浆置换、双重血浆置换等上机操作规范、下机操作规范、操作注意事项，以及治疗中突发事件处理规范，抗凝剂的种类及使用规范，并制订统一规范的血液滤过及双重血浆置换观察记录表格，规范制订后组织血液净化小组成员进行统一学习及考核。

6.为CBP患者提供计划性的、个体化的治疗

小组成员在CBP治疗前、治疗过程中、治疗后与医生密切沟通，强调护士的主动性，通过严密地观察和及时地反馈，为患者提供个体化的治疗方案。CBP治疗护士通过充分地评估，了解患者的生命体征、用药情况、导管通畅情况、上次治疗情况、当前各项化验指标，与医生讨论后共同决定其治疗模式、治疗剂量、预期达到的治疗效果、抗凝方式和调整方案，使整个治疗更加有计划性和条理性，旨在避免其盲目和无序。

7.定期组织特殊病例分析及讨论以总结CBP治疗及护理经验

针对CBP治疗过程中出现的各种并发症或意外事件以及特殊疑难病例或典型的成功案例，及时组织小组成员与医生一起进行分析讨论，总结治疗及护理经验，不断改进或规范工作流程。

八、压疮小组

（一）小组成立的背景及意义

压疮是皮肤或皮下组织由于压力或复合剪切力或摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。压疮的发生不仅增加了患者的痛苦和经济负担，也延长了康复时间，严重时可因继发感染引起败血症危及患者生命，因此预防压疮被认为是最经济、最高效的压疮护理手段。神经内科患者大多具有意识不清、肢体活动障碍、长期卧床、大小便失禁、不能进食致营养状况差等特点，极易引起皮肤压疮。因此，以科室为单位成立压疮护理小组，培养护士压疮专科理论和相关技能，能够及早发现压疮高危患者，对其进行全程监控，及时有针对性地采取有效措施是防止住院患者发生压疮的关键所在，并对一些难治性压疮能够给予及时正确指导，通过规范的压疮护理换药，能够缩短伤口愈合时间，减低患者伤口感染、减少住院费用。

（二）小组的目标

1.及早发现压疮高危患者，采取预防措施，防止院内压疮的发生。

2.正确处理压疮、缩短患者因压疮而导致住院时间的延长、住院费用的增加。

3.压疮管理规范化、制度化。

（三）小组的组建

以科室为单位成立压疮小组，选择和确定小组成员，组成成员包括组长1～2名，来自科室内不同疗区的组员若干名，组长由经过伤口护理培训班并获得伤口护理资质的护士担任，由护士长为督导，组员由责任心强、3年以上工作经历、对压疮工作感兴趣的人员参与。实行三级管理，即护士长-组长-小组成员，全面负责本科室压疮管理中疑难问题的查找、汇报和压疮处理对策拟定及实施。

（四）小组职责

1.掌握最新的伤口护理理念，学习伤口护理措施，负责压疮小组知识技能培训。

2.压疮小组工作管理流程。

3.规范压疮小组工作制度。

4.收集临床资料，运用循证护理方法，提升科研业务能力。

5.进行压疮高危因素及预防措施进行健康宣教。

（五）小组工作的开展

1.压疮小组知识技能培训

学习内容包括压疮高危因素评估、压疮患者照片正确采集、护理干预措施、患者及家属的健康教育、压疮评估、湿性愈合理论、新型敷料在压疮治疗中的应用。通过专科培训，压疮小组成员业务技能有较大提高。定期组织全体护理人员业务学习，由小组成员讲授压疮预防及治疗新进展。通过伤口造口护理学术活动，邀请伤口护理专家讲课和指导，帮助护理人员拓展思路，力求解决伤口护理中碰到的难题，提高压疮护理质量。

2.压疮小组工作管理流程

(1)入院筛查：

在入院评估单中进行压疮高危因素评估。在患者入院、转科、病情变化时及时评估。护士进行压疮风险评估后，对于存在压疮风险的患者实施正确的干预。对评估压疮高危的患者，使用气垫床，2小时翻身，对于瘦弱患者缩短翻身时间，骨突明显部位或因特殊情况暂不能翻身者，预先使用减压贴保护受压部位；做好皮肤护理，特别是大小便浸渍时，用温水清洗皮肤，保持局部皮肤清洁干燥，加强患者营养支持，坚持动态评估，如有病情变化随时评估。

(2)压疮上报及处理办法：

针对院外带入和院内发生压疮要求责任护士24小时内上报。对压疮及难治性伤口提出护理措施：科室压疮小组根据疗区分工进行小组负责制，达到各个疗区都有专人负责压疮患者管理工作。建立微信群实行责任制，能够保证科室收治的压疮患者向压疮小组提出会诊时，压疮小组成员能够第一时间针对压疮患者提出护理措施及换药方法。小组成员通过微信群上传图片可以进行探讨，针对不同类型及分期的压疮实施规范正确的护理措施。并针对压疮的进展正确收集图片及患者资料，进行压疮小组成员个案学习。针对难治性伤口，科室护士长、压疮小组组长及组员进行集体会诊，提出护理意见，针对伤口类型寻找最有效的换药方法，做到既为患者节省费用，也能促进伤口早期愈合。

(3)护理会诊：

压疮小组成员对压疮类型评估，进行科间会诊，给予规范处理。伤口愈合进程未达到预期效果时请烧伤科、院内伤口小组专家会诊，共同修改治疗方案，直至压疮愈合或好转。

3.规范压疮小组工作

定期召开压疮小组会议，制订实施压疮管理制度的流程并予以完善，制订会诊制度，进行压疮护理干预新进展交流，对科室内发生的压疮患者进行病例讨论，制订较为全面、合理的压疮护理治疗方案。

4.运用循证方法完成科研论文写作

压疮小组将临床收治的压疮患者病例进行收集，按照压疮护理个案形式小组内集体讨论学习，总结临床经验，结合循证护理方法，完成护理论文书写。

5.健康宣教

组织健康宣教讲课，讲课内容浅显易懂，针对压疮高危人群、压疮患者及患者家属进行压疮预防护理措施进行健康宣教，由压疮小组成员讲课，通过健康宣教使患者和家属提高对压疮预防的意识，掌握压疮发生机制与危害、预防压疮的方法，能主动配合并参与压疮的治疗和护理。

九、静脉输液小组

（一）小组成立的背景及意义

静脉输液是临床治疗中最常用的治疗方法，住院患者在接受静脉输液治疗的同时存在静脉炎、药物外渗、感染等风险。由于神经危重症患者病情加重，血管刺激性药物应用的种类多、液体量大、输液时间长等特点，常需留置中心静脉导管(central venous catheter，CVC)或经外周静脉留置中心静脉(peripherally inserted central catheter，PICC)以减轻药物对外周血管的刺激，满足长期留置、多通道快速给药、监测血流动力学的要求。置入的中心静脉导管CVC、PICC的前端位于上下腔静脉，一旦发生感染会引起导管相关血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)，同时增加了堵管、意外脱管、血栓形成等不良事件的发生。因此中心静脉导管的置入、使用及维护极为关键。研究显示引发CRBSI的各种危险因素中，操作者的经验不足是主要原因，故中心静脉置管的置入及维护均需要经验丰富且经过统一培训和考核的专业人员进行操作。所以，目前国内外各级医院纷纷通过成立全院范围的静脉输液小组(也称IV Team小组)实现安全输液持续质量改进。由于院级静脉输液小组面向全院患者，输液小组存在涉及面广、管理复杂、患者疾病状况及静脉条件差异大等问题。针对此现状，有必要以科室为单位成立静脉输液小组，在科室层面构建安全静脉输液管理模式。

（二）小组的目标

1.保证CVC、PICC安全留置、正确维护及安全使用。

2.安全给予静脉输入，减少静脉输液治疗相关并发症或不良反应的发生。

3.把握静脉输液治疗护理技术发展动态，提高科室静脉输液技术护理水平。

4.规范静脉输液工作流程。

（三）小组的组建

以科室为单位成立静脉输液小组，选择和确定小组成员。组成成员包括组长2～3名、承担不同任务分工的组员若干名。要求组长由具备PICC专科护士资格认证人员担任，要求小组成员热爱静脉输液工作，具有高度责任心和慎独精神，通过静脉输液相关理论知识及操作培训，并考核合格者。由护士长为督导，实行三级管理，即护士长-组长-小组成员，全面负责科室静脉输液相关护理管理及知识培训等工作，由PICC专科护士负责科室PICC导管的置入以及CVC导管置入的护理配合，并由小组成员全面负责科室中心静脉导管的日常维护换药等。

（四）小组职责

1.负责静脉输液相关操作技能及理论知识的培训工作。

2.制订并完善静脉输液相关操作规范及流程 包括外周静脉留置针、经外周插管的中心静脉导管(PICC)、中心静脉导管，总结经验教训，不断完善操作流程。

3.指导静脉输液工作的开展并负责质量监督。

4.专人负责PICC置入、中心静脉导管维护等工作 PICC专科护士负责科室PICC导管的置入以及CVC导管置入的护理配合，小组成员全面负责科室中心静脉导管的日常维护换药等。

5.建立并完善中心静脉置管患者档案。

6.把握静脉输液专业领域的护理发展前沿，定期参加关于静脉输液理论和技能等方面的培训讲座或会议交流。

7.围绕临床实际需要开展研究工作，对输液技术、质量和产品不断进行研究、实践和评估。

（五）小组工作的开展

1.静脉输液相关操作技能及理论知识的培训工作的开展 负责科室新入职人员、实习生、进修生等静脉输液相关基础知识的培训；对全体护士进行静脉输液相关操作技能及理论知识的培训及考核，以提高科室静脉输液治疗技术的整体实力及规范性；对小组成员进行中心静脉导管维护、并发症的预防等相关新技术及理念的专业培训。

2.制订并完善静脉输液相关操作规范及流程 参照最新文献指南及行业标准，结合临床工作经验及患者实际情况，由小组成员共同制订静脉输液相关操作规范及流程，包括：外周静脉留置针操作规范及流程、使用及维护注意事项，PICC置入操作规范及流程，PICC、CVC换药操作标准，中心静脉导管日常使用要求及注意事项，并不断总结经验教训，不断完善操作规范及流程。

3.指导科室静脉输液工作的开展并负责质量监督 小组成员平均分配在各护理工作小组，在组内负责指导并监督静脉输液工作的开展；专人负责获取及整理科室常用静脉用药相关知识，以保障静脉输液工作的安全开展，具体内容包括药物作用、副作用、配伍禁忌、存放要求及滴注速度要求等，并及时对科室新用药物加以补充。

4.专人负责科室PICC置入、中心静脉导管维护等工作 每周一、周四专门安排静脉输液组PICC专科护士负责科室PICC导管的置入、CVC导管置入的护理配合。具体工作包括：患者置管前的评估、与医生沟通根据患者病情合理选择导管类型(PICC或CVC)、PICC导管的置入、CVC导管置入的配合、PICC导管位置的判定与调整。此外，小组成员全面负责科室中心静脉导管的日常维护换药等，每周一、周四专门安排静脉输液组PICC专科护士负责科室中心静脉导管的常规换药，小组成员在工作之余(下夜班时)分别另外排班检查及评估科室所有中心静脉导管敷料情况，负责中心静脉导管的非常规换药，换药时间视为加班。

5.建立并完善中心静脉置管患者档案 分别针对PICC、CVC患者建立置管患者档案，具体内容包括：中心静脉置管前评估单、中心静脉置管患者知情同意单、中心静脉置管过程记录单、中心静脉置管核查表(check list)、中心静脉导管维护记录单、中心静脉导管并发症记录单等。

6.把握静脉输液专业领域的护理发展前沿 定期参加院级、省级、国家级等组织的关于静脉输液理论和技能等方面的培训讲座或会议交流，以把握静脉输液治疗方面的发展动向，及时了解及掌握相关理论或技能方面的新理念、新技术，并将其在全科范围内推广。

7.围绕临床实际需要开展研究工作，对输液技术、质量和产品不断进行研究、实践和评估，针对科室静脉输液治疗的特殊案例或疑难问题进行讨论分析，如如何降低PowerPICC堵管的发生率、PICC相关静脉血栓的发生率、中心静脉导管相关血流感染的发生率，并进行总结研究，制订改善措施及流程或建立相关质量控制体系，并将其在科室内进行实践评估及不断改进。