213.颅脑创伤患者去骨瓣减压术常规指南与临床试验中的评估一致吗?

Kramer AHet al. Neurocrit Care2016
多中心随机对照研究对颅脑创伤患者降低颅内高压去骨瓣减压治疗进行评估。去骨瓣减压可以降低颅内压,但是不能改善预后。但是有些患者为了避免发生或者已经发生的脑疝进行去骨瓣减压治疗,而没有考虑颅内压。该实验通过评估中度颅脑创伤患者进行以人群为基础的队列研究。去骨瓣减压术的指南及入选DECRA和RESCUE-ICP试验的标准进行对比。在连续644例患者中,51例(8%)进行了去骨瓣减压手术。所有进行去骨瓣减压的患者都存在基底池受压,82%的患者至少在手术前存在一侧或双侧瞳孔短暂光反射消失,80%的患者中线移位5mm以上。大多数(67%)去骨瓣减压程序是初级的,去除了存在占位效应的病变,ICP测量对18%的患者进行去骨瓣减压手术的决定起到作用。分别只有10%和16%的患者有资格入选DECRA和RESCUE-ICP实验。去骨瓣减压改善了76%患者的基底池受压的情况以及94%患者的中线移位情况。在存在至少一侧瞳孔对光反应消失的患者中,去骨瓣减压与低死亡率相关(46%:68%, P=0.03),特别是在入选时患者马歇尔CT评分在3~4之间( P=0.0005)。进行去骨瓣减压手术的患者没有进展到脑死亡。去骨瓣减压手术后预测的各种不良预后包括瞳孔对光反应消失、运动评分过低、中线移位超过11mm以及围术期脑梗死的进展。相对于难治性高颅压而言,去骨瓣减压手术常用于临床以及影像学提示脑疝的患者。事实上目前已完成的随机试验不能直接适用于大部分进行去骨瓣减压手术的患者。
(王延民)