体液是人体的重要组成部分，其中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌和肺，特别是肾脏等系统的正常调节。由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此，水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。

体液包括血浆、间质液及细胞内液，前两者合称为细胞外液。体液总量与年龄关系密切，年龄愈小，体液总量相对愈多。不同年龄体液总量及分布各不相同，见表4-4。

从表4-4可以看出，小儿细胞内液和血浆占体重的百分比与成人相似。小儿体液主要是细胞外液较多，而细胞外液中主要是由间质液部分构成。因间质液占细胞外液的大部分，小儿急性脱水时首先损失间质液，间质液所含电解质的浓度容易改变，渗透压容易发生变化，引起不同性质的脱水。

细胞外液和细胞内液的电解质成分有较大差异。细胞外液离子主要以Na ⁺、Cl ⁻、HCO ₃ ⁻和蛋白质等离子为主，其中Na ⁺占阳离子总量的90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。细胞内液的主要离子以 Mg ²⁺、K ⁺、蛋白质和 HPO ₄ ²⁻为主，其中K ⁺占78%，维持细胞内渗透压。

因生长发育快、机体新陈代谢旺盛、摄入蛋白质和热量多、呼吸频率快、体表面积大、不显性失水多等因素，儿童水的需要量大，年龄愈小，每日需水量愈多。不同年龄小儿每日所需水量见表4-5。

机体主要通过肾（尿）途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和粪便排水，另有极少量的水贮存体内供新生组织增长。正常情况下，水通过皮肤和肺蒸发，即不显性失水，主要是调节体温所需，几乎不含电解质。在供给水分时应将其考虑在常规补液的总量内。小儿不同年龄的不显性失水量见表4-6。

再者，婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，故婴儿体内水的交换率比成人快3～4倍。因婴儿对缺水的耐受力差，在病理情况下如进水不足同时又有水分继续丢失时，由于肾脏的浓缩功能有限，比成人更易脱水。

肾脏是唯一能通过其调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。小儿肾脏浓缩稀释功能不成熟，在排泄同量溶质时所需水量较成人为多，尿量相对较多。当入水量不足或失水量增加时，易超过肾脏浓缩能力的限度，发生代谢产物滞留和高渗性脱水。年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力愈差，因而容易发生高钠血症和酸中毒。

脱水（dehydration）是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量（尤其是细胞外液量）的减少。脱水时除丧失水分外，还伴有钠、钾和其他电解质的丢失。

常以丢失液体量占体重的百分比来表示。在临床，若患者无近期的体重记录，体重下降的百分比常通过体检及询问病史估计。临床常将脱水程度分为轻度脱水、中度脱水和重度脱水，见表4-7。

脱水性质反映水和电解质的丢失量，临床根据血清钠及血浆渗透压水平进行评估，临床上将脱水分为：等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种，见表4-8。

低渗性脱水时血清钠低于130mmol/L；等渗性脱水时血清钠在130～150mmol/L；高渗性脱水时血清钠大于150mmol/L。临床上最为常见的是等渗性脱水，其次为低渗性脱水，高渗性脱水较少见。当患儿腹泻长达数天，摄入水量正常而摄入钠盐极少时，常发生低渗性脱水；当高热数天或腹泻症状重而摄入水很少时，或者因将配方奶不正确地配成高渗或使用高渗性液体时，可出现高钠血症；当使用利尿剂、有肾脏失盐因素存在而摄入又不足时，可出现低钠血症。但是，当患儿有原发性或继发性肾源性尿崩症而水的摄入受限时，也可能发生高渗性脱水。

相关链接

血清钾＜ 3.5mmol/L称为低钾血症。

（1）钾的摄入不足。

（2）钾由消化道丢失过多或肾脏排出过多，如呕吐、腹泻、各种胃肠引流、长期应用皮质激素或排钾利尿剂。

（3）钾在体内分布异常，如酸中毒纠正过程中，钾过多转移到细胞内。

（4）各种原因导致的碱中毒。

表现为肌无力、腱反射消失、肠麻痹等。

心肌收缩力降低，心音低钝，心动过速，猝死。心电图表现为ST段下降、Q-T间期延长、出现U波等。

低钾使肾小管浓缩功能障碍，引起多尿、夜尿。

首先治疗原发病。补钾分口服和静脉补钾，口服补钾安全、方便，能口服尽量口服，一般每天3mmol/kg，严重者4～6mmol/kg；肾功能障碍无尿时影响钾的排出，应见尿补钾；输注速度应控制在0.3mmol/kg以内；浓度小于40mmol/L（0.3%）。

血清钾浓度≥5.5mmol/L时称为高钾血症。

（1）肾排钾减少：如肾衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等。

（2）钾分布异常：休克、重度溶血以及严重挤压伤等使钾由细胞内移到细胞外。

（3）由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高等。

（1）神经肌肉兴奋性降低，表现为精神萎靡、嗜睡、躯干四肢无力、腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留，甚至呼吸麻痹。

（2）心律失常和心电图异常：心率减慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停止；心电图出现T波高尖、P-R间期延长、QRS波群增宽、房室传导阻滞等。

停止补充含钾液和药物。治疗措施包括：①钙对钾有拮抗作用，10%葡萄糖酸钙0.5ml/kg加等量葡萄糖缓慢静脉注射或滴注；②补碱性药物，5%碳酸氢钠3～5ml/kg静脉滴注；③葡萄糖和胰岛素（葡萄糖0.5～1.0g/kg，每3g葡萄糖加1单位胰岛素）；④使用离子交换树脂、血液透析或腹膜透析。

儿童正常血pH值与成人一样维持在7.35～7.45，pH ＜ 7.35为酸中毒；pH ＞ 7.45为碱中毒。发生酸碱平衡紊乱时，如果机体通过缓冲系统的代偿，使血液的pH值仍维持在正常范围内，称为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒。

指细胞外液酸产生过多，或碳酸氢盐丢失过多。

阴离子间隙为细胞外液中阴离子与阳离子之差，AG =［Na ⁺］−（［Cl ⁻］+［HCO ₃ ⁻］），正常值为（12 ± 4）mmol/L。AG为8～16mmol/L时为正常AG型代谢性酸中毒，AG ＞ 16mmol/L时为高AG型代谢性酸中毒。①正常AG型代谢性酸中毒：为碱性物质从消化道或肾脏丢失，常发生于腹泻、小肠瘘管的引流等；摄入酸性物质过多，如氯化钙、氯化镁等；静脉输入过多的不含HCO ₃ ⁻的含钠液；②高AG型代谢性酸中毒：见于酸性代谢产物堆积，如进食不足、组织低氧、休克等；酸性物质排出障碍，如肾衰竭、水杨酸中毒。

根据血清［HCO ₃ ⁻］将代谢性酸中毒分为以下三度：轻度（18～13mmol/L）、中度（13～9mmol/L）、重度（＜ 9mmol/L）。轻度酸中毒患儿症状不明显，或可仅有呼吸增快，只有检测血气分析时才能发现；中度患儿可有呼吸深快、精神萎靡或烦躁、心率增快、口唇樱红、恶心呕吐。重度患儿可出现昏睡或昏迷、呼吸深快、呼吸节律不齐、呼出气体有烂苹果味（酮味）、口唇发绀。新生儿和小婴儿呼吸代偿能差，此时呼吸改变不明显，可仅表现为神萎、拒乳和面色苍白等。

①积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病；②一般主张当血气分析的pH ＜ 7.30时用碱性药物，首选碳酸氢钠。所需补充的碱性溶液（mmol）=（−BE）× 0.3 ×体重（kg）。因5%碳酸氢钠量1ml = 0.6mmol，故所需5%碳酸氢钠量（ml）=（−BE）× 0.5 ×体重（kg）。一般将碳酸氢钠稀释成1.4%的溶液输入；首次给予计算量的1/2，4小时后复查血气后调整剂量。

因体内酸性物质丢失或HCO ₃ ⁻蓄积所致。

①因体内H ⁺丢失过多，见于严重呕吐、胃液引流导致氢和氯的丢失；②HCO ₃ ⁻蓄积，见于使用过多的碱性药物、使用呼吸机使高碳酸血症迅速解除等；③低钾血症时，细胞内K ⁺与细胞外H ⁺和Na ⁺交换，致细胞外H ⁺浓度下降；④大剂量使用肾上腺皮质激素。

典型表现为呼吸慢而浅、头痛、烦躁、手足麻木、低钾血症和手足搐搦。轻度碱中毒可无明显表现。

去除病因，停用碱性药物。轻症静脉滴注生理盐水，重症者给以氯化铵静脉滴注。如果同时存在低钠血症、低钾血症和低氯血症，必须进行相应的补充纠正。

由于通气障碍使体内CO ₂潴留和HCO ₃ ⁻所致。

①呼吸道阻塞（如喉头痉挛水肿、支气管哮喘、呼吸窘迫综合征等）；②肺和胸部疾病（如肺炎、肺气肿、胸腔积液等）；③神经肌肉疾病（如重症肌无力等）；④呼吸中枢抑制（如头颅损伤、麻醉药中毒）及人工呼吸机使用不当等。

除原发病表现外，缺氧为突出症状（如头痛、胸闷、呼吸运动减弱、发绀，严重者可出现血压下降、谵妄或昏迷）。

主要应针对原发病，低流量给氧，解除呼吸道阻塞，改善通气和换气功能，必要时加用呼吸兴奋剂或应用人工辅助通气。禁用镇静剂。

因肺泡通气过度增加致血液CO ₂过度减少。

①呼吸中枢兴奋，如水杨酸中毒早期、高热时伴呼吸增快和中枢神经系统疾病（如脑膜炎、脑肿瘤或外伤等）；②心理因素（如癔症）所致的呼吸过度；③机械通气时每分通气量太大；④呼吸运动增强：低氧、贫血、CO中毒时呼吸加快。

突出症状为呼吸深快，其他症状与代谢性碱中毒相似。

主要是病因治疗，纠正电解质紊乱，有低钙血症表现者（如手足搐搦），补充钙剂。呼吸改善后碱中毒可以逐渐恢复。

常用液体包括非电解质和电解质溶液。非电解质溶液有5%葡萄糖溶液或10%葡萄糖溶液。电解质溶液包括氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠和氯化铵等溶液，见表4-9。

液体疗法的目的是通过静脉补液方法纠正体内水、电解质与酸碱平衡紊乱，恢复体液平衡，维持机体的正常生理功能。要根据患儿的具体病情、体格检查、实验室检查进行综合分析。脱水的液体疗法补液量包括三部分：补足累积损失量、补充继续损失量、补充生理需要量。

在实施补液时应遵循三定（定量、定性、定速）、三先（先盐后糖、先快后慢、先浓后淡）、三见（见酸补碱、见尿补钾、见惊补钙）的原则。

口服补液用于腹泻时脱水的预防以及轻度和中度脱水无明显周围循环障碍的患儿。有明显腹胀、休克、心肾功能不全或严重并发症者及新生儿不宜口服补液。在补液过程中，如呕吐频繁或腹泻、脱水严重者，应该为静脉补液。对于双糖酶缺乏者，不宜用蔗糖，改食无乳糖饮食。口服补液除无扩容阶段外，与静脉补液基本相同，可用世界卫生组织推荐的口服液少量顿服，在8～12小时将累计损失量补足。轻度脱水约需50～80ml/kg，中度脱水约需80～100ml/kg。

用于中度以上脱水或吐泻重或腹胀的患儿。

第一天补液总量（包括补充累积损失量、生理需要量和继续损失量）：轻度脱水约90～120ml/kg，中度脱水约120～150ml/kg，重度脱水约150～180ml/kg，可根据具体情况进行调整。

根据脱水程度决定，轻度脱水30～50ml/kg，中度脱水50～100ml/kg，重度脱水100～120ml/kg。先按2/3量补充。②定性：根据脱水性质确定，低渗性脱水补2/3张含钠液，等渗性脱水补1/2张含钠液，高渗性脱水补总张力为1/3～1/5张含钠液。如判断脱水性质困难按等渗性脱水处理。③定速：根据脱水程度和性质确定，累计损失量在8～12小时内补入，滴速宜稍快，一般为每小时8～12ml/kg。在对重度或中度脱水有明显周围循环衰竭者，应先扩容，用2∶1等张含钠液20ml/kg（每次总量不超过300ml），于30～60分钟快速滴注或推注。高渗性脱水者，补液后24小时内血钠浓度降低幅度不超过10mmol/L，首批补液阶段液体张力一般用等张～2/3张含钠溶液，补液速度要慢，且液体张力不能过低，否则容易引起脑水肿，发生惊厥。低渗性脱水输液速度可稍快。

继续损失量按“丢多少补多少”“随时丢随时补”的原则，一般按每日10～40ml/kg估算，常用1/2～1/3张含钠液。

按每日60～80ml/kg计算，常用1/4～1/5张含钠液补充。

生理需要量和继续损失量于12～24小时内均匀静滴，输液速度一般为每小时5ml/kg。

轻、中度酸中毒无须另行纠正，重度酸中毒可用1.4% NaHCO ₃代替2∶1等张含钠液进行扩容，兼有扩容和加快纠正酸中毒的作用。

治疗前6小时曾有排尿或输液后有尿时即可开始补钾。一般患儿按每日2～3ml/kg（10% KCl）补充，有缺钾表现者可增加至3～4.5ml/（kg·d），补钾一般持续4～6天。

对合并营养不良或佝偻病的患儿应早期补钙。在输液过程中出现抽搐，可给以10%葡萄糖酸钙5～10ml加等量10%葡萄糖溶液静脉缓慢推注。钙剂无效者应考虑到低镁的可能，每次用25%硫酸镁0.1ml/kg，深部肌肉注射每日2～3次，持续3～5天，症状缓解后停用。

主要补充生理需要量和继续损失量，继续补钾，供给热量。一般生理需要量按每日60～80ml/kg，用1/4～1/5张含钠液补充。继续损失量用1/2～1/3张含钠液补充。根据病情，可采取口服补液。

新生儿脱水、酸中度临床表现不明显，第一日补液量不得超过200ml/kg；速度：足月儿6～8ml/h；早产儿4～6ml/h；对于心衰和硬肿者适度减少液体量，电解质浓度适当降低，生后10天不需补钾；纠正酸中毒不宜采用乳酸钠。

肺炎不伴有脱水者仅给生理需要量，肺炎合并腹泻者，并出现脱水者，按腹泻处理，但液体总量及钠盐要减少，速度要减慢，每小时5ml/kg；呼吸性酸中毒的重点应改善肺的气体交换，不应在治疗初期就用碱性液体。

脱水估计容易过高，总量应减少；容易出现低渗状态，液体张力偏高；病程迁延，心肾功能较差，速度减慢；容易发生低血糖，供给足够的热量；低钾血症常见，注意补钾。

案例4-1