第一节　Ⅰ型肾小管酸中毒

一、疾病概要

Ⅰ型肾小管酸中毒即低血钾型远端RTA（dRTA）。病因很多，可分为原发性及继发性两类，前者多为先天性肾小管功能缺陷，常与遗传相关，较少见，通常发病年龄早，有家族聚集发病倾向，儿童发病多与遗传相关；后者由各种肾小管－间质疾病继发，多合并其他的肾小管异常，尤其多见于慢性间质性肾炎，成年人常见于自身免疫性疾病引起的肾损伤。发病机制尚不完全清楚，目前认为主要是远端肾小管酸化功能障碍，在管腔液与管周液间不能产生与维持一个大的氢离子梯度，在酸中毒时却不能酸化，尿pH＞5．5，净酸排量下降。远曲小管再吸收量很少，H^＋主要与管腔中Na₂HPO₄交换Na^＋，从而使Na₂HPO₄转变为NaH₂PO₄，这是可滴定酸。与NH₃结合成，与小管液中的强酸盐负离子结合成铵盐。可滴定酸和铵盐都不易通过管腔膜进入细胞内，故留在小管液中排出体外。发病机制主要与下列因素有关：①肾小管上皮细胞H^＋分泌泵衰竭，主动分泌H^＋减少；②非分泌缺陷性酸化功能障碍包括肾小管上皮细胞的通透性异常，已分泌入管腔的H^＋又很快被动扩散到管周液，不能保持H^＋梯度（梯度缺陷型）；远端肾小管的管腔负电位无法维持，使泌氢入管腔的速率减慢（电压依赖型）；从近端肾小管到肾髓质间质传递的障碍导致远端肾小管泌减少。

Ⅰ型RTA多见于20～40岁，女性较多。由于远端小管分泌H^＋减少，远端小管细胞内生成减少，Cl^－－交换减少，尿内NH^＋、可滴定酸的排出减少，可出现正常AG的高氯血症性代谢性酸中毒、反常性碱性尿；由于Na^＋－H^＋交换减少，故Na^＋－K^＋交换增强，尿钾排出增多，常引起低钾血症。可伴有尿钙、尿磷排出增多，尿路结石、肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进等也不少见，重者还可出现慢性肾衰竭。

诊断要点为：①典型正常AG型高氯性代谢性酸中毒，尿pH始终大于5．5；②可能同时有自身免疫性疾病，如SLE、干燥综合征、慢性肝病、原发性胆汁性肝硬化、高γ球蛋白血症，以及慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等病史；③存在其他远端小管功能异常表现：尿浓缩稀释功能障碍，失钾；④有肾钙化、肾石及骨关节病变；⑤对于不典型或不完全病例，应予一些特殊检查方法，如氯化铵负荷试验、尿－血PCO₂测定、硫酸钠灌注试验、中性磷酸钠灌注试验、呋塞米试验等。

二、检验诊断

Ⅰ型肾小管酸中毒主要病变是远端肾小管酸化功能障碍，在肾小管管腔液与管周液间不能产生与维持一个大的氢离子梯度。此病多发生于20～40岁女性，主要表现为高氯性代谢性酸中毒及电解质紊乱而引起的表现，对这些病例如找不到代谢性酸中毒的其他原因或肾小管功能缺陷的证据时诊断可以基本成立。

多正常。

离子选择性电极法（钾、钠、氯），偶氮胂Ⅲ络合比色法（总钙），Calmagite比色法（镁），磷钼酸紫外法（磷）。

血清。

钾离子3．50～5．30mmol／L；钠离子137．0～147．0mmol／L；氯离子99．0～110．0mmol／L；总钙2．23～2．80mmol／L（儿童），总钙2．08～2．60mmol／L（成人）；镁0．70～1．10mmol／L；磷1．30～2．26mmol／L（儿童），0．81～1．62mmol／L（成人）。

以低血钾为特征，血清氯离子增高，同时可伴有低血钙、低血磷。

参比电极法。

肝素抗凝动脉血2ml。

酸碱度（pH）：7．35～7．45；二氧化碳分压（PCO₂）4．65～5．98kPa；氧分压（PO₂）：10．6～13．3kPa（成人随年龄增长而减低）；血氧饱和度（SatO₂）：95%～99%血氧含量（CO₂）：6．7～9．8mmol／L；血红蛋白50%氧饱和时的氧分压（P₅₀）：4．32～3．86kPa；二氧化碳总量（TCO₂）：23～27mmol／L；实际碳酸氢根（AB）21．4～27．3mmol／L和标准碳酸氢根（SB）21．3～24．8mmol／L；缓冲碱（BB）42～54mmol／L；剩余碱（BE）－3～＋3mmol／L；阴离子间隙（AG）8．00～16．00mmol／L；血浆渗透压280．0～320．0mOsm／kg·H₂O。

高氯性代谢性酸中毒。血pH下降，阴离子间隙（AG）正常。

尿pH值＞5．5。

尿液中钾排出增多及钙排出增多。

肾小管尿酸化功能障碍导致肾小管性酸中毒。

化学滴定法。

随机尿。

尿＜30mmol／L，可滴定酸＞10mmol／L，＞20mmol／L。

Ⅰ型RTA尿铵排泄量降低，可滴定酸减少。

给受试者氯化铵0．1g／（kg·d），分3次口服，连续3天。第3日每小时留尿1次，测尿pH和血，当血降至26mmol／L以下而尿pH＞5．5，则本病成立。酸负荷试验只适用于不典型或不完全型远端肾小管酸中毒，即无全身性酸中毒表现的患者，以免加重患者的酸中毒。

5%碳酸氢钠，静脉滴注，维持0．5小时以上；一旦尿液呈碱性，无论血浓度是否恢复正常，如尿PCO₂＞9．3kPa，尿－血PCO₂压力差≥4．0kPa可认为集合管H^＋分泌能力无异常。Ⅰ型肾小管酸中毒时＜2．7kPa。