1.桂枝麻黄各半汤——非虚非实面色红
组成:桂枝、白芍、生姜、炙甘草、麻黄、大枣、杏仁。
加减:若有寒热往来状,可加少量柴胡、黄芩;周身瘙痒,加荆芥、防风、地肤子、蝉衣;咽喉肿痛,加金银花、连翘、芦根、生石膏。
功用:调和营卫,祛风解寒。
主治:感冒数日未愈者,症见发热恶寒,热多寒少,一日数发,无汗,形似疟疾,伴见面赤,身痒,烦躁,口渴等,其舌苔薄白略干,脉搏未离浮象。
用法:加水煎取360毫升,每服120毫升,每日3次,温服。
原文:《伤寒论》23条:“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也:脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”
医论:章楠《伤寒论本旨》:“此方虽名麻桂各半,而桂枝重于麻黄,意在以和为主,佐开腠泄邪。盖桂枝汤本是调和营卫之法,因其感邪不重,为日已多,风寒互持,脉微正虚,不能作汗,发如疟状。而热多寒少,是以桂枝汤之调营卫治风邪为主,佐麻杏开腠以解寒,与大青龙之两解风寒者相类而不同,彼因邪重,表阳郁而烦躁,故重用发表,佐以清里,此邪轻正虚,故以小剂和解之。”
方解:此条经文叙述的比较复杂,其实就是讲,太阳表证多日不解,如果不见少阳证,如往来寒热;也不见阳明证,如大便可自解,脉象微缓的,有向愈之势;若脉象微弱而恶寒明显,这是阴阳俱虚,就要用桂枝麻黄各半汤治疗了。由于无汗就不得专用桂枝汤,因为寒少又不得专用麻黄汤,所以张仲景就取了个中和力量,既是桂枝汤又不是桂枝汤,既是麻黄汤又不是麻黄汤,那就是桂枝麻黄各半汤了。其用量各取两方的三分之一,旨在以桂枝汤调和营卫,麻黄汤开泄解寒,具有双解表里之义。一位中医专家将桂枝麻黄各半汤的临床指征总结为:“八九天来脸发红,病邪仍在你身中;桂枝一半麻黄半,两样平分即见功。”可谓要言不烦。
病案:林某,男,32岁,于1997年8月就诊。
患者恶寒发热已5日,每至下午3~4时许,始恶寒而后发热,体温多在37.5℃左右,入夜可至38.5℃。伴见头疼身困,腰痛,食欲尚可,偶有咳嗽。曾服用抗生素和抗感冒药物,汗出后有所好转,但下午的寒热症状并未减轻。刻诊:精神疲惫,面有赤色,症状如前所述。体温36.8℃(上午),舌苔白滑,脉浮细。分析脉症,为风寒郁表,不得宣泄所致。治以辛温解表轻剂,方用桂枝麻黄各半汤。方药:桂枝10克,炒白芍10克,麻黄5克,炒杏仁5克,炙甘草5克,生姜5克,大枣3枚。嘱上午煎服1次,下午煎服1次。
二诊:至翌日下午寒热与咳嗽已消失,但头疼、腰痛、身困仍无缓解。于上方加羌活、独活各6克。
三诊:服用1剂,已有效果;继服1剂,病已痊愈。
按语:寒热“如疟状”,即寒热发作有一定时间性,并非疟疾,似乎也可以用小柴胡汤治之。但彼方证为半表半里证,多伴有口苦、咽干、目眩,或胸胁苦满,或呕而发热;而此例无此兼症,说明风寒袭表较轻,未及少阳,故仲景不取小柴胡汤,而取桂枝汤与麻黄汤合而为一,其用量较原方减少,如桂枝由三两减为一两十六铢,麻黄由三两减为一两,且桂枝量重于麻黄,意在以调和为主,佐以开泄腠理。本例寒热5日,但热度不高,每于下午发热,有如发疟之状,正与桂枝麻黄各半汤证相吻合,故服之自然取效。后加小量羌独二活,以助搜风通络之力,其头疼腰痛随之消除。
注:本书所引用《伤寒论》条文,以明代赵开美校刻宋本《伤寒论》为蓝本,原文条文序号依赵本不变,特此说明。