五、温燥伤肺

病者：王敬贤，年三十五岁，业商，住南街柴场弄。

病名：温燥伤肺。

原因：秋深久晴无雨，天气温燥，遂感其气而发病。

证候：初起头疼身热，干咳无痰，即咳痰多稀而黏，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸满胁痛，心烦口渴。

诊断：脉右浮数，左弦涩，舌苔白薄而干，边尖俱红，此《内经》所谓“燥化于天，热反胜之”是也。

疗法：遵经旨以辛凉为君，佐以苦甘，清燥救肺汤加减。

处方：冬桑叶三钱，生石膏四钱（冰糖水炒），原麦冬钱半，瓜蒌仁四钱（杵），光杏仁二钱，南沙参钱半，生甘草七分，制月石二分，柿霜钱半（分冲），先用鲜枇杷叶一两（去毛筋）、雅梨皮一两，二味煎汤代水。

次诊：连进辛凉甘润，肃清上焦，上焦虽渐清解，然犹口渴神烦，气逆欲呕，脉右浮大搏数者，此燥热由肺而顺传胃经也。治用竹叶石膏汤加减，甘寒清镇以肃降之。

次方：生石膏六钱（杵），毛西参钱半，生甘草六分，甘蔗浆两瓢（冲），竹沥夏钱半，原麦冬钱半，鲜竹叶三片，雅梨汁两瓢（冲）。先用野菰根二两、鲜茅根二两（去皮）、鲜刮竹茹三钱，煎汤代水。

三诊：烦渴已除，气平呕止，唯大便燥结，腹满似胀，小溲短涩，脉右浮数沉滞。此由气为燥郁，不能布津下输，故二便不调而秘涩，张石顽所谓“燥于下必乘大肠也”。治以增液润肠，五汁饮加减。

三方：鲜生地汁两大瓢，雅梨汁两大瓢，生莱菔汁两大瓢，广郁金三支（磨汁约两小匙），用净白蜜一两，同四汁重汤炖温，以便通为度。

四诊：一剂而频转矢气，两剂而畅解燥矢，先如羊粪，继则夹有稠痰，气平咳止，胃纳渐增，脉转柔软，舌转淡红微干，用清燥养营汤，调理以善其后。

四方：白归身一钱，生白芍三钱，肥知母三钱，蔗浆两瓢（冲），细生地三钱，生甘草五分，天花粉二钱，蜜枣两枚（擘）。

效果：连投四剂，胃渐纳谷，神气复元而愈。（选自《全国名医验案类编·何拯华医案》）

【原按】廉按：喻西昌谓《内经·生气通天论》：“秋伤于燥，上逆而咳，发为痿厥。”燥病之要，一言而终，即“诸气膹郁，皆属于肺”“诸痿喘呕，皆属于上。”二条指燥病言，明甚。至若左胠胁痛，不能转侧，嗌干面尘，身无膏泽，足外反热，腰痛筋挛，惊骇，丈夫疝，妇人少腹痛，目眯眥疮，则又燥病之本于肝而散见不一者也，而要皆秋伤于燥之征也。故治秋燥病，须分肺肝二脏，遵《内经》“燥化于天，热反胜之”之旨，一以甘寒为主，发明《内经》“燥者润之”之法，自制清燥汤，随症加减，此治秋伤温燥之方法也。此案前后四方，大旨以辛凉甘润为主，对症发药，药随症变，总不越叶氏上燥治气，下燥治血之范围。

【教材按】本例初感温燥，肺卫受之。后因邪传气分而为燥热伤肺之证，故首诊治以辛凉为君轻宣燥热，佐以苦甘化阴以润其燥。服后，上焦燥热得以清肃，但肺与阳明津液却因燥热所伤，肺胃津伤则烦渴欲呕，故二诊投以甘寒清镇，养胃降逆；大肠液枯则便结腹胀，故继以甘寒增液，润肠通便。待阳明燥气已平，则改用清燥养营，“调理以善其后”。整个病程，起于卫而愈于气。在气分的治疗过程中，虽因燥热所伤部位不同，投以相应之剂，但总以甘寒清润为主，章法始终如一，故能收到预期效果。倘若以其痰多、烦渴、便结而投以二陈、白虎、承气，则于燥热津伤之治，相去远矣。

【作者按】通过学习这个病案，可以着重理解体会以下几方面的知识：

一是燥邪致病的特点。金元时期刘河间在《素问玄机原病式·燥类》中指出“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”，补充了《内经》病机十九条中燥气为病的缺如，伴有口、鼻、咽、唇、皮肤等干燥的见症。

二是秋燥病的传变方式。本病以燥伤阴液为主要病理变化，以肺经为病变中心，病程中易损伤肺络，移热胃肠，影响到胃肠津液，传变较少，较少进入营血或下焦，病情较轻。

三是治疗秋燥的经典方剂。教材中，主要证型的代表方介绍了桑杏汤和清燥救肺汤，在加减法里还介绍了翘荷汤、五仁橘皮汤、阿胶黄芩汤等方剂。其中当以喻嘉言的清燥救肺汤（《秋燥论》）最为著名。本案中先后使用了清燥救肺汤、竹叶石膏汤、五汁饮和清燥养营汤。清燥救肺汤清肺与润燥并举，治疗肺燥阴伤之证；竹叶石膏汤为清补之剂，祛邪与扶正并举；五汁饮甘寒为主，生津养阴，主治肺、胃、肠之燥；清燥养营汤中有当归、白芍，有养血之意。本案中五汁饮冲郁金的用法，类似于《湿热病篇》中：“湿热证，四五日，口大渴，胸闷欲绝，干呕不止，脉细数，舌光如镜，胃液受劫，胆火上冲。宜西瓜汁、金汁、鲜生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、乌药等味。自注：此营阴素亏，木火素旺者。木乘阳明，耗其津液，幸无饮邪，故一清阳明之热，一散少阳之邪。不用煎者，取其气全耳。”用郁金者，疏通肝胆气机也。何廉臣自按中亦有“燥病之本于肝”的说法。

四是治疗原则。秋燥的治疗原则是清热润燥并重。《临证指南医案·燥》中说：“上燥治气，下燥治血。”《重订通俗伤寒·伤寒要义·六经总诀》中说：“上燥救津，中燥增液，下燥滋血。”教材中则总结为“上燥治气，中燥增液，下燥治血”，讲明其治疗要点。“上燥”在肺，秋燥初起，肺燥津伤，肺失宣降，清肺润燥之外，须注意“肺主气”的生理功能，调畅肺之气机。“中燥”在胃肠，肺之燥热，移热于胃肠，津液耗损，在清泄里热的同时，须注意用甘凉濡润之品滋养胃肠阴液。“下燥”指伤及营血真阴之燥，病之后期，燥热化火，传入下焦，耗伤肝肾阴液，治宜填补真阴，肝藏血、肾藏精，精血同源，此时当重用血肉有情之品。