第五节　腹股沟疝修补手术的临床解剖学应用要点

一、前入路手术路径解剖

所谓腹股沟疝前入路修补是常用的疝修补手术，术中按层次依次切开皮肤、浅筋膜、打开腹股沟管、游离精索并对其后壁进行修补加固。常用的术式包括经典的Bassini手术、Shouldice手术、Lichtenstein手术、Mesh Plug手术，也包括了对腹膜前间隙进行修补的Modify-Kugel手术、PHS手术等。手术路径中的解剖层次如下:

(一)皮肤

从耻骨结节向髂前上棘方向平行于腹股沟韧带上2～3cm做皮肤切口(图3-15A)。皮下一般需结扎切断腹壁浅血管。最好暴露出腹外斜肌腱膜内外侧脚。

(二)浅筋膜

在浅筋膜的脂肪层和膜性层之间行有腹壁浅血管、旋髂浅血管和阴部外血管(图3-15B)。位于该层次内的肋下神经外侧皮神经的前支及髂腹下神经支配腹股沟区皮肤。髂腹下神经于腹股沟管浅环稍上方处穿过腹外斜肌腱膜内侧脚浅出，到达浅筋膜层，终末为前皮神经。

(三)深筋膜(无名筋膜)

深筋膜是一层疏松的结缔组织薄膜，紧附于腹外斜肌、腹直肌鞘前壁和腹白线的浅面(图3-15C)。腹股沟区的深筋膜大部分越腹股沟韧带向下与阔筋膜移行;小部分自腹股沟管浅环(下述)起，与腹外斜肌深面的筋膜共同构成精索和睾丸的外层被膜，即精索外筋膜。

(四)腹外斜肌腱膜

大部分腹外斜肌腱膜参与腹股沟韧带的形成，一小部分腱膜纤维行向并附着于耻骨联合前方(图3-15D)。由此，在两部分腱膜纤维之间出现缺口，缺口两侧边的腹外斜肌腱膜纤维，分别称为内侧脚(图3-15E)和外侧脚(图3-15F)，参与构成腹股沟管浅环。手术过程中沿纤维方向切开腹外斜肌腱膜，向上至内环口上方，向下至腹股沟管浅环;在腱膜下间隙游离腹外斜肌腱膜上、下两叶上至腹外斜肌腱膜与腹横肌腱弓交界处(图3-15G)，下至腹股沟韧带及髂耻束，内至耻骨结节(图3-15H)，外至腹内斜肌浅面;仔细辨认并避免损伤间隙内的髂腹下神经和髂腹股沟神经。

(五)腹股沟管

腹股沟管的四壁构成可见前所述，需要强调的是，腹股沟管因腹股沟区腹壁肌层、筋膜层和腹股沟韧带的参差配布而成，事实上由肌、筋膜与腱膜组合而成的间隙。前入路手术中处理疝囊前通常需要先游离位于腹股沟管内的精索结构。分离范围上界为弓状缘，下界为耻骨结节，外侧沿腹股沟韧带，内侧沿腹直肌外侧缘，暴露出精索后方的腹横筋膜。

腹股沟管内需要注意的解剖结构包括:①精索内侧份的输精管，由部分蔓状静脉丛围绕，与发自膀胱上动脉的输精管动脉紧邻，输精管动脉同睾丸动脉相吻合。②精索的外侧份主要有自腹壁下动脉分出的睾丸动脉，它为蔓状静脉丛的另一部分所簇拥;经深环内侧方达精索，与生殖股神经的生殖支(精索外支)伴行，供应提睾肌及其他精索被膜层，并同睾丸动脉吻合。③髂腹下神经，髂腹下神经的前皮支包括腹支和生殖支;腹支在髂前上棘内侧约2cm处穿腹内斜肌至其表面，继续行向前下方，在腹外斜肌腱膜上脚附近穿出，支配耻骨上方的皮肤。生殖支于髂前上棘平面穿腹内斜肌向前下方走行在精索与腹股沟镰之间(图3-15I)，约在浅环处进至浅筋膜层，分布至耻骨区、腹股沟区内侧份、股部上内侧份和阴囊(大阴唇)皮肤。④髂腹股沟神经的走向同髂腹下神经相似，常与之合干，更接近髂嵴。在髂前上棘内侧下方穿行至腹内斜肌浅面，越过腹内斜肌最下份肌纤维，贴邻精索前外侧面或下面出腹股沟管浅环(图3-15J)，终末支，支配阴囊(阴唇)上份、大腿上内侧部和阴茎根部皮肤。⑤生殖股神经生殖支在髂窝内自生殖股神经分出后，沿髂外动脉外侧一缘或前方下行，经深环入腹股沟管(图3-15K)，与提睾肌一同沿精索的后内侧面下行出浅环，沿途分支支配髂外动脉和提睾肌，终末支支配阴囊及股内侧面皮肤。在腹股沟管内生殖股神经生殖支与髂腹股沟神经间有交通支相互联系。在切开腹外斜肌腱膜、牵引精索、解剖提睾肌筋膜、结扎提睾肌动脉、寻找疝囊，尤其是折叠腹横筋膜时损伤以上3支神经的生殖支，而致术后神经痛。

(六)腹横筋膜

在直疝手术中，通常于内环口至耻骨结节切开腹横筋膜(图3-15L)，切口不要太靠近腹股沟韧带;在斜疝手术中于内环口根部环形切开腹横筋膜，进入腹膜前间隙(图3-15M)。切开腹横筋膜时，注意保护腹壁下血管。腹壁下血管在腹股沟管深环内侧上行，输精管(子宫圆韧带)于腹壁下血管的外侧方进入深环。

(七)Bogros间隙

Bogros间隙是腹膜前间隙的一部分，位于腹股沟区的腹膜与腹横筋膜、髂筋膜间，是一个由腹膜外脂肪组织填充的三棱形区域。Bogros间隙中的脂肪组织向上、向后与肾旁脂肪垫的下部相连，向上、向前与腹壁腹膜间隙前部的脂肪薄层相连，向内侧与膀胱前脂肪相连，向下、向后伸到膀胱前的耻骨后间隙。Bogros间隙内包括重要的血管、神经及淋巴组织:

1.血管(动脉)　髂外动脉沿腰大肌内侧缘下降，髂外静脉在同名动脉后、内侧与之伴行，旋髂深动脉和腹壁下动脉自髂外动脉分出。

腹壁下动脉在腹股沟韧带上5～20mm处，以髂外动脉的前内侧面发出。它沿着腹股沟底深面一个上外侧的凹面弯曲走行，绕过腹股沟深环的内侧，然后在弓形线附近斜向内上方，穿入腹直肌。腹壁下动脉在发出后不久，即分出三条主要分支:

(1)提睾肌动脉:发自腹壁下动脉的外侧凹面，穿过窝间韧带的后面，通过腹股沟深环进入腹股沟管。

(2)闭孔动脉吻合支:发自髂腹下动脉的凹面，沿腹股沟底腹股沟韧带、陷窝韧带游离缘向下斜行。在进行绞窄性股疝的松解术时，容易在陷窝韧带游离缘处伤及吻合支，造成危险(图3-15N)。由腹壁下动脉发出的吻合支在耻骨后与闭孔动脉吻合。吻合后的闭孔动脉进入闭膜管。

(3)腹壁下动脉耻骨下支:在腹股沟韧带和耻骨联合上1.5cm处，沿腹横筋膜深面向内横向走行(图3-15O)。其终支分布在腹壁腹膜间隙的脂肪组织、耻骨后间隙、锥状肌和旋髂深动脉发自腹股沟韧带上方不到1cm处的髂外动脉内侧面，和髂前上棘在同一水平面。在由后面的髂筋膜和前面的腹横筋膜形成的dihedral三角内，旋髂深动脉在Bogros间隙深面从内向外走行。其间发出4～5支上行分支营养腹股沟腹区。

2.静脉　髂外静脉在同名动脉的内侧、深侧上行。腹壁下静脉和旋髂静脉在Bogros间隙内汇集成髂外静脉。这两条静脉均与动脉平行，并且在开始时成对发出，在汇入髂外静脉前汇成同一静脉干。前面提到过的腹壁下动脉和旋髂深动脉的分支都有静脉伴行，这些伴行静脉最后汇集到腹壁下静脉和旋髂静脉。每条小动脉有两条静脉伴行，静脉之间又形成吻合，特别是闭孔内肌和腹壁深部的静脉之间存在着大量的吻合支，这样就形成了一个腹壁静脉丛。同时，此吻合支与相应的动脉吻合支也是平行的。闭孔静脉通常分为上、下两支，此两分支都没有相应的动脉。分支静脉走行于Bogros间隙的外侧，有时成为髂外静脉的外侧腹壁终支。耻骨支的后面有一静脉吻合支将闭孔上静脉与髂外静脉连接起来，并多与连接闭孔静脉和深部腹壁下静脉的静脉吻合支平行。耻骨后静脉与腹壁下动脉的耻骨后分支动脉伴行。静脉吻合支在耻骨后间隙形成耻骨连合后静脉丛。

在前入路疝修补术中，伸入的器械容易损伤Bogros间隙内的静脉(图3-15P)。静脉的血管很脆，数量远比动脉多并且不与动脉伴行有时会有显著的变异。Bogros间隙内的静脉与耻骨后间隙和腹直肌的邻近静脉内间存在大量的吻合支。这些静脉一般走行于腹横筋膜，收集来自脂肪垫的大量小静脉，特别是耻骨后间隙中的小静脉。进行器械操作时，容易伤及腹壁腹膜间隙中的这些静脉，所以要仔细操作，做好止血。

3.淋巴　Bogros间隙的下部有如下淋巴结:

(1)髂外淋巴结外侧链的最低淋巴结:位于髂外动脉前面紧贴腹股沟韧带上面，靠近腹壁下动脉和旋髂深动脉的发出位置。

(2)髂外淋巴结中间链的最低位置淋巴结，经常缺如。

(3)一定要区分髂外淋巴结中间链的最低位置淋巴结与Cloquel淋巴结。此淋巴结是腹股沟深淋巴结的最靠上的淋巴结，位于股管上端，股静脉外侧与陷窝韧带内侧之间。Cloquel淋巴结的上端通过股环隔，正好位于Bogros间隙的内侧。

相对于Bogros间隙而言，所有的淋巴结均位于壁侧。

4.Bogros间隙的其他结构　股神经位置靠外，在髂筋膜深面，腰大肌前走行。生殖股神经从腰大肌前方的髂筋膜下走行，分为两支:股支与髂外动脉伴行，生殖支在精索或子宫圆韧带后面进入腹股沟管。

二、后入路手术路径解剖

后入路手术通常从体表经疝环侧方绕过疝外被盖，直接进入腹膜前间隙，不打开腹股沟管，不强调游离精索，在“疝后”完成疝囊游离或疝囊横断及加强腹股沟区后壁。依据路径是否穿透腹膜进入游离腹腔，后入路手术分为经腹法和腹膜外法;腹膜外腹股沟疝修补术又称为腹膜前疝修补术。后入路手术方式包括开放式疝修补术(如Kugel、Stoppa术式)和腹腔镜疝修补术(如TEP、TAPP、IPOM)。

(一)开放式疝修补术

1.Kugel疝修补手术

皮肤切口通常选择标记在耻骨结节及髂前上棘之间的连线中点上方1cm处做一横行切口，其1/3位于该中点外侧，其余2/3位于该中点内侧。切口长3～4cm，肥胖患者或初学医师，可采用略长的切口。切口的主要目的在于暴露内环口上方的腹横筋膜，因此将切口定位偏高些较为明智。切开浅筋膜、深筋膜，沿纤维走向切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌，至腹直肌鞘外缘，再打开腹横肌，暴露出腹横筋膜，在内环口上方2cm处纵行切开腹横筋膜后即可进入腹膜前间隙。

2.Stoppa修补手术

皮肤切口通常选择在耻骨联合上方约2cm行纵向切口，切口长约4～6cm。切开皮肤、皮下脂肪、正中白线。向患侧牵引开同侧的腹直肌，向下分离很容易进入耻骨膀胱间隙，再找到腹壁下血管，沿其下方分离直至外侧的Bogros间隙。

(二)腹腔镜疝修补术

1.完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)

在脐旁偏患侧作1cm的切口，分离皮下组织至腹直肌前鞘。然后切开前鞘，将腹直肌由白线处拉向患侧，显露腹直肌后鞘(图3-16A)。置入Trocar可分离腹膜前间隙，由于在弓状线下方是没有腹直肌后鞘的，因此可以很容易进入腹直肌后间隙。应注意只有在真正的腹膜前间隙(图3-16B)，即在腹横筋膜后层与腹膜壁层之间分离才不易损伤血管而致出血影响手术视野(图3-16C)。

2.经腹腔腹膜外疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)

与完全腹膜外疝修补术不同的是，经腹腔腹膜外疝修补术是由腹腔内打开腹膜，进入到腹膜前间隙(图3-17)，在腹膜前间隙所需暴露的结构和操作与完全腹膜外疝修补术基本一致。

3.腹腔内网片置入术(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)

作为一种完全经腹腹腔内的疝修补术，腹腔内网片置入术对于初学腹腔镜疝修补术的外科医生来说是相对简单的，在解剖结构上仅需要辨认两侧脐内外侧韧带，腹壁下血管及髂外动静脉，了解疝环部位后即可完成手术。

腹腔镜疝修补术的解剖路径与后入路开放式疝修补术一样，都在腹膜前间隙内分离。术中分离出腹直肌后间隙后，需继续分离并扩大耻骨膀胱前间隙(Retzius间隙)(图3-18A)。然后分别分离出耻骨结节及患侧耻骨梳韧带(Cooper韧带)(图3-18B)，辨认腹壁下血管后，在其下方切开腹横筋膜深层并分离进入腹股沟管后间隙(Bogros间隙)。另外，对于在腹膜前间隙内需要辨认的解剖标志包括:腹壁下血管(图3-18C);直疝三角位于腹壁下血管内侧;股环位于Cooper韧带和髂耻束形成的夹角间，并紧靠髂外动静脉。

三、腹股沟疝修补手术中的重点区域

现代疝外科技术中对腹膜前间隙的了解和应用越来越深入，许多腹股沟疝及股疝的术式都是基于对腹膜前间隙的修补来进行的。特别是腹腔镜技术被广泛用于疝修补术以后，人们对于腹膜前间隙重要性的认识更加深入了。在腹膜前间隙内的各个组织中，有几个区域对于外科医生来说是非常重要的，必须了解其位置和意义。

(一)耻骨肌孔

1956年，法国医师Fruchaud提出了“耻骨肌孔”的解剖概念。“耻骨肌孔”是一个位于下腹壁与骨盆相连的卵圆形裂孔，上界为腹外斜肌和腹横肌，下界为耻骨梳韧带，内侧是腹直肌，外侧是髂腰肌。其被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上、下两区，上区有精索、内环及直疝三角，下区有股血管、神经及卵圆窝，其上有陷窝韧带保护。现代解剖学研究表明，腹股沟区的深层薄弱区(即耻骨肌孔)和腹横筋膜的缺损和破坏是疝发生的根本原因。因此，通过手术将补片置入腹膜前间隙内修补“耻骨肌孔”，在同一层面上消除了直疝、斜疝和股疝的发生，可同时修补三处缺损，将复发率降至最低。

(二)疼痛三角

内下侧为性腺血管，外上侧为髂耻束，从外到内一般包括外侧股皮神经、股前侧支神经和其他可见的分支、生殖股神经的股支、股神经(图3-19)，有时包括非典型的髂腹股沟神经和前侧股皮神经。在手术中特别是腹腔镜疝修补术中固定补片时需避开该区域，否则容易造成神经损伤而致术后的顽固性疼痛。

(三)死亡三角

内侧边缘为输精管，外侧为性腺血管，底部为腹膜反折(图3-19)。死亡三角中包括了3条大血管和2条神经:髂外动脉、髂外静脉、旋髂深静脉、生殖股神经生殖支和股神经，重要的腹腔镜定位标志包括构成其内侧缘的输精管和构成其外侧缘的生殖腺血管。由于该区域内有重要的大血管，故在手术中应尽量避免损伤。疼痛三角和死亡三角共同构成一个斜方形，其重要的分界线为内侧的输精管和上方的髂耻束(图3-19)。

(四)死亡冠

腹壁下动脉的一条重要分支为耻骨支，经耻骨上支后面、靠近股环下降与闭孔动脉耻骨支吻合形成“死亡冠”(图3-19)。该区域在通常手术中并不易显露，但如损伤该区域，由于其为两支动脉吻合而成，止血困难，可能造成大出血，手术中需尽量避免。

(龚昭　阮潇舒)