第四节　睾丸的下降和腹股沟疝

一、睾丸的下降

胚胎早期，睾丸位于腹后壁脊柱两侧，居腹横筋膜与腹膜之间，睾丸末端有一索状结构称睾丸引带(gubcrnadum testis)，连于未来的阴囊底部。随着胚胎发育睾丸逐渐下降，于胚胎第3月时已达髂窝。与此同时腹膜生出一囊状突起，随后经未来的腹股沟管伸入阴囊，称腹膜鞘突(vaginalis processus of peritoneum)，至胚胎第4月末，睾丸已达腹股沟管腹环处，以后睾丸携带由中肾管(Wolff管)演化来的附睾、输精管及其血管等，以靶突为引导，并在它的后方，经腹股沟管越过耻骨支前方下降入阴囊，鞘突从两侧和前方包绕睾丸。引带在发育过程中逐渐消失。睾丸降入阴囊后鞘突与腹膜腔的通道，即从腹股沟管腹环至阴囊内睾丸上端的一段鞘突腔闭锁形成索状，即未来精索内鞘突剩件，而包被睾丸的鞘突即形成睾丸鞘膜(tunica vaginalis of testis)，其内腔即睾丸鞘膜腔(cavity of tunica vagenalis)(图3-9)。

正常胎儿9个月时睾丸已降入阴囊。出生时睾丸如未降入阴囊，则为隐睾症(cryptorchidism)。睾丸可滞留于其下降途中的任何部位，多数是在腹环、腹股沟管或皮下环处(图3-10)。隐睾所处环境温度较阴囊为高，影响精子的发育，双侧隐睾常引起男性不育症。

腹膜鞘突上段出生时如仍未闭锁，腹膜腔与睾丸鞘膜腔相通，则可成为先天性(交通性)睾丸鞘膜积液，也可能并发先天性腹股沟斜疝。若鞘突上端闭锁，不通腹膜腔，而下端与睾丸鞘膜腔相通，则成为婴儿型鞘膜积液。若鞘突的某一段未闭锁，但与腹膜腔和睾丸鞘膜腔均不相通，则成为精索鞘膜积液(图3-11)。

二、腹下壁层次与阴囊层次的关系

由于胚胎时期睾丸自腹后壁下降，穿过腹股沟管而到达体腔外。在下降过程中将腹壁的结构一起推向内下面形成阴囊，故阴囊的层次与腹壁的层次密切相关(图3-12)。

三、腹股沟疝

(一)腹股沟区的薄弱因素

腹股沟韧带上方和后方都存在薄弱因素。

1.腹股沟韧带上方薄弱区

总的特点是:腹股沟区腹壁肌性成分缺乏，腱膜增加。具体结构特征如下:

(1)腹外斜肌层为腱膜性成分，浅环处腱膜缺失。

(2)腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带内侧半段之间留有间隙，容纳精索(子宫圆韧带)，若弓状下缘不能达到精索和精索被膜的上缘，则薄弱更加明显。Anson等指出，两肌发育良好可阻止直疝者仅26%，62%两肌之一发育不良或不达精索上缘，12%则两者均不能提供支持; 36.8%腹内斜肌附着点高，收缩时未能关闭间隙者，腹直肌外侧的直疝三角(Hesselbach三角)将仅有腹横筋膜防护。Andrew认为腹内斜肌附着点高是促成直疝的重要因素。

(3)虽然腹横筋膜在腹股沟区增厚并成为腹股管后壁，但强度上不如肌和腱膜。

(4)腹膜鞘突的近侧段常仍存在。通畅的先天性腹膜囊比想象中的要多，女性8%～10%有Nuck管，男性30%～40%有通畅的鞘突，甚至股环处也有先天性的腹膜囊(股囊)存在。

2.腹股沟韧带后方结构的薄弱因素

(1)股环口仅由疏松结缔组织覆盖。

(2)股管有相当一部分前壁见于隐静脉裂孔内，浅层结构为筛筋膜，无肌性防护。

(3)腹股沟镰止点窄，离耻骨梳韧带远; McVay认为这是产生股疝的主要原因。

(4)女性股环相对较大。

(二)阻止疝形成的防护因素

尽管腹股沟区腹壁的确在解剖上存在着薄弱环节，事实上，当腹壁肌收缩逼迫腹腔脏器向这一薄弱区域冲击时，同时会使腹股沟管变为窄细，或关闭其环口，构成阻止疝形成的防护因素。这些因素如下:

1.腹股沟管斜贯腹壁，其浅环和深环不在同一平面，也不互相重叠。腹内压增高时，向腹股沟区腹壁冲击的腹腔脏器，即使腹股沟外侧窝紧抵腹股沟管深环，同时也迫使腹股沟管后壁向前壁靠拢，腹股沟管因而变窄，阻止腹腔内容物经此处突出。

2.腹外斜肌腱膜的内侧脚和外侧脚在肌收缩时会变得坚挺，同时由于脚间纤维对内侧脚、外侧脚的约束，浅环不致轻易被扩大。

3.腹内斜肌收缩时，其弓状下缘缩短并下降，犹如半个括约肌，致腹股沟管的上下径变小，起着掩蔽器样作用;人体直立时腹内斜肌处于持续收缩状态，具有保护和支持作用。

4.腹内斜肌弓状下缘外侧段收缩降下，促使深环的上缘及外侧缘向下内侧方移位(阀门作用);腹横肌收缩时窝间韧带上提，使深环的内侧缘和下缘向上外侧方移动(滑瓣作用)。两者合为快门作用，能使深环转趋高位和变小，腹腔内容物因而不易疝入。

5.正常解剖学状态下，腹横肌弓状下缘稍高于深环，肌收缩时腹横肌弓状下缘下降、深环的上移，使得腹横肌也能遮挡深环，起到保护作用。

6.提睾肌的收缩导致精索和精索被膜增粗，能更大程度地充盈腹股沟管，起到如同瓶塞样的作用。

7.浅环后方有腹股沟镰及腹横筋膜屏护;深环前方有腹内斜肌和腹横肌屏蔽。

8.腹股沟区的腹横筋膜较厚。

股环的防护因素很少。除了附着至耻骨梳韧带的腹股沟镰可成为屏护结构外，腹横筋膜对它也不能进行保护，这是因为腹横筋膜已向下参与构成股鞘的缘故。一旦股疝推开了腹股沟镰而进入股管，疝囊颈将被钳制在由陷窝韧带、腹股沟韧带、耻骨梳韧带和股鞘前卫隔所围成的环口(疝环)中。这些结构均甚坚强，不会退让，因而易于造成股疝嵌顿绞窄。

(三)腹股沟疝的形成机制

腹壁强度与作用于腹壁压力对比是决定能否出现疝的基本因素。

除上述结构方面的因素外，营养状况、体力劳动、妊娠、快速减肥、甚至遗传等因素也与疝的形成有关。例如，腹股沟区结缔组织内胶原纤维量减少，影响疝的形成和复发。文献报道，疝囊组织合成前胶原的重要成分羟脯氨酸有显著减少，腹直肌筋膜组织培养中成纤维细胞也减少30%;这些说明，发育不全或弹力纤维生成缺乏，都会使筋膜和腱膜变得菲薄，组织强度不足。

Zivanovic提出低位耻骨弓也是疝的发病重要因素之一。低位耻骨弓是指耻骨结节和髂前上棘间线之间的距离大于7.5cm，间距为5～7.5cm者是高位耻骨弓。Ajmani ML和A jmanik的文献中报道腹股沟疝患者中约80%合并低位耻骨弓，他们认为低位耻骨弓是非洲人疝发病率极高的重要原因。低位耻骨弓的患者，腹内斜肌下份纤维的起点距离耻骨结节较远，且肌下缘未能遮挡腹股沟管深环。

(四)腹股沟疝的类型

腹股沟区的腹壁疝有三种:①腹腔脏器顶推腹股沟外侧窝腹膜，经深环、腹股沟管、浅环，最后进入阴囊者，为腹股沟斜疝;②脏器顶推腹股沟内侧窝(或也包括膀胱上窝)腹膜，向前经腹股沟三角外突，致此区腹壁整个膨出，偶或经过部分腹股沟管脱出浅环者，是腹股沟直疝;③若为脏器顶推股小凹腹膜，经股环、股管、隐静脉裂孔脱出至大腿根部皮下，则是股疝。

1.腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia)

斜疝形成于腹壁下动脉的外侧方(图3-13)。如果腹膜鞘突全长未闭塞，且下连鞘膜囊，为鞘膜型(或称阴囊型或完全型)鞘突，整个鞘突形成为疝囊，疝内容物可下垂到睾丸平面，称为先天性或完全性斜疝。斜疝疝囊与鞘膜囊不相连通者，为后天性或不完全性斜疝。后天性斜疝可经残留的腹膜鞘突近侧段形成，或在不存在残留腹膜鞘突近侧段的情形下顶推腹膜而成。三种方式中的任何一种，都是以疝囊及病内容物途经腹股沟管斜行向下发展为特征，因而称为获斜疝。

斜疝的疝囊连同其内容物，在腹股沟管内居于精索的前外侧方。手术明确斜疝疝囊的颈部位于腹壁下动脉的外侧方，即可确诊斜疝。少数病程久、体积较大的斜疝，腹壁下动脉可被推向内侧方，于接近腹直肌外侧缘处上行。斜疝疝囊颈同腹壁下动脉的特殊关系，使动脉不但成为判定斜疝的解剖依据，也是处理疝囊颈时必须注意保全的结构。

未出浅环、存在于腹壁层次之间的腹股沟斜疝，曾名为“腹内疝”或“壁间疝”，显然，“壁间疝”较“壁内疝”更贴切。壁间疝也可是斜疝强行手法复位导致的一种不完全复位状态，疝囊可以位于腹膜与腹横筋膜之间(腹膜前型)、肌层之间(间隙型)或腹外斜肌腱膜与皮下组织之间(表浅型)，多数是多房性的，壁间疝术前诊断需要特别注意。

2.腹股沟直疝(direct inguinal hernia)

是盆腹腔脏器自腹壁下动脉内侧方、腹股沟三角外突形成的(图3-14)。直疝的疝囊颈位于腹壁下动脉的内侧，疝囊位居精索及精索被膜的后方。无先天性直疝。

一些较大的直疝多见于肥胖、腹壁松软或肌发育不良的无力型患者，特征为腹股沟区腹壁(特别是腹横筋膜)薄弱，疝内容物径直向前方顶推，造成其前方腹壁层次膨出;于是，腹股沟直疝三角前方的腹壁各层，也就成了疝囊的被覆层，由浅入深为皮肤、浅筋膜、深筋膜、腹外斜肌腱膜、腹股沟镰与腹横筋膜和腹膜外组织;疝囊颈见于腹壁下动脉内侧方，疝囊一般不进入阴囊。

3.股疝(femoral hernia)

股疝出现于腹股沟韧带的下方，一般是后天性的。女性因股环较大，发生率高于男性。股疝多经疝囊向下、至大隐静脉裂孔上缘处转向前方，隆起于股根部。疝囊的被覆层次包括:皮肤、浅筋膜、筛筋膜、股鞘前壁和腹膜外组织。

可见，腹股沟韧带是区分股疝与直疝及斜疝的解剖学界标，而腹壁下动脉是分辨斜疝与直疝的解剖标志。