1.3　理论背景——医疗保险对农民工影响的相关研究

上文简要总结了我国基本医疗保障体系中存在的制度性问题以及农民工群体在这一体系中所面临的特殊困境。在本节中，我们从理论高度出发，通过简要梳理国内外的学术文献，来看医疗保险对农民工群体的影响。

总的来说，医疗保险对农民工的影响主要体现在以下两个方面：其一，是对农民工健康状况和医疗行为的影响；其二，是对农民工劳动力迁移的影响。本节就这两个方面对前人所做的研究进行综述分析。

1.3.1　医疗保险对农民工群体健康状况和医疗行为的影响

保险在医疗领域具有十分重要的地位。在各发达国家，国民医疗费用的大部分由医疗保险给付。例如，美国的商业与公共保险支付了其总医疗开销的80%，而在加拿大和一些欧洲国家，这一比例甚至更高（Cut-ler et al.，1999）。因此，医疗保险一直以来都是卫生经济学领域的研究热点。文献中对医疗保险影响的研究大致可以分为两类：一类研究主要关注其对健康状况（Health Outcomes）的影响，另一类研究则重点关注其对医疗服务可及性及利用率（Access/Utilization）的影响。

1.国外文献

（1）对健康状况的影响。在现有研究中，健康状况往往可以用死亡率、自评健康，以及生命质量（如EQ5D）等指标来衡量（Brown et al.，1998）。其中大部分文献（Brown et al.，1998；IOM，2002；Hadley，2003）发现参保与更低死亡率（疾病风险）和更高自评健康存在显著相关。例如，Ayanian et al.（1993）和Roetzheim et al.（2000）分别发现患乳腺癌的妇女在54—89个月内的死亡率和大肠癌患者3年内的死亡率与未参保显著正相关。Baker and Williams（2001）利用间隔4年的面板数据考察美国51—61岁男性医保状态与健康的关系，发现未参保与个人4年后健康水平的大幅下降存在显著相关。Hadley and Waidmann（2006）通过IV模型预测，参加医疗保险将使样本中报告健康状况为“优秀”的比例从13.3%上升到16.6%，报告“很好”的比例从29.8%增加到33.9%；Short and Lair（1994）的研究结果则显示，未参保儿童的健康状况要优于参加公共保险的人群，但显著劣于参加私人保险的人群。

但同时，另一部分观测研究发现二者并不存在显著相关。例如，Haas et al.（1993）利用美国马萨诸塞州在1985年对全州家庭收入在美国联邦政府规定的贫困水平185%以下的所有孕妇提供免费医保（Healthy Start Program）的政策变化，考察有无医保与产妇健康的相关关系，发现医保与产后不良反应发生率并无显著相关关系。Ross and Mirowsky（2000）在控制个人教育、年龄、性别、经济状态及初始健康状态后，发现是否参保与个人自评健康、身体功能性指标及慢性病患病状态都不存在显著相关。

（2）对医疗服务可及性和利用率的影响。对于医疗服务的可及性和利用率，文献中往往使用门/急诊次数、住院次数、住院时间、预防性医疗的使用频率以及未满足医疗需求（Unmet Medical Need）等指标来衡量（Brown et al.，1998）。例如，Weissman et al.（1991）、Saver and Peterfreund（1993）的研究发现未参保病人比参保病人更可能由于经济原因而延期治疗，从而导致住院时间更长。同时，与未参保人群相比，参保患者每年对门诊、预防治疗及住院服务的使用数量更多（Buchmueller et al.，2005；Hoffman and Paradise，2008；Ross and Mirowsky，2000）。然而，一些研究也得出了不同的结论，例如Kwack et al.（2004）发现在医疗服务的使用上参保和未参保人群之间并没有显著差异；Sudano and Baker（2003）发现尽管刚失去保险的人比继续参保的人使用更少的预防性医疗（如流感疫苗接种），但那些刚获得保险的人却并没有增加其预防性医疗的利用率。

以上研究表明，医疗保险与医疗服务的利用及健康状况的改善具有显著的正相关关系。然而，它们之间的因果关系——即医疗保险是否直接导致以上衡量指标的改进却是一个极富争议的话题。主要原因在于保险与其他主要变量均受到众多因素的共同影响（Freeman et al.，2008），例如个人层面的因素包括个人能力、文化背景、经济状况及思想观念等，而社会层面的因素则包括政治经济制度与社会环境等。这些复杂交错而又往往不可观测的因素导致了医疗保险参与变量的内生性问题（Levy and Meltzer，2004）。为了消除内生性所导致的估计偏误，很多研究采用了工具变量或自然实验的方法进行分析，即考察由外生政策冲击所导致的保险覆盖变化对健康或医疗服务利用的影响。例如，Currie and Gruber（1997）利用美国低收入人口医疗保险计划（Medicaid）参保范围的扩张，发现新增医疗保险对新生婴儿的死亡率具有显著影响。Lichtenberg（2002）发现新加入老人医疗保险（Medicare）的65岁人群增加了其急诊和住院服务的使用率。同时，Lurie et al.（1986）及Haas et al.（1993）的研究则利用某项公共医疗保险政策的终止来考察失去保险对相关人群的影响；他们发现实验组与对照组在健康状况上并不存在显著差异。

2.国内文献

在我国国内的文献中，针对医疗保险和人口健康及服务利用之间关系的研究较少，并主要集中在对新农合、城职保和城居保的考察。而近年来，农民工的健康状况和医疗行为也开始引起了一些学者的关注。

（1）对新农合、城职保和城居保的考察。这一方面的研究在国内出现较多。例如Wagstaff et al.（2009）通过入户调查数据对农民参与新农合以后的医疗负担进行了研究；Lei and Lin（2009）为新农合是否促进农民医疗服务的使用及自身健康的改善提供了经济学检验，发现新农合促进了对预防性医疗服务的使用，并减少了在赤脚医生处治疗的次数，但对自付医疗费用及正规医疗服务的使用等方面并未发挥显著影响；程令国和张晔（2012）研究发现，新农合显著改善了参合者的健康状况，并且降低了他们的自付比例，但实际的医疗支出并没有显著降低；姚岚等（2001）通过描述性统计分析认为参加城职保的患者对基层卫生服务的利用更多；刘国恩等（2009）利用南京医疗保险数据发现，城职保中的个人账户制度有利于医疗资源的合理分配，使医疗资金在医疗需求更大的人群中得以释放，而在医疗需求较小的人群中得以储存。另一方面，针对2007年来推行的城居保制度，也有不少研究对其展开了探讨。其中，刘立藏等（2009）发现，参加城居保对居民是否采取自我医疗并无显著影响。李芬（2010）针对大学生就医行为的研究显示，参与城居保对大学生的就医类型、就医地点、买药行为均无显著影响。Lin et al.（2009）使用国务院城居保试点调查数据，发现城居保的参与率与收入、健康及对医疗资源的使用有关，城居保显著减轻了低收入群体和住院患者的疾病治疗负担。Liu（2008）指出，参加城居保可以显著提高参保患者的两周内门诊就诊率（从12%升为17%），同时，其门诊和住院费用也显著区别于未参保及新农合人群。胡宏伟和刘国恩（2012）利用倾向得分匹配和双重差分相结合方法对城居保的作用进行评估，发现城居保没有显著促进城镇居民健康，但显著促进了低健康群体的健康改进，其中主要是促进了老年人和低收入低健康者的健康改进。潘杰等（2013）利用模型估计了城居保对城镇居民健康的影响，他们发现，医疗保险有利于促进参保个人的健康，且对社会经济状态较差的人群影响更大；此外，城居保提高了人们对卫生服务的利用但并未增加个人经济负担。陈瑶等（2009）综合分析了几种主要医疗保险对参保人群疾病经济负担的影响，发现城职保、公费医疗和商业保险能够显著降低患者的经济负担（边际影响为5%），而城居保和新农合则对减轻疾病经济负担没有显著影响。

（2）农民工的健康状况和医疗行为。关于农民工的健康状况和医疗行为的研究表明，城镇农民工的健康状况不佳，是感染和传染病的高危人群（潘国庆等，1995），很多农民工的工作环境恶劣，对其健康造成了不良影响（王伟和蔡建平，2002），同时该群体普遍存在自卑、焦虑、孤独等心理健康隐患（康来云，2004）。李珍珍和陈琳（2010）利用江苏和浙江的农民工调查数据对其健康影响因素进行了分析，发现男性的自评健康水平优于女性，初、高中组的健康状况优于大专及以上组，技术人员的健康优于一线工人；同时，家庭负担系数越大、日工作时间越长的农民工健康状况越差。金成武（2009）利用中国社会科学院2006年在五个城市开展的“农民工健康及社会经济状况调查”数据对影响农民工健康状况的因素进行了分析，发现地区、每日工作时间、每月工作日数和工作环境是与农民工健康状况密切相关的因素。秦立建和陈波（2014）从迁移地点的角度研究了迁移对农民工健康状况的影响，发现往外省的迁移对农民工健康有负面影响，而省内迁移没有显著影响。寇振霞等（2015）考察了返乡农民工的健康情况，发现他们的职业健康问题较普通职业人群更为严重，如何落实好对这一人群的保障是一个亟待解决的问题。

在对农民工就医行为的研究方面，一些学者发现，农民工生病后倾向于自我医治，而较少选择去诊所和医院就医（梁维萍等，2010）；很多农民工存在因看病贵、不能报销而延误治疗的情况，甚至出现医生要求住院但没有住院的情形（宋静等，2010）；在患小病后，农民的就医态度主要是“拖欠就医，自己硬扛”（柯雄和李平，2007）；由于医疗费用、便利程度、医患沟通等方方面面的原因，农民工在面临就医选择时，更倾向于去私人诊所而非正规医疗机构就医（张瑶，2011）。另有研究显示，农民工对门诊的需求量较低，但是普遍畏惧住院产生的经济负担（李建华，2006）。此外，张帆（2013）研究发现，医疗保险的加入会显著增加农民工的就医需求，同时，年龄、性别、收入、教育和职业对就医行为均有显著影响。

1.3.2　医疗保险对农民工劳动力流动的影响[12]

农民工既是医疗保险的参保人，同时又是劳动力市场的供给方，这一双重身份使得医疗保险必将对劳动力市场产生深远影响。

1.城乡劳动力迁移基本模型

农村劳动力迁移的基本模型来自托达罗等人（Todaro，1969；Harris and Todaro，1970；Todaro，1971）提出的城乡劳动力迁移理论，该模型通过城乡实际工资差异和移民在城市找到工作的概率来解释农民工的迁移行为。托达罗提出了非正式部门的概念，认为即使存在长期失业，只要城市预期工资水平超过农村工资水平，移民就将继续下去，暂时在城市找不到工作的农村劳动力就会成为产业劳动储备力量，为发展中国家通过产业后备军发展低劳动力成本行业提供可能性。以中国为例，Lin et al.（2004）和Zhao（1999）研究发现，自从改革开放以来，城乡之间、沿海与内陆地区之间的人均收入差距逐渐扩大，由此导致了农村劳动力的大量外流。

（1）新“推拉理论”。除纯经济驱动之外，学者们也将注意力投向影响农民工迁移的非经济因素，综合考虑人口学、社会学等“推”“拉”作用力，并在个体、家庭等层面逐步扩展，形成了对其进一步补充和发展的新“推拉理论”（Push and Pull Theory）[13]，认为原住地耕地不足、学校医院等基本生活设施的缺乏、关系的疏离与紧张、自然灾害等因素促使人们向其他地区迁移（即推力作用）；同时，迁移目的地更好的就业机会、更好的教育和卫生设施、治安和其他公共制度的优势等因素则吸引人们前往该地工作和生活（即拉力作用；Lewis，1982）。

（2）个体层面的影响因素。从个体层面来看，针对年龄，Hare（1999）和Falaris（1979）认为年轻的个体比老年个体更容易选择迁移，程名望等（2006）则概述为总体上农民工的年龄与农村推力呈同向变动关系而与城镇拉力呈反向变动关系。在性别差异方面，Hare（1999）研究认为，在其他条件保持稳定的情况下，男性比女性劳动力向外迁移的可能性高出30%。钱雪飞（2009）发现女性农民工城乡迁移的个人风险成本高于男性。王智强和刘超（2011）研究发现，已婚女性劳动力倾向于和丈夫共同迁移。关于婚姻状况，Hare（1999）认为其对于个体迁移可能性存在着负向影响。Zhao（1999）、张晓辉等（1999）、朱农（2002）等也发现，年龄较小者（16—35岁）、男性及未婚者更倾向于外出务工。在人力资本的积累方面，Hare（1999）和Falaris（1979）都认为长期的教育积累使得农村居民更倾向于去城市发展，但前者发现正规教育的年限对于迁移可能性的影响并不显著；Parish, Zhe and Li（1995）和Du, Park and Wang（2004）发现教育对外出打工有促进作用；王智强和刘超等（2011）也发现，教育程度越高，则农村劳动力外出务工的可能性就越大。而Zhao（1999）和蔡昉等（2000）则认为受教育程度较高者反而因为已经占据了较好的本地资源而更倾向于留在农村从事非农工作。总体看来，就个人特征而言，程名望和史清华（2010）认为，男性、非农业户口和身体健康的农民外出就业的意愿更强，而户主或家庭主要经营者、拥有专业技术职称、受过农业技术教育或培训的农民更不愿意外出务工。

（3）家庭层面的影响因素。从家庭层面来看，家庭中的总劳动力多，人均拥有土地数量少，以及未成年孩子数量少的家庭，倾向于外出打工（Du, Park and Wang，2004；Zhao，1999a；Rozelle，1999；张晓辉等，1999）；而有的研究则发现，家中没孩子或孩子数量较多的劳动力、土地被征用（或无耕地）的劳动力，更倾向于跨省流动（戚晶晶和许琪，2013）。同时，迁移成本以及户籍制度改革（蔡昉等，2001）也对农村劳动力迁移有着很大的影响，但也有学者研究发现，户籍制度改革对农村劳动力流动总量以及向大中城市而不是省会等特大城市流动的短期影响并不显著（孙文凯等，2011）。另外，家庭中父母的受教育程度和收入水平也会影响到子女的劳动力迁移，有研究表明，父母教育水平与子女城乡转移正相关，父母收入水平与子女城乡转移负相关（郭震，2014）。除此之外，社会关系网络的组成及其对迁移决策的影响方式近年来也受到学者们的关注，Bittles and Egerbladh（2005）的研究发现，重新加入亲属关系网是部分移民者在决策中的主要考虑因素。Massey（1990）认为影响国际或国家内部迁移的因素与潜在移民的社会关系网及亲属中是否已经有成功移民等因素相关。网络关系的扩张及迁移者社会资本的积累形成的回馈机制，使得社会资本最终超过其他社会和经济因素，成为推动迁移的主要动力（Massey and Espinosa 1997；Massey et al.，1994；Booth et al.，2003；Cheng，2009）。在输入地形成的移民网络能够有效减少寻找工作的信息成本和心理成本，从而对农村劳动力转移具有明显的推动作用（Du et al.，2004；Zhao，1999；Rozelle et al.，1999）。

（4）“吸纳效应”与“拉回效应”。近年来，随着社会保障体系的逐步完善，医疗保险作为非工资福利的重要组成部分，其对劳动力在城乡间流动起到的“吸纳效应”和“拉回效应”逐渐得到了国内外学者的关注。医疗保险作为保险的一种形式，用以补偿受险人在一定时期内所发生的因疾病或伤残所致的医疗费用。其对劳动力流动产生的制约作用最早由Madrian（1994）证实；她用医疗保险的可获得性、家庭的规模和妻子怀孕与否来测量这时医疗保险的价值，并指出雇主提供的医疗保险使职工工作转换率降低了25%。基于美国印第安纳州的就业数据，Stroupe et al.（2001）发现那些患有慢性疾病的劳动者由于对医疗保险的依赖，其工作转换率较其他人降低了40%。这种医疗保险使劳动者被“锁”在原有工作上的现象就是著名的“工作枷锁”（Job Lock）效应。医疗保险对劳动力跨地域流动产生的限制作用与此“工作枷锁”假说相似。医疗保险一般具有很强的地域性和不可携带性，对参保人更换雇主及异地就医等行为加以限制，因此在一定程度上可能降低劳动力市场的流动性，成为劳动力跨城乡流动的障碍。此外，结合上述“推”“拉”理论也可以看出，当一个地区所拥有的社会医疗保障资源较为充足时，该地区对自由劳动力的吸引就更为显著，从而促使更多劳动力向该地流动；反之，当一个地区所拥有的医疗保障资源非常匮乏，劳动力基本的医疗需求难以得到满足时，该地区对自由劳动力的吸引力就有所减弱，甚至形成劳动力的流失。

我国以新农合为代表的农村医疗保险和以城职保及城居保为代表的城镇医疗保险都属于社会医疗保险，用以补偿受险人在一定时期内所发生的医疗费用。农民工在这样的医疗保险体系下，拥有双重参保资格，这将可能对其劳动就业地域的选择带来影响。农村和城镇医疗保险的参保人往往是劳动力市场中的就业者或潜在就业者，由于医疗保险福利的不可携带性和城乡保障平台的分割性，劳动者往往根据医疗保障的可及性改变其进出就业市场的决策或选择就业迁移的方向，从而使农村和城镇医疗保险可能成为制约农村劳动力流动的推力和拉力。例如，由于医疗保险的参保资格往往与被保险人的就业状态相关，劳动者往往根据医疗保障的可及性改变其进出就业市场的决策。Yelowitz（1995）发现，放宽公共医疗保险的参保标准将导致部分劳动者的就业倾向发生改变；Rogows-ki and Karoly（2000）、Blau and Gilleskie（2001）研究了医疗保险的选择对老年劳动者退休行为的导向作用，发现那些退休后能获得医疗保险的劳动者更倾向于提前退休。

2.“民工荒”现象

近年来中国沿海许多地区都出现了“民工荒”现象，这一现象很有可能与医疗保险对农民工劳动迁移的影响有关。以“珠三角”为例，其用工缺口将近200万人，缺工比率约为10%（邓宇鹏和王涛生，2005）。对于这一现象的成因，国内一些学者也尝试从经济学理论方面进行解释。胡彬（2006）在对农民工进城打工行为进行成本收益分析的基础上，用博弈论的方法对“民工荒”的成因进行了剖析，发现其真实原因在于农民工自身净收益的下降。金泽虎和蒋耀建（2006）从劳动力流动机制的层面，利用传统发展经济学中的劳动力转移模式进行分析，发现迁移成本和就业概率决定了迁移人口的规模，而农村工业部门的发展则间接抑制了农民工向城市部门的流动。刘根荣（2006）从信息阻力、政策阻力、心理阻力等七个方面来阐释“民工荒”的成因，发现风险、能力、成本三重约束共同导致了“民工荒”的形成。李波平（2011）从国家、企业和个人三个层面分析了“民工荒”形成的原因，他认为该现象的形成是多种因素长期积累的结果，而且各种因素是相互关联的。然而，作为农村医疗保障的主体，新型农村合作医疗制度对农村地区劳动力流动和农民工返乡潮流的影响却并未在文献中得到充分的探讨和研究。

现有关于我国新型基本医疗保障制度的研究多限于对其实施效果的评价。例如，Wagstaff et al.（2009）通过入户调查数据对农民参与新农合后的医疗负担进行了研究；Wang et al.（2008）通过随访调查了北京周边农村新农合的覆盖情况及其运行效果；Lin et al.（2009）系统估测了城居保试点初期的覆盖程度和实施效果等。而关于医疗保障制度对农民工实际参保效果的影响还有待进一步研究。