第十三条 【知情同意权】

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。

【释义】

本条是关于知情同意权的规定。

知情同意权包括知情权和同意权。旧条例中仅规定了医疗机构及其医务人员的告知义务，而新条例参考《侵权责任法》的规定，在告知义务的基础上，规定了同意权及例外情形。知情同意权的法理基础是患者的自主决定权，尊重患者的知情同意权是现代医疗服务模式发展的必然趋势。

一、知情同意权的起源

一般认为，知情同意权之概念起源于“二战”之后的纽伦堡审判。“二战”中，德国纳粹医师进行了大量惨无人道的人体试验，这极大地动摇了人们对医师的信任，促进了患者权利保护时代的到来。1946年的《纽伦堡法典》（Nuremberg Code）第1条便规定，受试者之自愿同意乃属绝对之必要。这一规定影响深远，意义重大。但是，《纽伦堡法典》的规定只是法官基于审判纳粹战犯需要而发布的一个解释，内容过于简单，仅涉及患者同意的问题，对于告知义务没有涉及，而且也没有规定患者自决权与患者生命健康利益冲突时的伦理准则。为进一步推动知情同意原则的发展，1949年世界医师总会在伦敦颁布“医学伦理之国际纲领”，进一步强调医师应当尊重有完全行为能力之患者拒绝或者接受诊疗之权利（respect a competent patient's right to accept or refuse treatment），但同样没有涉及告知义务。直到1964年世界医学会颁布《赫尔辛基宣言》（Declaration of Helsinki），才第一次正式规定了知情同意权，并详细规定了医师之告知义务和患者之自主决定权。从知情同意权的发展历程来看，为避免患者之自主决定权流于形式，医疗告知义务的伦理基础有一个扩展的过程，即由最初的简单同意，到后来的告知后同意。

从法律角度来看，知情同意权的法律基础也经历了一个变化发展的过程。早期的医疗法律纠纷判例中，法官注重患者同意的权利，医疗告知义务并未受到足够重视。后来随着社会不断发展，法律界逐渐认识到，对患者自决权之保护仅仅靠患者同意尚难达成目的。患者之同意唯有建立在知情之上，才能真正保障患者之自决权。也就是说，知情同意原则经历了一个由偏重患者同意到重视“告知后同意”的发展阶段，通过不断扩大告知义务的范围，逐步确立了医疗告知义务的法律基础。这一点，已经为国外的立法或者司法所证明。

二、知情同意权的法律规定

目前我国很多法律法规都涉及知情同意权的规定，但彼此之间并不一致。2002年的《医疗事故处理条例》第11条规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。”这条是关于医疗机构及其医务人员告知义务的规定，但并未规定需要征得患者的同意。《执业医师法》第26条第1款规定：“医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”这条是关于医师的告知义务的规定，亦没有规定需征得患者的同意。《医疗机构管理条例》第33条规定：“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定：“医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。”这几条都是关于医疗机构取得患者知情同意的规定。《侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”第56条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。” 这两条是关于医务人员取得患者知情同意的规定。

《医疗机构管理条例》 《执业医师法》等法律法规关于知情同意权的规定比较陈旧，对患者自主决定权的保护不够全面。司法实务中，法院基本上只适用《侵权责任法》的相关规定。本条例参照《侵权责任法》第55条和第56条规定，设置了知情同意权条款，进一步显示了立法价值取向从医师家长主义向以患者为中心转变的趋势。值得注意的是，本条规定在知情同意权的例外情形上与《侵权责任法》相关规定的表述仍然存在一些差别。首先，本条规定增加了无法向患者说明的情形。《侵权责任法》第55条和第56条并没有规定患者昏迷无法自主作出决定的情形。本条规定：“在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”其次，本条规定的紧急情况与《侵权责任法》的规定不同。本条规定：“紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”《侵权责任法》第56条规定的是：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”简言之，本条规定笼统地强调情况紧急，而《侵权责任法》强调患者生命垂危。

三、知情同意权的内容

在内容上，知情同意原则包含“知情”和“同意”两个方面。“知情”又包含医生的说明和患者的知晓，“同意”则包含患者的接受和拒绝。“知情”是“同意”的基础，“同意”是“知情”的延续，“知情”和“同意”相辅相成、不可分离。

（一）“知情”

作为患者自主决定权的表现，知情同意原则首先承认了患者的知情权。“知情”以医生的充分告知为前提，充分告知是医师的义务。

1.告知的主体。《执业医师法》第26条规定，医师是告知义务的主体；《医疗机构管理条例》第33条、《医疗机构管理条例实施细则》第62条规定，告知义务的主体是医疗机构；《医疗事故处理条例》第11条规定，医疗机构及其医务人员是告知义务的主体；《侵权责任法》第55条规定，医务人员是告知义务的主体，医疗机构是责任主体。从事实的角度来看，告知的主体只能是医务人员，医疗机构无法成为告知主体。从责任的角度来看，医疗机构和医务人员都可以成为告知主体。

2.告知的对象。根据我国不同时期的法律法规，医疗告知对象的制度设计大致可分为四类：第一类以1982年《医院工作制度》第40条为范本，即告知家属或单位皆可。该模式将患者排除在外，显然是父权主义思想的产物。第二类以1994年《医疗机构管理条例》第33条规定为范本，患者与家属或关系人皆属告知对象。该规定之进步意义在于将患者纳入告知对象之范畴，其不足之处在于患者之地位受限于患者家属或者关系人。第三类以1998 年《执业医师法》第26条为范本，即告知患者或家属皆可。从尊重患者自决权角度来看，与第二类模式相比，该模式是一种倒退。第四类以2006年《医疗机构管理条例实施细则》第62条、2010年《病历书写基本规范》第10条，以及2009年《侵权责任法》第55条规定为范本，即患者属于必须且优先告知之对象。与其他模式相比，显然患者模式是最为符合历史潮流的制度设计。本条规定采取的是第四种模式，优先告知患者，只有在患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态或者病情不宜向患者说明等情形下，才以告知近亲属代替告知患者。

3.告知的形式。与《侵权责任法》第55条规定相同，本条规定告知的形式既可以是书面，也可以是口头，其中书面告知仅限于实施手术、特殊检查、特殊治疗这三种情形。法律之所以要求特定情形下必须以书面告知，其根本目的在于，考虑到相关治疗措施对于患者生命健康的重要性，提示医方要尤其慎重，避免侵犯患者的知情同意权。但在实践中，医师对书面告知的功能和目的存在认识偏差，将其仅仅视为将来可能遭遇诉讼的一种证据。这导致在医疗告知过程中，医师普遍重书面，轻口头，只注重患者同意，不注重患者知情，“同意”变成了患者为获得医疗服务而必须履行之义务。在医方的书面告知书当中，医方尽可能罗列一切可能的风险，以此规避自身的责任。但对于口头告知寥寥数语，有效沟通严重不足。医疗告知的目的在于沟通，从这个意义上来讲，口头告知才是基础，对患者能否理解告知的内容更为重要。法律规定要求书面告知的内容，并不意味着医师只要书面告知就可以，而是同样必须履行口头告知的义务。

4.告知的过程。医疗告知义务之履行是医师尊重患者、与患者沟通的过程。它不是一个形式，也不只是一纸知情同意书。而且，患者之签字同意并不等同于患者已充分理解自身之病情，以及将要采取之医疗措施及其风险。因此，无论是口头告知，还是书面告知，医疗告知义务的履行并非患者一次性授权的同意。

5.告知的方式。一般认为，告知的方式应当遵循通俗原则、忠实原则，尤其需要注意医学语言与生活语言的区别。特殊情形下，如患者为外国人、听力障碍者、视力障碍者等，医方的告知义务会更重，需要针对患者的情况采用特殊的告知方式。比如，如果患者是外国人或聋哑人，则必须配备具备相应语言能力的翻译，以完成告知义务，确保患者知悉并理解医师的告知内容。

6.告知的时间。告知的时间应及时、恰当，以使患者能正确地评估其情况，并作出是否愿意接受医疗的决定。及时告知之根本目的，在于充分保障患者之知情同意权。《德国民法典》第630e条第2款第2项规定：“告知必须适时地为之，使得患者可以深思熟虑地做出其关于允许的决定。”我国虽然没有类似规定，但这是医师履行告知义务的必然要求。医师必须在手术前及早告知患者，当手术准备阶段已经开始时再告知，医生就没有尽到该义务。当然，医生何时告知患者取决于手术的类型和事实的情况。

7.告知的标准。关于采用何种标准来判明医生已经履行了说明义务，理论上存在“具体的患者标准说”、“合理的患者标准说”、“合理的医生标准说”和“双重标准说（折中说）”的争论。具体的患者标准说认为，医生应该根据各个患者的具体情况，充分考虑具体患者的教育程度、职业、年龄、特别情形等因素，来决定自己说明的内容和方式；合理的患者标准说认为，医生应该根据理性的一般人面临具体患者的情境时所希望知晓的情况，不考虑患者的个体性差异，来决定自己说明的内容和方式；合理的医生标准说认为，具体的医生应该根据一个理性的医生在面临具体患者的情境时会作出的说明，来决定自己说明的内容和方式；双重标准说（折中说）认为，具体的医生应当以合理的患者为标准划定自己说明的大致范围，同时顾及具体患者的情况，来决定自己说明的内容和方式。从医疗风险管理的角度而言，医疗机构应当采取具体患者标准说，这样不仅有利于保障患者的权利，也有利于降低医疗机构自身的风险。

8.告知的内容。在我国，医疗告知义务的内容有一个不断发展的过程。根据1994年《医疗机构管理条例》第33条之规定，法定医疗告知义务包括手术、特殊检查和特殊治疗的情形。但是该条对具体告知内容没有明确。根据1998年《执业医师法》第26条之规定，法定告知义务之范围仅限于病情这一项。可见，该规定过于简陋。2002年，《医疗事故处理条例》出台。该条例第11条之规定将病情、医疗措施、医疗风险等内容明确纳入法定告知的范围，这是医疗告知立法上的重大进步。2009年，《侵权责任法》出台，进一步完善了医疗告知内容的立法。依据该法第55条规定，医疗告知义务的内容分为一般告知义务和特殊告知义务两部分。所谓一般告知义务，是指病情和医疗措施。考虑到医患关系具有高度信赖性，如果任何医疗活动都必须告知患者并取得同意后才可以实施，那么医疗活动必然受到极大限制，对医患关系本身也是一种伤害。因此，一般情况下，医方只需要向患者说明病情和医疗措施，只要患者不明确反对，医方就可以实施相应的诊疗活动。所谓特殊告知义务，是指在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，医师应当告知患者医疗风险和替代方案等情况。本条规定与《侵权责任法》第55条规定基本相同，告知的内容包括病情、医疗措施、医疗风险和替代方案等情况。除此之外，对患者作出医疗决策具有实质影响的其他情况也属于告知的范围，比如治疗的预期效果、不治疗的后果等。

（二）“同意”

告知是同意的基础，先告知后同意是知情同意权的一般要求。当医方履行医疗告知义务之后，便产生了同意的问题。患者的同意权，涉及同意的主体、同意的内容、同意的方式、同意的时间等内容，后面三项内容与医疗告知义务的内容相同，此处不再赘述。关于同意权，最为核心的问题是同意的主体。一般而言，患者是医疗行为的直接承受者，自然应当是同意的主体。但是，如果患者没有同意能力，患者的监护人或者近亲属可以代替患者成为同意的主体。当然，患者的监护人或者近亲属仅仅在保护患者最佳利益的限度内，才能代替患者行使同意权。如果患者近亲属的意见明显损害患者的重大利益，医疗机构应当拒绝患者近亲属的意见，依据本条第2款规定采取相应的治疗措施。

判断患者是否具备同意能力，关键看患者的行为能力，能否理解医疗行为的性质和后果。依据《民法总则》第17条、第18条、第19条、第20条和第21条规定，自然人分为完全民事行为能力人、限制行为能力人和无民事行为能力人三类。完全民事行为能力人分为两种，一种是成年人，年满十八周岁；另一种是十六周岁以上不满十八周岁，但以自己的劳动收入为主要生活来源的未成年人，法律上视为完全民事行为能力人。限制民事行为能力人也分为两种，一种是八周岁以上的未成年人，另一种是不能完全辨认自己行为的成年人。无民事行为能力人也分为两种，一种是不满八周岁的未成年人，另一种是不能辨认自己行为的成年人。依据法律规定，具备完全民事行为能力的患者，可以独立实施民事法律行为，成为同意的主体。八周岁以上的未成年患者和不能完全辨认自己行为的成年患者，为限制民事行为能力人，原则上由其法定代理人代理或者经其法定代理人同意、追认。依据《民法总则》第19条规定，限制民事行为能力人“可以独立实施纯获利益的民事法律行为或者与其年龄、智力相适应的民事法律行为”。比如十岁的孩童因擦伤到校医务室接受医师治疗的行为，应当认定为“与其年龄、智力相适应”，因而无需法定代理人同意或者追认。无民事行为能力的患者，只能由其法定代理人代为同意。

四、知情同意原则的例外

依据本条第2款规定：“紧急情况下不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”这是知情同意权的例外规定。关于本款规定，有三个问题需要进一步说明。

（一）何谓“紧急情况”？

本条规定只是笼统地要求“紧急情况”，并没有具体说明哪些情况属于紧急情况。《侵权责任法》第56条则明确规定“因抢救生命垂危的患者等紧急情况”可以适用知情同意权的例外条款。很显然，本条规定的“紧急情况”范围更宽泛，有利于医疗机构从权处理；《侵权责任法》第56条规定的“紧急情况”原则上限定在“抢救生命垂危”的情形，主要是防止医疗机构滥用医疗特权。

知情同意权保障的利益是患者自主决定权，知情同意权例外规定保障的利益是社会健康利益，法律必须在这两种利益之间取得平衡。一方面，如果对“紧急情况”的认定范围过宽，知情同意权的例外情形便会增多，很可能会侵蚀患者的自主决定权；另一方面，如果对“紧急情况”的认定范围过窄，知情同意权的例外规定便很难有机会适用，很多时候可能会不利于患者健康利益的保护。实务中，很多情况下，虽然患者生命并不处于垂危状态，但是如果不及时治疗可能导致重大人身损害，这种情形应当认定属于“紧急情况”。换言之，将“紧急情况”限定在“患者生命垂危”的情形显然不合适，但如果对紧急情况不加限定又会导致知情同意权例外情形的泛滥。因此，对本条规定的“紧急情况”的理解，可以从两个方面来把握：一是不以患者生命垂危为必要，二是要求不及时治疗至少可能造成患者健康状况严重恶化。这样既可以避免因为对“紧急情况”的认定范围过窄而导致对患者利益保护不周，也可以避免“紧急情况”范围过宽而侵犯患者的自主决定权。

（二）何谓“不能取得患者或者近亲属意见”？

一般认为，这里的“不能”既包括主观不能，也包括客观不能。主观不能的情形主要是指虽然能够联系上患者近亲属，但是患者近亲属要么拒绝发表意见，要么不同近亲属之间意见无法达成一致。客观不能主要是指客观上无法联系到患者近亲属等情形。毫无疑问，客观不能属于本条规定的情形，问题在于主观不能是否属于本条规定的情形之列。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2017〕20号）第18条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者意见时，下列情形可以认定为侵权责任法第五十六条规定的不能取得患者近亲属意见：（一）近亲属不明的；（二）不能及时联系到近亲属的；（三）近亲属拒绝发表意见的；（四）近亲属达不成一致意见的；（五）法律、法规规定的其他情形。前款情形，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，不予支持；医疗机构及其医务人员怠于实施相应医疗措施造成损害，患者请求医疗机构承担赔偿责任的，应予支持。”从最高人民法院的解释来看，法院认定的“不能”同时包括主观不能和客观不能。

（三）如何理解“经医疗机构负责人或者授权的负责人批准”？

各国法律都规定了知情同意权的例外条款，中国也不例外。有所不同的是，其他国家对于适用知情同意权例外条款的条件，通常只要求“紧急情况”和“不能取得患者或者其近亲属意见”，本条规定与《侵权责任法》第56条规定相同，在上述两个要件之外，还要求“经医疗机构负责人或者授权的负责人批准”。

笔者认为，医疗机构负责人或者授权的负责人属于医疗体制中的行政人员，这一职位并不以专业资格为条件，因而无从判断情况是否紧急。诚然，中国大陆地区的医疗机构负责人绝大多数都是“医而优则仕”，院长、副院长等负责人均为某个医学专业领域的专家，但是在专业分工日益精密的时代，医疗机构负责人无法对所有医学领域的问题都具备专业的判断能力。因此，是否追究医务人员的责任，关键看情况是否紧急、诊疗措施是否得当，而不在于是否获得医疗机构负责人的批准，这也是各国的通例。而且，在非紧急的情况下，医务人员实施诊疗行为尚且无需医疗机构负责人的批准，那么没有理由在紧急情况下反而限制医务人员自由裁量的权力。简言之，以医疗机构负责人的批准作为适用知情同意权例外条款的要件，不具有合理性。

对于知情同意权例外条款的适用，我们可以分两种情形：一种情形是医患双方存在合同关系，按照理论界和实务界的一般观点，医疗服务合同参照适用《合同法》中委托合同的相关规定，患者是委托人，医疗机构（医务人员）是受托人。《合同法》第399条规定：“受托人应当按照委托人的指示处理委托事务。需要变更委托人指示的，应当经委托人同意；因情况紧急，难以和委托人取得联系的，受托人应当妥善处理委托事务，但事后应当将该情况及时报告委托人。” 依据该条规定，紧急情况下，医务人员（受托人）可以径行变更委托人（患者）的指示，实施相应的诊疗行为，根本无需经过“医疗机构负责人的批准”。另一种情形是医患双方不存在合同关系，一般认为，非契约医疗关系适用《民法总则》第121条关于无因管理的规定。无因管理是指没有法定的或者约定的义务，为避免他人利益受损失为他人管理事务。在非医疗契约关系的情况下，医务人员只要基于为避免患者利益受损失的考虑，并且不违反患者明示或可推定的意思，为患者实施治疗（管理事务），就应当适用无因管理的规则。医务人员如果因此导致患者损害，是否承担责任，与有无医疗机构负责人的批准无关。

因此，在知情同意的例外情形，可以适用的法律有三种：第一种是本条规定和《侵权责任法》第56条规定；第二种是在存在合同关系的情况下适用《合同法》关于委托合同的规定；第三种是不存在合同关系的情况下适用《民法总则》关于无因管理的规定。第一种要求以“医疗机构负责人的批准”为要件，第二种和第三种不要求“医疗机构负责人的批准”。从立法目的（保护患者利益）而言，紧急情况下，医务人员不能取得患者或者患者近亲属意见的，对于是否采取医疗措施，以及采取何种医疗措施，具有充分的自由裁量权。如果要求必须经医疗机构负责人的批准，很可能会耽误患者的治疗，错过最佳治疗时间，对于患者利益的保护并非最佳途径。因此，面对知情同意的例外情形，应当根据医患双方是否具有合同关系，分别适用委托合同和无因管理的规定。至于医务人员造成患者损害，是否要承担责任，判断标准是医务人员对于诊疗措施是否尽到注意义务，而不是有无医疗机构负责人的批准。^[1]

【以案说法】

一、拒绝治疗医院不担责

2007年12月21日，年仅22岁的孕妇李某因生命垂危，在自称其丈夫的肖某的陪同下到医院就诊。虽然孕妇身无分文，但医院见其病情危重，决定允许其免费入院治疗，经过多方会诊决定立即为李某进行剖腹产手术。可此时，陪同的“丈夫”肖某却无视医生的百般劝说，坚决不同意实施剖腹产手术，并在手术通知单上写下“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负”。最终，李某因抢救无效死亡。

事发后，李某的父母认为，李某致死，医院负有不可推卸的责任。一方面，医院在没有核查李某婚姻证明的情况下，就认可肖某是李某的丈夫，强硬地套用只有亲属签字才能手术的规定；另一方面，医院的诊疗急救措施也存在明显过失，病例中没有任何李某在呼吸科的诊断急救措施记录，且医院没有经过任何医疗检查就让李某进行剖宫产手术等。此外，李某的父母还提出了急救措施不当，参与急救医护人员资质存在瑕疵，住院病例事后遭涂改、伪造、隐匿等一系列问题。以此为理由，李某的父母将医院告上了法庭，索赔121万元，其中包括70万元的精神损害赔偿。

围绕医院对于李某之死是否存在过错及因果关系的问题，北京市高级人民法院经摇号确定由中天司法鉴定中心进行鉴定。鉴定结果显示：医院在对患者李某的诊疗过程中存在一定不足，但患者李某的死亡主要与其病情危重、病情进展快、综合情况复杂有关，医方的不足与患者的死亡无明确因果关系。对此鉴定结论，法院在案件审理中曾向鉴定中心再次致函询问，鉴定中心随即书面回函进一步明确：“李某属于死亡率极高的病例，医院虽然在医疗行为中存在不足，对抢救患者有一定不利影响，但对患者最终死亡无因果关系。”

根据鉴定结论及鉴定机构的答复函，北京市朝阳区人民法院在判决中认定，因医院的医疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系，因此不构成侵权，不应承担赔偿责任。此外，法院在判决书中指出，李某入院时病情危重，医院已经履行了相关法律法规的要求，而患方却不予配合，这都是造成患者死亡的原因。至于肖某的身份问题，法院认为，李某神志清醒时，没有对陪同其就医的肖某的“关系人”身份表示异议，因此医院无法也没有能力对肖某的家属身份进行核实。

法院驳回了原告的全部诉讼请求，但考虑到医院愿意给予李某家属一定的经济帮助，法院最终判决由医院向原告支付人民币10万元。

二、石某诉某医院案：医院为限制行为能力人节育之前负有审查义务

2013年12月21日，石某和父母一起到某医院的计划生育门诊就诊。父母告诉医生，石某未婚，患有精神病，一直在口服药物。因此，要求医生为石某做“人流”及“上环”。石某在医院的诊疗情况如下：行“放置宫内节育器、负压吸引术”。门诊病历主要内容载：“生育服务证：无；医学诊断证明：无；计生部门证明：无；主诉：停经54天，要求终止妊娠+上环；婚史：未婚；既往史：精神疾病史，曾服用镇静药；诊断：早期妊娠，精神疾病？”术前，医院为石某进行了尿常规检查、尿妊娠试验、血常规检查、白带常规检查、血液细胞分析、彩色超声影像检查、心电图等检查项目。上述两项手术知情同意书中患者签字部分载“石某”，当事人均认可该名字由石某父亲石某某代其签署；家属签字为“石某某”。医院表示，石某由其父母带到医院，石某父母表示石某有精神疾病，不适合要小孩，要终止妊娠并放置宫内节育器。石某父母告知医生，石某没有结婚，代石某签署了手术知情同意书；手术无需麻醉，术前检查完善，石某具备手术指征，并且在整个手术过程中，石某没有任何异议或反抗。2013年12月26日，石某在家割腕自杀，因抢救及时未造成严重后果。事后，石某及其丈夫殷某某起诉医院。

殷某某主张，石某是限制行为能力人，在发病时更属于无行为能力人，是被其父母石某某和张某某诱骗到被告处，由他们签字并出资做人工流产的，医院在没有核实石某行为能力的情况下，擅自为石某施行手术，侵犯了石某和自己的生育权。石某因为流产手术精神遭到重创，并因此自杀，医院应当承担赔偿责任。

医院主张，对石某的医疗行为符合法律法规和诊疗常规，手术之前石某父母代为签字，石某当场没有表示反对，所以不存在侵犯石某和殷某某生育权的问题。石某的精神疾病及自杀行为，与医院的治疗行为无关，医院无需承担赔偿责任。

经法院查明，石某确实患有精神分裂症，为限制民事行为能力人，并依据法律规定和案件实际情况，指定殷某某作为石某在本案中的法定代理人，当事人均无异议。本案的实体争议问题有如下三个。

1.石某在医院诊疗时是否具有民事行为能力，医院对石某的诊疗行为是否具有过错或违反法律规定。

法院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第54条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”医院为石某进行的“放置宫内节育器、负压吸引术”，手术操作过程并无违反诊疗规范的情形，手术本身并未造成石某身体权、健康权损害。当事人的主要争议在于医院是否未征得石某同意即进行了上述手术。《中华人民共和国侵权责任法》第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”医院为石某实施终止妊娠及节育手术，理应向石某或其监护人告知手术内容、风险，征得石某合法的书面同意。从本案查明情况来看，石某在当时是否患有精神病、是否具有民事行为能力直接影响医院如何履行说明义务并征得患者同意。但因石某的法定代理人殷某某明确不配合鉴定工作，导致无法就石某在医院诊疗时是否具有民事行为能力进行鉴定。但本院认为，本案中，无论石某在就诊当时是否具有民事行为能力，医院均违反了说明告知义务，侵害了石某的知情同意权。

第一，根据病历记载及医院在庭审中的陈述，石某父母已经向医院告知石某患有精神病，正在服用药物。故，石某很有可能不具备相应的民事行为能力。在此情况下，即使医院不具备认定民事行为能力的专业资质，也应进一步就石某是否被认定为无民事行为能力人或限制民事行为能力人进行审查，或对石某是否能清晰完整地知晓此次诊疗的内容、目的进行进一步了解。第二，无民事行为能力人及限制民事行为能力人应由其监护人代为行使相关民事权利。石某进行诊疗时已经成年，按照当时实施的《中华人民共和国民法通则》的规定，石某的父母并非其当然的监护人。医院并未就石某是否有符合法律规定的监护人进行任何审查，存在过错。第三，即使石某未经法定程序被认定为无民事行为能力人或限制行为能力人，未经法定程序被指定监护人，但由于石某患有精神疾病，要实施的手术为终止妊娠及节育手术，涉及妇女的生育权利甚至其胎儿父亲的生育权利，此时应当考虑配偶在生育问题上的相关意愿。若就诊者主张其为未婚，院方应进行一定的审查，就审查的限度，本院认为应要求就诊者提供其户籍所在地婚姻登记部门出具的未婚证明较为合理。医院仅凭未确认是否为石某合法监护人的父母的陈述即认定石某为未婚，未进行任何审查即让石某父亲代为签字，违反了说明告知义务，侵害了石某的知情同意权。

如假定石某有民事行为能力，医院为患者实施手术治疗，特别是终止妊娠及节育的手术治疗，应该取得石某本人的书面同意。对具有民事行为能力的当事人实施上述手术，亦不属于不宜向患者说明的情形，不应由其他人代为签字。但门诊病历记载内容及医院的自认说明，石某本人并未在手术知情同意书上签字，医院的行为显然违反了法律规定。

2.若医院的诊疗行为具有过错或违反法律规定，二原告主张的石某的损害后果是否合理。

法院认为，侵权责任的承担，应以行为人的加害行为与被侵权人的损害具有因果关系为要件之一。本案中，二原告主张石某的损害后果包括石某的自杀行为、因治疗精神疾病的生活不能自理、生育权受到侵犯。

就石某的自杀行为，本院认为，仅凭北京四季青医院的“左腕皮肤裂伤”诊断，并不能证明石某实施了自杀行为，且结合石某已经患有精神分裂症的事实，即使其存在自伤、自杀等行为，亦无法证明与被告医院的诊疗行为具有关联性。同时，石某在本案争议的诊疗活动之前就已经患有精神分裂症，之后均针对精神分裂症进行住院治疗，2015年之后再无治疗的记录，无法证明其精神及生活现状与被告的诊疗行为具有因果关系。故，就石某手腕割裂伤、精神疾病治疗的相关费用、经济损失、工资损失，本院不予支持。

就二原告主张的石某的生育权，本院认为，虽然《中华人民共和国侵权责任法》未将生育权单独列为一项公民权利，但明确了侵犯公民的人身、财产权利，应承担侵权责任。《中华人民共和国妇女权益保障法》第51条第1款规定：“妇女有按照国家有关规定生育子女的权利，也有不生育的自由。”选择是否生育子女，是妇女的法定权利，患有精神疾病的妇女的生育权也应得到合理的保障。被告违反法定的说明告知义务为石某实施了终止妊娠及节育的手术，侵犯了石某选择生育子女或不生育子女的权利，应就此承担侵权责任。故，就石某怀孕期间的检查费用、在安太嘉园医院进行取环手术的费用，与石某的损害后果相关，被告应向石某进行赔偿。另，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第1条规定：“自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：（一）生命权、健康权、身体权；（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；（三）人格尊严权、人身自由权。违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。”生育选择权作为妇女的基本人身权利，具有人格利益之属性，故石某请求被告赔偿精神损害抚慰金，本院予以支持。

3.殷某某是否为本案适格原告及其主张的损害后果是否合理。

《中华人民共和国侵权责任法》第2条规定：“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。”故，侵权责任的请求权主体，当为因侵权行为遭受损害的主体，并不仅限于侵权行为直接作用的主体。医疗损害责任亦属侵权责任，特定情形下被侵权主体亦应不限于医疗行为直接作用的主体。故殷某某是否为本案适格原告，需要考察殷某某是否因医院对石某的诊疗行为而受到损害。根据殷某某的主张，即殷某某是否受到了生育权的侵害。

我国法律虽未明确以将男性生育权列为权利种类之一，但《中华人民共和国人口与计划生育法》第17条规定：“公民有生育的权利，也有依法实行计划生育的义务，夫妻双方在实行计划生育中负有共同的责任。”《中华人民共和国宪法》 《中华人民共和国妇女权益保障法》均规定了夫妻双方有依法实行计划生育的义务。故应认定男性亦依法享有生育权利，并当然包括选择生育或选择不生育的权利。故若因侵权行为导致其丧失选择生育或不生育子女的机会，应当成为被侵权主体，故殷某某应为本案适格原告。医院违反说明告知义务，未合法获得石某的同意即为其实施了终止妊娠及节育手术，石某的配偶殷某某也因该行为丧失了该次生育子女的机会，故应认定医院的行为侵害了殷某某的生育权，殷某某就此主张精神损害抚慰金，本院予以支持。

另，根据《中华人民共和国侵权责任法》第15条的规定，侵权责任的承担方式包括赔礼道歉，根据本案二原告受损害的权利类型，本院认为其主张赔礼道歉的责任方式符合法律规定，本院予以支持，具体方式由本院予以酌定。

另，石某实施此次手术系由其父母陪同，由其未获法定监护资格的父母代其做出终止妊娠及采取节育措施的意思表示，并就石某的婚姻状况进行了虚假陈述，故医院的行为并非致二原告生育权利受到侵害的全部原因。但二原告明确表示不向石某的父母主张侵权责任，故本院根据医院行为的违法程度，酌定各项赔偿金额。

（案例来源：北大法宝【法宝引证码】CLI.C.54191743）

三、郑某、陈某诉江苏省某医院案：非紧急情况下医院不得擅自更改手术方案

案情简介：原告郑某、陈某因与被告单位发生医疗服务合同纠纷，向江苏省南京市鼓楼区人民法院提起诉讼。

郑某、陈某系夫妻关系，因生育障碍到被告医院就医。2002年9月9日，两原告与被告签订了“试管婴儿辅助生育治疗协议和须知”（以下简称“协议和须知”）。人工辅助生育存在多种治疗技术，IVF和ICSI都是人工辅助生育的技术手段，“协议和须知”中没有明确约定被告将采取哪一种技术为原告进行治疗。但郑某交纳的检查费为5400元，与被告举证的ICSI技术的收费标准中与前三项相加的数额相符，而郑某交费时ICSI技术的收费项目中与最后一项相应的医疗措施尚未进行。被告的诉讼代理人在庭审中亦认可医院按照ICSI技术的收费标准收取了医疗费。被告举证的2002年9月9日“IVF促排卵治疗记录单”中也记载了“拟行治疗”为“ICSI”。因此，虽然原、被告双方没有书面约定采取何种技术进行治疗，但是综合分析以上证据可以认定，原告已知悉存在两种不同的治疗技术手段，其交费的行为应当认为是对治疗技术方案做出的选择，被告收费的行为应当认为是对原告选择的确认，因此亦可以推定，原、被告之间已经就采取ICSI技术进行人工辅助生育治疗达成合意，被告有义务按照ICSI技术为原告进行治疗。

2002年9月25日，郑某向医院交纳了检查费5400元，同日医院对郑某进行了采卵手术并采集了陈某的精子。医务人员在观察了陈某的精子后，认为适宜按照IVF技术进行治疗，遂按照IVF技术操作，但是最终治疗未获成功。

另查明，两原告向医院支付检查费、医药费等共计人民币6072元（包括上述5400元），为促进排卵，两原告在院外购买药品支出人民币5362.05元，两项合计11434.05元。

上述事实有原、被告的陈述、病历记录、医药费发票等证据证实。

本案争议的焦点在于，医院在非紧急情况下，根据手术指征擅自更改手术方式，是否侵犯患者知情同意权或者选择权？

南京市鼓楼区人民法院认为：本案原告提起违约之诉，应该先确定双方之间是否存在合同关系及合同是否生效。医疗服务合同在患者向医院提出进行诊查、治疗的请求，并经医方做出承诺时成立。本案被告已经收取了原告交纳的医疗费，两原告与被告签订了“协议和须知”，被告也对原告进行了治疗，应当认定双方之间的医疗服务合同已经成立并生效。

我国《合同法》第60条规定：“当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。”医疗服务合同以为患者治疗疾病为目的，医院一方应当以足够的勤勉和高度的注意谨慎行事，又由于医疗行为具有高度的专业性，因此医院在履约中具有较高的裁量权。但医院与患者在医疗服务合同关系中是平等的民事主体，且医疗行为的实施结果会对患者的身体造成直接影响，若完全不考虑患者的选择权明显有失公平。在医疗服务合同中，医院负有对医疗方案的说明义务，而患者享有对医疗方案一定的选择权。在实施医疗方案之前，除非在紧急情况下，医院有义务就该医疗方案向患者或其代理人进行充分的说明。患者有权充分了解医疗方案可能给自己带来的后果，有权对医疗方案进行选择。

（案例来源：《郑雪峰、陈国青诉江苏省人民医院医疗服务合同纠纷案》，《中华人民共和国最高人民法院公报》2004年第08期）