第十一节　绝经前后诸证

妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢肿、皮肤蚁行样感、情志不宁等症状，称为绝经前后诸证，亦称“经断前后诸证”。这些证候往往三三两两，轻重不一，参差出现，持续时间或长或短，短者仅数月，长者迁延数年。甚者可影响生活和工作，降低生活质量，危害妇女身心健康。本病相当于西医中更年期综合征：45～55岁的妇女，出现月经紊乱或停闭；或40岁前卵巢功能早衰；或有手术切除双侧卵巢及其他因素损伤双侧卵巢功能的病史。

妇女在绝经前后，肾气渐衰，天癸渐竭，冲任二脉虚衰，月经将断而至绝经，生殖能力降低而至消失，此本是妇女正常的生理衰退变化。但由于体质因素，肾虚天癸竭的过程加剧或加深，或工作和生活的不同境遇，以及来自外界的种种环境刺激等的影响，难以较迅速地适应这一阶段的过渡，使阴阳失去平衡，脏腑气血不相协调，因而围绕绝经前后出现诸多的证候。本病以肾虚为本，肾的阴阳平衡失调，影响到心、肝、脾脏，从而发生一系列的病理变化，出现诸多证候。因妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，易处于“阴常不足，阳常有余”的状态，而且经断前后，肾气虚衰，天癸先竭，所以临床以肾阴虚居多。由于体质或阴阳转化、肾气损伤等因素，亦可表现为偏肾阳虚，或阴阳两虚，并由于诸种因素，经断前后常可兼夹气郁、瘀血、痰湿等复杂病机。

辨证以肾阴阳之虚为主，治疗以调治肾阴阳为大法，若涉及他脏者，则兼而治之如补金生水、交通心肾、滋水涵木等。治疗上应注重平调肾中阴阳，清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于温燥，活血不宜过于峻攻，理气不宜过于攻破。并注意有无水湿、痰浊、瘀血之兼夹证而综合施治。此外，还应注意患者的心理疏导，提高疗效。

左归饮

《景岳全书》

组成　熟地黄二三钱或加之一二两（6～9g或加至30～60g），山药、枸杞子各二钱（各6g），炙甘草一钱（3g），茯苓一钱半（4.5g），山茱萸一二钱（3～6g，畏酸者少用之）。

用法　以水二盅，煎至七分，食远服。

功用　补益肾阴。

主治　真阴不足之绝经前后诸证。症见：腰酸遗泄，盗汗，口燥咽干，口渴欲饮，舌尖红，脉细数。

方解　本方是治真阴不足的著名方剂，方中重用熟地黄为君，甘温滋肾以填真阴；辅以山茱萸、枸杞子以养肝血，合熟地黄以加强滋肾阴、养肝血之效；佐以茯苓、炙甘草益气健脾，山药益阴健脾滋肾。上药合而有滋肾养肝、益脾之效，为补阴的主要代表方剂。

辨证要点　本方为治疗真阴不足证的常用方。临床应用以月经量少，带下少，头昏腰酸，咽干，舌质光红，脉细弦为辨证要点。

名医验案

四川省名老中医，刘宗玉主任医师运用左归饮加减治疗更年期综合征，其验案如下：李某，女，48岁，1987年5月20日就诊。患者月经紊乱2年，经量减少，色红，经期延长。近半年来情绪明显异常，烦躁易怒，胸胁胀痛，面部烘热，心悸健忘，头痛汗出，腰酸肢软，无原因的焦虑失眠，观其舌质红，舌苔薄黄，脉弦细小数。内妇科检查会诊无异常发现。诊断为更年期综合征。前医投以丹栀逍遥散不效。虑其年近七七，元阴亏损，辨证应属肾阴不足，心肝失和。宗左归饮加减：枸杞子、白芍、女贞子15g，生地黄、珍珠母、首乌藤各20g，山茱萸、酸枣仁、菊花、钩藤各12g，柴胡6g，甘草3g。上方连服4剂，面部烘热、头痛消失，余症均有好转。上方去菊花、钩藤，加何首乌12g，当归10g。连服8剂，诸症均愈。随访1年，患者精力同前，上述诸症均未复发。

参考文献

赵松梅. 更年期综合征治疗体会[J]. 四川中医，1999，17（6）：10-11.

六味地黄丸

《小儿药证直诀》

组成　熟地黄八钱（24g），山茱萸、干山药各四钱（各12g），泽泻、牡丹皮、茯苓去皮各三钱（各9g）。

用法　上为末，炼蜜为丸，如梧桐子大。空心温水化下三丸。（现代用法：亦可水煎服。）

功用　滋补肝肾。

主治　肝肾阴虚之绝经前后诸证。症见：腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，盗汗，遗精，消渴，骨蒸潮热，手足心热，口燥咽干，牙齿动摇，舌红少苔，脉沉细数。

方解　方中以熟地滋阴补肾，填精益髓为主药；山茱萸温补肝肾、收敛精气；山药健脾，兼固精缩尿；是本方的“三补”，用以治本。但以熟地黄为主，山茱萸、山药为辅，故熟地黄用量是山茱萸、山药的一倍，体现了三阴并补，重在滋肾。由于肝肾阴虚一般病程较长，必然致火热湿浊，故又以泽泻泻肾浊，牡丹皮泻肝火，茯苓渗脾湿，是本方的“三泻”，用以治标。但本方是以补为主，所以这三种泻药的用量较轻，这样把补虚与祛邪结合起来，以补为主，补中祛邪，祛邪为了更好地达到补，使补而不滞，补而不腻，补而不致留邪的弊病。

辨证要点　本方所主诸证，皆属真阴亏损，虚火上炎所致，为肾、肝、脾三阴并补而以补肾阴为主之剂。临床应用以腰膝酸软，耳鸣耳聋，骨蒸潮热，手足心热，舌红少苔，脉沉细数为辨证要点。

名医验案

广东省名中医潘佩光运用六味地黄丸治疗老年综合征，其一验案如下：陈某，女，69岁，2012年4月10日就诊。主诉：记忆力差、听力下降半年。诊见：无明显诱因出现记忆力变差，听力下降，无头晕目眩、头痛等不适，四肢麻木感，双上肢尤甚，形体偏瘦，口苦，胃纳可，寐一般，大便调，夜尿1～2次，舌红少津、苔少，脉弦细略数。患者绝经20年，形体偏瘦。西医诊断：老年综合征，中医诊断：老年病。辨证：肝肾阴虚。治则：滋养肝肾，调补阴血。处方六味地黄丸加减：枸杞子、山茱萸、泽泻、郁金各15g，菊花、牡丹皮、石菖蒲各10g，熟地黄20g，山药、茯苓各30g，升麻5g。每日1剂，水煎，分2次服。服7剂后患者听力、记忆力较前好转。二诊：去牡丹皮，茯苓改40g，加桑椹15g，桑寄生30g增强补肾作用。服14剂，夜尿症状消失，自觉偶有胃部不适，舌淡红，苔薄，脉细。三诊：上方易桑椹为竹茹，滋阴清热，酌加黑枣20g补益气血。服14剂，记忆力明显好转，能记住很多事情，听力也明显好转，随访2个月未见复发。

参考文献

聂春梅，李冠豪，潘佩光. 潘佩光教授临证运用六味地黄汤验案4则[J]. 新中医，2013，45（8）：232-233.

黄连阿胶汤

《伤寒论》

组成　黄连四两（12g），黄芩二两（6g），芍药二两（6g），鸡子黄二枚，阿胶三两（9g）。

用法　上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内阿胶，烊化，小冷，内鸡子黄，搅令相得，温服七合，日三服。

功用　养阴泻火，益肾宁心。

主治　心肾不交之绝经前后诸证。症见：心烦不寐，口干咽燥，舌红少苔，脉沉细数。原主治：“少阴病，得之二三日，心中烦，不得卧”。

方解　方中重用黄连、黄芩泻心火，正所谓“阳有余，以苦除之”；芍药、阿胶、鸡子黄滋肾阴，亦即“阴不足，以甘补之”。其中阿胶、鸡子黄二味系血肉有情之品，阿胶甘平，色黑入肾，养肝滋阴，活血补阴，清肺润燥；鸡子黄擅长养心滋肾，需生用。全方合和，共奏泻心火，滋肾水，交通心肾之功效。

辨证要点　临床运用以心中烦、不得卧、口干咽燥、舌红少苔、脉沉细数为辨证要点。

名医验案

国家级名老中医姚寓晨运用黄连阿胶汤加减治疗崩漏，其验案如下：瞿某，女，28岁，1985年7月20日诊。患者素体阴亏性急，近来更遇烦劳，阴道突然下血，量多，血色深红，质黏，无血块，口干心烦，夜寐不宁，口舌生疮，舌暗红，苔薄黄，脉细数。妇科检查及“B超”未见子宫肌瘤和炎症，测体温为单相，拟诊为功能性子宫出血（无排卵），曾给予卡巴克洛（安络血）、抗血纤溶芳酸治疗均未效，要求服中药治疗，苔脉如前，月经史3/40，末次月经日期1985年6月27日。中医辨证责之阴虚营热，迫血妄行。拟予育阴宁心，和血清络，黄连阿胶汤主之。处方：黄连3g，阿胶（炸冲）、炒白芍各10g，炒黄芩6g，鸡子黄2枚（冲入药汁内）。连服三剂后出血止，惟仍感心悸头晕，腰脊痿弱，舌偏红，苔薄，嘱用二至丸和六味地黄丸交替服用2个月，诸症均告消失，次年怀孕并顺产一子。

参考文献

姚石安. 姚寓晨在妇科运用经方举隅[J]. 新中医，1990（3）：8-9.

二仙汤

组成　仙茅9g，仙灵脾9g，当归9g，巴戟天9g，黄柏4.5g，知母4.5g。

用法　日服1剂，水煎分服。

功用　温肾阳，补肾精，泻肾火，调冲任。

主治　主治妇女月经将绝未绝属于肾阴阳两虚者。症见：周期或前或后，经量或多或少，头眩耳鸣，腰酸乏力，两足欠温，时或怕冷，颜面烘热，舌质淡，脉沉细者。

方解　该方中仙茅、淫羊藿温肾助阳为君；巴戟天助君药温肾助阳为臣；知母、黄柏泻相火而坚肾阴，为佐；当归补血和血，为使。方中温补与寒泻同施，壮阳与滋阴并举，温而不燥，寒而不滞，共奏调和阴阳之功效。全方配伍特点是壮阳药与滋阴泻火药同用，以适应阴阳俱虚于下，而又有虚火上炎的复杂症候。由于方用仙茅、仙灵脾二药为主，故名“二仙汤”。

辨证要点　临床运用以周期或前或后，经量或多或少，头眩耳鸣，腰酸乏力，舌质淡，脉沉细等位辨证要点。

名医验案

全国著名中医专家，南京中医药大学王灿晖教授孕育二仙汤加减治疗围绝经期综合征，其验案如下：柴某，女，47岁，2010年8月28日就诊，患者主诉失眠，每日睡眠时间只有4小时左右，时有心慌不适，时而而红潮热汗出，夜间尤甚，腰痛乏力，怕冷，形瘦，记忆力下降，面色萎黄，舌黏。辨证为：肾阴亏虚，心肾不交。治宜滋阴补肾，养血柔肝，交通心肾。处方：熟地黄15g，当归10g，怀牛膝12g，巴戟天10g，淫羊藿10g，酸枣仁20g，首乌藤20g，知母10g，黄柏10g，紫草15g，柴胡8g。用上方14剂后，心慌、烘热汗出较前明显好转，睡眠也较前有所好转，但睡不安稳，易醒，胃有不适感，在原方基础上去柴胡加天麻10g，石菖蒲8g，白芍10g，焦白术12g。继服14剂，心慌失眠，烘热汗出，腰酸乏力等症状均有显著改善。并嘱其避免情志刺激，加强营养，促其康复。半年后带其女儿来诊，诉诸症均除。

参考文献

高昀，翟玉祥，高宝仁. 王灿晖二仙汤加减治疗围绝经期综合征经验[J]. 中医学报，2012，27（4）：419-420.

滋水清肝饮

《医宗己任编》

组成　当归、白芍、酸枣仁、山栀、熟地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻各10g，柴胡6g。

用法　水煎分服，每日1剂。

功用　滋养肾阴，清肝泄热。

主治　阴虚肝热之绝经前后综合征。症见：心烦易怒，腰膝酸软，口干口苦，大便干结，舌红苔少，脉弦细。

方解　本方由六味地黄汤合丹栀逍遥散组成，以熟地黄、山药、山茱萸、白芍等滋水养阴，山栀、牡丹皮、泽泻、柴胡等清肝，酸枣仁、茯苓以安心神，归合白芍养血以安肝体。考虑到肝郁化火，火炎凌心，心神不得安宁，故加酸枣仁以宁心安神。全方滋水清肝，安定心神，以调肝为中心。

辨证要点　本方系高鼓峰的著名方剂，也是高氏学术思想的代表方。临床运用以心烦易怒、腰膝酸软、舌红苔少、脉弦细为辨证要点。

名医验案

全国首批名老中医药专家学术经验继承人俞承烈主任医师运用滋水清肝饮加减治疗妇人脏躁，其验案如下：徐某某，女，52岁。家庭妇女。2013年11月15日初诊。主诉：烘热汗出，悲伤欲哭1年。患者绝经一年来，头而部阵发性烘热汗出，悲伤欲哭，心烦急躁，情绪易激动，有时不能控制，夜不得寐，白天头昏头重，呵欠频繁，腰酸乏力，口干舌燥，大便不畅，舌质红，苔薄微黄，脉弦细。辨证为肝肾阴虚，肝气郁滞。治以滋肾柔肝，泻火除烦。予滋水清肝饮合甘麦大枣汤加味：熟地黄20g，山茱萸、山药、牡丹皮、茯苓、泽泻、柴胡、焦山栀、当归、炒白芍、炙甘草、大枣、地骨皮、杜仲、桑寄生各10g，酸枣仁15g，淮小麦、合欢皮各30g。7剂，每日1剂，水煎温服。二诊：自诉诸症明显改善，尚有腰酸乏力，夜寐时好时差，上方加制首乌20g，7剂。三诊：腰酸乏力减轻，其余诸症基本消失。效不更方，原方14剂善后。后随访不适症状未复发。

参考文献

金晓丽，黄敏兰，朱广亚，等. 俞承烈运用滋水清肝饮验案三则[J]. 浙江中医杂志，2015，50（9）：692-693.

二齿安神汤

裘笑梅经验方

组成　紫贝齿15g，青龙齿15g，灵磁石30g，辰砂12g，琥珀末冲入1.2～1.5g，紫丹参15g，九节菖蒲2.4g，仙半夏6g。

用法　水煎服，每日1剂。

功用　清热平肝，镇惊安神，涤痰开窍。

主治　经前期紧张症，更年期综合征属于肝郁化火。症见：妇女情志失调，经前情绪不宁，坐卧不安，烦躁易怒，甚则怒而发狂，月经量多，口苦唇干，舌质红，脉弦数。

方解　本方以紫贝齿、龙齿为主，入心、肝二经，镇惊安神；配灵磁石咸能润下，重可去怯，性禀冲和，无猛悍之气，更有补肾益精，潜阳纳气，平冲降火之功；合琥珀、辰砂镇惊安神；丹参养血活血；更入菖蒲开心窍；半夏除痰浊。诸药合和，共奏镇惊安神，涤痰开窍之效。

辨证要点　临床上以妇女经前情绪不宁，坐卧不安，烦躁易怒，甚则怒而发狂，月经量多，口苦唇干，舌质红，脉弦数等肝阳偏亢、心神不宁或夹痰浊蒙蔽心窍而致经前期紧张症、更年期综合征为辨证要点。

名医验案

此为浙江省名老中医裘笑梅的临床经验方，其一验案如下：朱某，49岁，1983年10月23日初诊。始自20年前精神创伤后，每于经前形如脏躁。近因劳累又适经期，月经量多色淡，头晕胀痛（血压150/100mmHg），胸闷心悸，呵欠频作，忧郁多愁，时而流泪，少寐健忘，看书头痛尤著，口干腹胀，肢麻便溏，舌质略泛紫，苔薄，脉细弦，此系肾亏肝旺兼心脾不足。拟滋肾平肝，养心健脾，佐以和胃。方用二齿安神汤合甘麦大枣汤化裁。处方：紫贝齿15g，灵磁石30g，青龙齿15g，辰砂3g，琥珀末3g，二至丸9g，煅石决明15g，娑罗子9g，淮小麦30g，炙甘草3g，红枣15g，炒黄连3g，炒白芍9g，五剂。10月30日二诊：诸证好转，忧郁流泪减轻，脉舌如前，月经已净。续前方去二至丸、辰砂、娑罗子、黄连、白芍、加淮山、茺蔚子、杜仲，10剂。11月13日三诊：药后头痛心烦，悲泣均愈，血压125/85mmHg，纳增，寐安，精神振作，面色转润，能阅书报，肢麻便溏稍减，惟感肢倦头晕，舌淡红，苔薄白，脉细缓，宗前意再进5剂，以收全功。

参考文献

[1]黄瑛，达美君. 妇科病/专科专病名医临证经验丛书[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：558.

[2]胡如冰. 裘笑梅老中医治疗更年期综合征的经验[J]. 福建中医药，1989，20（2）：4-6.

清心平肝汤

王大增经验方

组成　黄连3g，麦冬9g，白芍9g，淮小麦30g，丹参9g，炒酸枣仁9g，龙骨先煎15g。

功用　养阴清火，平肝安神。

主治　更年期综合征属心肝火旺者。症见：心烦易怒，口苦，心悸失眠，舌红，苔薄黄，脉弦或细弦数。

方解　本方黄连为主药，治心火亢盛，用量宜小，多则败胃；麦冬清心润肺，治心烦不安；淮小麦养心阴；丹参养血凉血，清心安神；白芍平肝阳，养血敛阴，柔肝止痛；酸枣仁养心安神，益阴敛汗；龙骨重镇安神，平降肝阳，收敛固涩。全方起到养心阴，清心火，养血敛阴，平肝安神的作用。

辨证要点　临床上以更年期妇女心烦易怒，心悸失眠，舌红，苔薄黄，脉弦或细弦数等属心肝火旺型更年期综合征为辨证要点。

名医验案

本方为上海市名老中医，上海中医药大学附属龙华医院妇科王大增主任医师的临床经验方，其一验案如下：张某，57岁，已绝经。病起8年前。诉烘热，半身汗出，每日十余次，心烦易怒，口苦口干，心悸失眠，舌红苔少，脉细弦。辨证属心肝火旺。治以清心平肝法。处方：黄连3g，麦冬9g，白芍9g，白薇9g，牡丹皮9g，山栀9g，生甘草9g，龙骨15g，炒枣仁9g。服药7剂后，症见好转。烘热汗出发作减少至5次。原方续进14剂，烘热汗出白天基本不发。再进7剂，烘热汗出消失，余症亦消。

参考文献

[1]黄瑛，达美君. 专妇科病/科专病名医临证经验丛书[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：555.

[2]王大增. 妇科经验举要[J]. 中医文献杂志，1995（3）：34-35.

更年清

胡国华经验方

组成　紫草根30g，淮小麦30g，首乌藤15g，女贞子12g，桑椹12g，钩藤后入15g，生地黄12g，糯稻根30g，碧桃干30g，合欢皮12g，生甘草6g。

用法　水煎服，每日1剂。

功用　清肝益肾，滋阴敛汗，宁心安神。

主治　更年期综合征属于肾阴虚导致的心肾不交、肝阳上亢、脾肾阳虚等证。症见：怔忡、失眠、心悸，头目眩晕，腰酸耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，心烦易怒，胸胁苦满，月经异常，食少，便溏，肢体水肿，消瘦，乏力等。

方解　胡教授认为，更年期综合征的发生主要病机以肾虚为主。另外，肾的阴阳失调常涉及其他脏腑，尤以心、肝、脾为主。由于精血不足，脏腑失于濡养，阴阳气血的偏盛偏衰而出现诸多症状。临床治疗上，强调应以补肾之阴阳为核心，兼以清肝健脾，宁心安神。方中紫草根清热凉血；淮小麦、首乌藤、合欢皮宁心安神；女贞子、桑椹滋养肾阴；钩藤平肝清热；生地黄、糯稻根、碧桃干养阴除热止汗；生甘草调和诸药。全方心肝肾同治，使阴阳平衡，诸症得以平复。

辨证要点　临床上以怔忡，失眠，心悸，头目眩晕，腰酸耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，食少，便溏，肢体水肿，消瘦，乏力等肾阴虚导致的心肾不交、肝阳上亢、脾肾阳虚之证为辨证要点。

随症加减　清热解毒、抗癌消肿加白花蛇舌草30g；凉血断经加寒水石30g；气阴不足加生黄芪12g，党参、沙参各9g；潮热盗汗重加白薇12g；腰腿酸软加续断12g，杜仲12g，桑寄生12g；周身乏力酸痛加补骨脂12g，威灵仙15g；头痛、头晕加天麻6g；视物昏花加枸杞子9g，野菊花9g；抑郁烦躁加郁金12g，制香附12g；经前乳胀加青皮、陈皮各6g，橘核络各9g；关节屈伸不利加伸筋草15g，络石藤15g；胃热欲呕加黄连3g，吴茱萸4.5g；口腔溃疡加炒山栀9g；胃脘不适、舌苔厚腻加藿香、佩兰各9g，炒薏苡仁12g，苍术9g，炒谷麦芽9g，佛手9g；夜寐不安加炒酸枣仁12g，远志4.5g；大便溏薄加茯苓等12g，白扁豆12 g；大便干结加全瓜蒌15g，柏子仁12g。

名医验案

本方为国家级名老中医胡国华教授的临床经验方。其一验案如下：沈某，女，56岁，于2010年11月24日初诊。患者已绝经10余年，神疲乏力，心烦易怒，时胸闷嗳气，潮热汗出，夜寐欠安，大便欠实日3～4次。舌淡尖红，苔黄腻少津，脉细软。证属肝旺肾虚，脾虚湿困。治拟清肝益肾，健脾化湿。药用胡氏更年清加白术9g，茯苓12g，白薇12g，炒谷麦芽9g，佛手6g，藿香、佩兰各9g，14剂。治疗至2011年2月，患者时有头痛，胃脘胀满，夜寐欠安。予以紫草根30g，女贞子12g，桑椹12g，淮小麦30g，合欢皮12g，钩藤（后入）12g，天麻12g，葛根30g，郁金12g，莪术、白术各9g，鸡血藤15g，首乌藤15g，黄连3g，佛手9g，枳壳9g，炒谷麦芽9g，14剂。时至8月患者来诊，除潮热汗出偶作，余症已除，嘱其停药。

参考文献

张亚楠. 胡国华治疗更年期综合征经验[J]. 福建中医药，2012，43（3）：25-26.