中国城市公立和私立医疗机构门诊医疗保健支出的比较：运用工具变量法

徐程 刘国恩 邓国营 李林 熊先军

吉萨莱雅·巴苏（Kisalaya Basu）

许明超/译 彭铭刚/校

摘要：随着各国在成本控制和成本效益方面的争论愈演愈烈，医疗卫生支出的增长引发了持续的评论和讨论。1978年之前，中国的医疗机构都是国有或是集体公立医院。自1978年以来，中国一直在努力重建“文化大革命”期间被摧毁的医疗体系，允许私立医疗机构提供医疗服务。因此，在1978～2010年，私立医疗机构从零增长到28.57%。在本文中，我们比较了公立与私立医疗机构的门诊医疗支出。这种比较的中心问题是医疗机构的选择是内生的。因此，我们运用工具变量法（IV），利用地理信息（最近的医疗机构是不是为私立）作为工具变量，同时控制健康的程度和其他相关混杂因素。通过使用2008～2010年中国城镇居民基本医疗保险调查数据，我们发现，在IV框架下的结果显示，公立和私立医疗机构的支出没有差别。计量经济学检验表明使用IV模型是恰当的，而普通的最小二乘模型下显示的公立医疗机构费用更昂贵的结论，由于内源性回归因素的存在，结果不具有一致性。

关键词：私立医疗机构 公立医疗机构 门诊医疗支出 工具变量法

引言

过去30年，中国的医疗体系发生了巨大变化。1978年以来，中国政府一直在重建“文化大革命”中被摧毁的医疗体系。20世纪80年代，国务院批准了卫生部关于允许私立医疗实践的要求。这打破了之前国内医疗机构为国有或集体公立医院垄断市场的局面。此外，这一做法也减轻了政府对医疗预算的财政负担。

1985年，改革方案做出了更大的努力。中央政府赋予私立医院更多的权力和自主权。在接下来的几年中，政府预算对医院的份额有所减少，尽管对该部门的绝对投资增加了。但由于缺乏保险和安全系统，患者的医疗支出负担逐渐增加。中国医疗服务第二次和第三次调查发现，平均门诊医疗支出的年均增长比平均可支配收入的增长更快。目前中国最重要的社会问题是难以获得合适的医疗保健以及高昂的医疗保健费用（Ru and Lu, 2006）。

2003年SARS的暴发进一步暴露了医疗体系的弱点。国务院研究中心发展报告明确指出“以前的医疗改革不成功”（DRCSC,2005）。SARS事件进一步揭示了改革的重要性和紧迫性，并加快了2009年4月发布的医疗改革计划。

2009年医疗改革计划的原则之一是将政府的主导作用与市场力量的作用结合起来。改革计划除了要加强政府在基本医疗体系中的责任，还呼吁形成有序的竞争机制，以提高医疗体系的效率和质量。具体来说，计划鼓励私人资本投资参与一些公立医院的制度改革和重组。它还允许具有一定资格的医疗人员向人们提供医疗服务的业务，使得人们能够更快捷地获得医疗服务。至此，私人诊所和私立医院开始在中国逐步发展。

一 公立与私立的卫生支出辩论

国内研究者和决策者对于“公立与私立”的争论已持续了一段时间。支持私立医疗机构的人员认为，私立的进入将会提高当前医疗保健系统的竞争力，因为它们更可能提供比公立更有效的医疗服务。此外，它们能够鼓励公立医疗机构改善管理，重组基础设施，提供更好的服务（Chow, 2006; Li and Liu,2008）。

反对私立医疗机构的人员认为，由于信息不对称，私立更可能提供不必要或质量差的护理，以实现利润最大化的目标（Eggleston et al. ,2008）。私立医疗机构可能仅选择具有高利润的市场，例如只提供有利可图的服务或仅向高收入患者提供服务，而不是向需要改善公共卫生的领域提供卫生服务。此外，一些人认为，患者的医疗保健支出会因此增加，他们的健康甚至有可能由于不当的护理而受到伤害（Li and Jiang,2010）。

二 文献综述

对目前的中国来说，对私立医院和公立医院在门诊医疗保健支出的比较是很有意义的。由于各个国家都很重视医疗保健中的成本控制和成本效益，因此有关医疗支出增长的探讨和各方评论一直持续不断。尤其是在发达国家，研究者很早就意识到私立医疗机构和公立医疗机构在医疗费用与结果的比较和评估的重要性，国内研究者和决策者也认识到了这种研究的重要性。然而，理论和实证研究迄今尚未得出任何具有结论性的结果（Barbetta et al. ,2007; Devereaux et al. ,2004; Sloan,2000; Kessler and McClellan,2002; Barro et al. ,2006; Farsi and Filippini,2008）。

在这方面，可用的实证研究结果是复杂且模糊的。一些小型地方医院的实证研究表明，私立医院的成本低于公立医院，特别是住院治疗的费用，如手术费用（Wang and Zhang,2002, Zhejiang Province Not-for-Profit Hospital Performance Evaluation Group,2003）。然而，这些研究没有控制诸如私立和公立医院病人之间健康状况的差异的因素，以及人们如何选择私立医院和公立医院之类的因素。

一项关于中国农村私立和公立诊所的研究发现，没有证据表明私人诊所提供的医疗服务不如公立诊所提供的服务（Meng et al. ,2000）。他们在私立和公立医院之间的公共卫生和预防保健服务方面也没有发现差异。广东省362家公立和私立医院的结果支持这一结论。这项研究发现，公立医院更吸引严重的以病例组合（case-mix）的病人。然而，在调整医院特征和病例组合后，私立医院和公立医院的死亡率不具有显著的统计学差异（Eggleston et al. ,2010）。另一项使用2001年中国健康监测调查的研究表明，教育程度较低和中低收入的人更可能选择私立医院（Liu et al. ,2006）。但是，上述大多数研究的数据受到了一定的限制，例如2005年之前的数据，样本量很小或仅来自单个省份。

三 中国的公立和私立医疗机构

据卫生部介绍，2010年公立和私立医疗机构分别占71.43%和28.57%。在私立医疗机构中，大约32.43%为非营利医疗机构，其余67.57%为营利性医疗机构。2010年，私立医疗机构（包括非营利和营利）的市场份额约为20%。但是，我们的数据不能将非营利性医疗机构和营利性医疗机构分开。因此，我们的私立医疗机构包括非营利和营利机构。如果非营利和营利性医疗机构在成本和支出方面有显著差异，这将是有问题的。虽然关于医院产权制度的几个理论分析（Newhouse,1970; Pauly and Redisch,1973）区分了营利性和非营利性医院，但是Shen 等人（2007）的meta分析显示在非营利性医院和营利性医院的成本和收入方面没有发现任何区别。通过对1990年以后有关医院产权制度的实证研究的定量综述，他们发现，当研究控制更广泛的混杂因素并使用适当的函数形式时，例如偏斜支出数据的对数变换和相对较大的样本量（大于200次观察），非营利性医院和营利性医院是没有区别的。因此，我们将非营利性和营利性医疗机构定义为私立医疗机构并不会构成经验问题。

四 医院选择

医院选择在支出中发挥重要的作用，即医疗卫生支出。例如，医院所提供的治疗质量可能不同。我们选择了一个质量更好的医院，能够提供全面的治疗与更先进的技术和熟练的医疗保健服务作为提供商。我们推测，这些高品质的医院将会吸引更多的病人。因此，医院支出将取决于患者的疾病严重程度和他们所提供的护理质量。Gowrisankaran和Town（1999）指出，在计量经济学分析方面，如果患者的选择与他的（不可观测项）疾病严重程度相关，那么患者的医院选择将是内生的，并且在标准的回归分析如普通最小二乘（OLS）下将对医院的具体支出给出不一致估计。其他一些研究（McClellan et al. ,1994; Stukel et al. ,2007）在不同支出的估计中考虑将选择医院作为内生变量。

五 研究目标

在本文中，我们将利用2008～2010年城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查数据（URBMIS）的微观数据揭示私立和公立医疗机构的门诊医疗支出。医疗机构包括不同类型的设施，如医院、诊所和社区保健中心。一些社区保健中心有床位，另一些没有。通常情况下，诊所没有有关住院病人的条款。

门诊医疗支出总额包括患者和保险公司的支付。我们主要的目标是检查在中国城市的公立和私立医疗机构的门诊医疗保健支出是否存在差异。在这种情况下，我们对中国城市私立和公立医疗机构的门诊医疗支出的比较提出了两个假设：第一，医疗机构（私立与公立）的选择具有外生性；第二，医疗机构（私立与公立）的选择具有内生性。

实证分析框架

在第一个分析中，我们假设私立和公立医疗机构之间的选择是外生的。我们研究私立和公立医疗机构在门诊医疗支出总额方面是否存在差异，门诊医疗支出总额包括病人的自付费用和保险公司在过去2周内的报销费用。假设医疗机构的选择是外生的，我们使用以下OLS模型估计门诊医疗保健支出：

其中lnEi是个人i在过去2周中的门诊费用的自然对数。Hi是表示个人i是在私立还是公立医疗机构中治疗的虚拟变量。Xi是影响门诊医疗支出的患者特征的向量，包括以下内容：①虚拟变量，患者健康状况是否为严重/非常严重（我们通过健康状况自评反映健康状况；健康状况自评是人口学研究中广泛使用的健康状况测量方式，尽管它有一定的局限性）; ②因健康状况导致的卧床天数；③因健康状况而缺勤的工作天数；④虚拟变量，患者是否积极地寻求健康知识；⑤过去一年例行体检数；⑥患者年龄；⑦患者的性别。

Ci是与社会经济信息相关的变量的向量，例如：①虚拟变量——患者是否为汉族；②患者的受教育程度；③家庭收入；④家庭规模；⑤健康保险状况；⑥虚拟变量——所在城市。T是表示年份的虚拟变量的向量。α为截距项，ui为误差项。

在第二个分析中，我们假设私立和公立医疗机构之间的选择是内生的。这意味着Hi可能与ui存在相关性，因此可能是内生的，在这种情况下OLS是不一致的。现在，这种模型的估计需要与所包括的内生变量相关的外生工具，但与支出方程式中的误差项不相关。换句话说，工具变量（IV）模型要求，工具变量仅通过它们与所包括的内生变量的相关性间接地影响应变量。如果工具变量对应变量施加直接和间接的影响，则拒绝排除性限制。

我们主要关注存在一个内生解释变量和一个工具变量的特殊情况。为了满足IV的一致性，工具变量Z应满足以下两个条件。

第一，外生性或有效性（排除性限制）：工具变量与误差项不相关，即cov（Z, u）=0；

第二，相关性：工具变量与内生解释变量相关。这意味着工具变量Z在模型中以外生变量（X,C,T）为条件的情况下，必须与内生回归变量H相关。

在这种估计下，我们通过两阶段最小二乘法（2 SLS），用IV技术的两步应用来纠正考察方程中的可疑内生解释变量Hi与误差项之间存在的相关性。在第一步中，用Hi对所有的外生变量进行回归（包括工具变量Zi）。在所考察的方程中，用预测值Hi^ 代替可能是内生的变量Hi。第二步中的标准误差是与疑似内生变量和其他外生变量的拟合值不相关的复合误差项。

一 工具变量的选择

我们假设患者与私立医疗机构的距离将会影响其在私立医疗机构接受护理的可能性，并且这是唯一影响医疗保健支出的因素。选择工具变量Z，表示最近的医疗机构是否为私立医疗机构（虚拟变量）。假设Z与内生变量H相关，但仅间接影响应变量E。由于人们更愿意选取离他们最近的医疗机构就医，因此工具变量Z与患者选择私立/公立医疗机构具有相关性。如果人们基于他们对私立/公立医疗机构的偏好来选择他们的住所，则Z是内生的，并且将直接影响结果E，那么工具变量将是不恰当的。然而，更为重要的是工具变量Z应该是外生的。之所以这样说，原因之一是我们的证据表明，在2008年寻求私人医疗服务的患者中，约57.40%的患者提到离他们最近的医疗机构是私立医疗机构。2009年和2010年，这个比例分别为58.70%和55.30%。若人们根据其对医疗机构类型的偏好来选择他们的住所，这些数字将会更高（接近100%）。同样在2008年，有报告称当离他们（患者）最近的医疗机构为公立医疗机构时，22.20%的人会寻求私人医疗服务。2009年和2010年，这个比例分别为24.10%和18.01%。由于公立医疗机构的数量为私立医疗机构的两倍半甚至更多，所以若人们根据他们对医疗机构类型的偏好来选择他们的住所，那么这些数字会少得多。

综上所述，我们认为工具变量Z是外生的，其中Z的变化与H（私立还是公立医疗机构中治疗）的变化相关，但不能影响E的变化（除了经由间接路径H）。我们的计量经济学测试还表明我们的 IV 模型是恰当的。

值得一提的是，Kahn 等人（2009）也使用了类似的工具变量法分析机械人工呼吸机使用中的患者规模和死亡率之间的关系。类似地，其他一些研究也已经使用工具变量法研究距离或某些距离函数（McClellan et al. , 1994; Gowrisankaran and Town,1999; Stukel et al. ,2007）。

二 数据来源和样本选择

本研究使用城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查数据（URBMIS）, URBMIS是2007年开始的一项面板调查，受中国政府委托，由北京大学光华管理学院进行，样本追踪时间5年，每年进行访谈。但我们发现在2007年的数据中，平均门诊医疗保健支出和平均家庭规模之间存在一些不一致的现象，无法将2008年、2009年和2010年的数据进行比较。因此，我们仅使用2008年至2010年的调查样本。

初始样本包括2008年至2010年中9个城市中的11674户32989人。我们的分析仅包括在调查前2周看过门诊的成年人（18岁及以上），共计5450例。同时排除了缺失的观测值。最终数据集由3249个观测结果组成：2008年1202人，2009年1009人，2010年1038人。

城镇居民基本医疗保险调查包括健康状况、医疗服务的使用、支出以及保险范围的详细信息，还包括社会经济因素，如年龄、性别、教育和家庭收入的详细信息。关键变量的定义见表1。

表2和表3给出了回归分析中使用的关键变量的描述性统计（所有年份结合）。连续变量的均值、标准差和t统计量显示在表2中，分类或虚拟变量的均值、标准差和t统计量显示在表3中。表2显示，在显著性水平为1%的情况下：第一，公立和私立医疗机构的医疗保健支出均值差异显著，说明公立医疗机构往往比私立医疗机构更贵；第二，在寻求公立和私立医疗机构服务的人之间的年龄均值显著，能够说明老年人更倾向于去公立医疗机构而不是私立医疗机构就诊。表3显示在显著性水平为1%的情况下：第一，没有保险的人中有更多的人愿意选择私立医疗机构就诊；第二，拥有UEBMI （城镇职工基本医疗保险）的人，会在公立医疗机构寻求更多医疗服务；第三，拥有URBMI（城镇居民基本医疗保险）的人，会在私立医疗机构寻求更多的医疗服务；第四，有NRCMS（新型农村合作医疗保险）的个体没有显著差异。

回归结果

表4显示了OLS和2SLS估计的门诊医疗支出的结果。在OLS模型中，应变量是总门诊医疗支出的自然对数，在显著性水平为1%的情况下，私立医疗机构的系数为-0.371，这意味着私立医疗机构的门诊平均支出比公立医疗机构的门诊平均支出低37%，表明私立医疗机构的门诊医疗支出低于公立医疗机构。但是，如果我们假设将对医院的选择作为内生变量并应用IV方法（2SLS），则私立医疗机构的系数变得不显著，意味着私立和公立医疗机构之间门诊总支出的差异消失。

表4还显示，对于OLS和2SLS模型，医院门诊医疗保健支出与健康状况的严重程度、卧病在床天数和病假天数显著正相关，同时与患者例行体检的次数、年龄显著正相关。2008年至2010年医疗保健支出逐渐增加，但是保险情况并不影响门诊医疗保健支出。更重要的是，中国城市的公立和私立医疗机构的医疗保健支出没有差别。收入系数在传统的置信区间内水平显著，但性别系数不显著。

表4也展示了2SLS第一阶段中工具变量下的偏F统计量。

在表4中，我们报告了多种方法测试的结果。内生性检验的 P 值为0.09，这意味着我们不拒绝原假设，即医疗机构的选择是内生的。CraggDonald统计量（475.108）大于相关的Stock-Yogo 10%临界值（16.38）。因此，我们拒绝弱工具变量的原假设。换句话说，工具变量与医疗机构的选择（私立与公立）密切相关。因为我们选择一个工具变量是一个内生变量，因此我们的模型是恰可识别的。出于这个原因，我们选择的工具变量是符合工具变量使用标准的。因此，工具变量法在这种情况下是有效的。最后结果显示，当内生性问题通过使用工具变量法纠正后，私立医疗机构和公立医疗机构的门诊医疗保健支出没有差别。

讨论和结论

关于私立和公立医疗机构的效率的辩论，应以证据为基础而不是以意识形态等判断。私立和公立医疗机构在不同的国家、不同的情况下营运，对私立和公立医疗机构提出的论据应该背景化。在大多数国家，公立和私立医疗机构提供的服务大多不同，在一些特定领域有一些相同。我们的研究间接揭示了中国医疗服务在这一方面，老年患者和健康状况严重/非常严重的人更愿意选择公立医疗机构。因此，当忽略医疗机构的选择（OLS回归）时，我们发现公立医疗机构的门诊医疗卫生支出更高，这并不奇怪。相比之下，当我们考虑医疗机构的选择作为内生变量（IV方法）时，我们没有看到私立和公立医疗机构之间门诊医疗保健支出的任何统计学显著性差异。

然而，私立医疗机构可以通过分担公立医疗机构的负担发挥非常重要的作用。在许多混合经济中发现的某些形式的公私合营关系，可以进一步减少对公立医疗机构的压力，这将有可能提高所有医疗机构的效率。为了在中国开发一个高可及性、高效率、合理和高质量的医疗保健系统，我们认为公立和私立医疗机构之间的合作具有相当大的潜力。其中一些已被2009年医疗改革计划认可，强调将政府的主导作用与市场力量结合起来，使有序竞争机制能够提高医疗体系的整体效率和质量。

致谢

我们感谢两位匿名审稿人的建议，我们已依此改进了稿件。同时也要感谢北京大学的兰烯、窦晨斌等研究员的支持。我们承认国务院城市居民基本医疗保险评估计划的直接资助，以及中国国家自然科学基金（NSFC编号71073003）和四川大学中央高校基础研究基金（skqy201328）的资助。

参考文献

Barbetta, G. P. , Turati, G. , and Zago, A. M. 2007. “Behavioral differences between public and private not-for-profit hospitals in the Italian National Health Service. ”Health Economics,16（1）:75-96.

Barro, J. R. , Huckman, R. S. , and Kessler, D. P. 2006. “The effects of cardiac specialty hospitals on the cost and quality of medical care. ”Journal of Health Economics,25: 702-721.

Chow, G. C. 2006. “An economic analysis of health care in China. ”CEPS Working Paper No.132. Princeton University.

Devereaux, P. J. , Heels-Ansdell. , D, Lacchetti, C. , Haines, T, Burns, K. E. , Cook, D. J, et al.2004. “Payments for care at private for-profit and private not-for-profit hospitals: A systematic review and meta-analysis. ”Canadian Medical Association Journal,170（12）: 1817-24.

DRCSC 2005. Development of Research Center of the State Council Report on Health Care Reform.

Eggleston, K. , Ling, L. , Meng Q. , Lindelow, M. , and Wagstaff, A. 2008. “Health service delivery in China: A literature review. ”Health Economics,17（2）:149-65.

Eggleston, K. , Lu, M. , Li, C. , Wang, J. , Yang, Z. , and Zhang, J. 2010. “Comparing public and private hospitals in China: evidence from Guangdong. ”BMC Health Services Research,10: 76 doi: 10.1186/1472-6963-10-76.

Farsi, M. , and Filippini, M. 2008. “Effects of ownership, subsidization and teaching activities on hospital costs in Switzerland. ”Health Economics,17（3）,335-350.

Gowrisankaram, G. , and Town, R. J. 1999. “Estimating the quality of care in hospitals using instrumental variables. ”Journal of Health Economics,18:747-767.

Halvorsen, R. , and Palmquist, R. 1980. “The interpretation of dummy variables in semilogarithmic equations. ”American Economic Review,70:474-75.

Kahn, J. M. , Ten Have, T. R. , and Iwashyna, T. J. 2009. “The relationship between hospital volume and mortality in mechanical ventilation: An instrumental variable analysis. ”Health Services Research,44:862-879.

Kessler, D. P. , and McClellan, M. B. 2002. “The effects of hospital ownership on medical productivity. ”The RAND Journal of Economics,33（3）:488-506.

Li, L. , and Liu, G. 2008. “For-profit hospital development and medical expenditure in China: An empirical analysis from provincial level data. ”Management World,10:53-63. （in Chinese）

Li, L. , and Jiang, Y. 2010. “A few questions about the reform of public hospital. ”Journal of China National School of Administration,4:107-10.

Liu, Y. , Berman, P. , Yip, W. , Liang, H. , Meng, Q. , Qu, J. , and Li, Z. 2006.“Health care in China: The role of non-government providers. ”Health Policy,77: 212-220.

McClellan, M. , McNeil, B. J. , and Newhouse, J. P. 1994. “Does more intensive treatment of acute myocardial infarction in the elderly reduce mortality? Analysis using instrumental variables. ”Journal of American Medical Association,272（11）:859-66.

Meng, Q. , Liu. , X. , and Shi, J. 2000. “Comparing the services and quality of private and public clinics in rural China. ”Health Policy and Planning,15（4）:349-56.

Newhouse, J. P. 1970. “Toward a theory of nonprofit institutions: An economic model of hospital. ”American Economic Review,70（60）:64-74.

Pauly, M. V. , and Redisch, M. 1973. “The not-for-profit hospital as a physicians'cooperative. ”American Economic Review,63（1）,87-99.

Ru, X. , and Lu, X. 2006. China social situation analysis and prediction of 2007. Social Sciences Academic Press; China.

Shen, Y. C. , Eggleston, K. , Lau, J. , and Schmid, C. H. 2007. “Hospital ownership and financial performance: what explains the different findings in the empirical literature? ”Inquiry 44（1）:41-66.

Sloan, F. A. 2000. “Not-for-profit ownership and hospital behavior. ”In: Handbook of Health Economics. Vol. 1, ed. A. J Culyer and J. P Newhouse;1141-74. Amsterdam: Elsevier Science B. V.

Stukel, T. A. , Fisher, E. S. , Wennberg, D. E. , Gottlieb, D. J. , and Vermeulen, M. J. 2007. “Analysis of observational studies in the presence of treatment selection bias: Effects of invasive cardiac management on AMI survival using propensity score and instrumental variable methods. ”Journal of American Medical Association,297（3）:278-85.

Wang, B. Z. , and Zhang, Y. H. 2002. “Research and analysis of six private hospitals. ”China Health Economics, （01）. （in Chinese）

Zhejiang Province Not-for-profit hospital Performance Evaluation Group. 2003. “Performan-ceevaluation of non-for-profit hospital Zhejiang Province. ”China Hospital Management, （23）:9-14. （In Chinese）

责任编辑：彭铭刚