第二篇 市场和福利

案例1 牺牲了效率，剩下的就是公平吗？——“号贩子”现象的经济学解释

导读：效率和公平是医疗服务供给和需求的价值标准。提高医疗效率从本质上讲是在增加医疗卫生服务供给的基础上，通过提高医生的积极性和医疗服务的质量，从而达到有效消除“看病难”的目的。追求医疗公平是在既定的社会财富和权力分布下，让医疗资源能够更加公平地在社会各群体之间进行配置，有效地解决“看病贵”的问题。本案例从市场机制的主要功能在于通过合理配置资源，从而获取最大效率的角度，考虑如何在确保公平的基础上，最大限度地提高医疗效率，实现局限条件下（我国现阶段）的最优医疗资源配置。

 

2016年1月底，一段视频为严冬的北京更添几分寒意。视频中的女孩痛斥医院相关人员和“号贩子”内外勾结，严重扰乱排队秩序。真正的患者排一整天队挂不上号，而号贩子却将300元到手的号炒到4500元。其间女孩几度哽咽，令人动容。这段视频引发了强烈的社会反响，甚至在一个多月后的全国“两会”上，也成为代表委员热议的话题。在3月5号召开的全国政协医疗卫生界小组会议上，北大医院院长刘玉村直言应该通过提高挂号费来解决“号贩子”问题，却又引发了新的争议。

几个月后，华西医学院知名心内科医师杨庆在微博上发表了《看病难不是医生的错，不是黄牛的错，是垄断的错》一文，再次掀动了尚未平复的波澜。作为一线医护人员，杨医生在文中讲了几个基本事实：第一，来看病的人数总比医生能看的病人多；第二，“号贩子”难以真正清除；第三，严格的排队未必有利于弱势群体，某些情况下，“号贩子”反而帮了他们。杨医生还表达了自己的判断：让每个医生自主定价，自主管理，可以解决很多问题。上述三个事实分别对应着经济学中的“稀缺”“竞争”和“公平”，杨医生开出的药方则是“市场”“价格”或者说“效率”。

每个人都希望有更多、更好的医生为自己诊断，而医生，尤其是好医生总是有限的。所以医生的诊断虽然无形，但毫无疑问是稀缺资源。稀缺的另一面就是竞争。价格机制之所以能有效地配置稀缺资源，原因就在于价格机制将人们竞争的冲动性塑成了创造的力量，从而提高了社会整体的福利。而中国的门诊，就是一个价格竞争被压制、以排队作为补充竞争方式的缺损的市场。单从总剩余的角度看，价格机制充分发挥作用的完整市场要优于这个缺损市场。在需求端，对于同样数量和质量的门诊号，在完全市场上一定被支付意愿最高的那些人获得，而在偷偷摸摸的缺损市场上则不一定。就算号贩子本事通天，将黑市做到极致，排队也浪费了本可以创造财富的时间，延长了病患的痛苦，使总剩余下降。在供给端，充分的价格机制能调动医生的积极性，医生将通过聘请助理、加强管理等方式以更低的成本提供更好的服务，创造更大的总剩余。

有人会质疑，这种机制转变既有可能调动医生的积极性，也有可能削弱道德范畴对医生的约束，医生可能会只走量、不走心。然而市场最大的魅力正是在于竞争，一旦放开，医生和医生之间的竞争会加剧。在激烈的竞争下，如果某个医生让患者不满意，就会被其他医生抢走“生意”。更何况医院还可以通过回访患者等手段监控医生的服务质量。另外，这种转换有利于坐诊医生的收入和仪器费用、药品费用脱钩，改善过度医疗的问题。从长远看，采用价格机制还会吸引更多优秀人才学医，进而填补目前医生的缺口。

对于杨医生的建议，最有力的反对声音当属所谓的“追求公平”——纵使价格机制有千般好，却损害了弱势群体的利益，不公平。诚然，从“先到先得”到“价高者得”难免有利益受损的人。除了医院号贩子和他们的内应，受损者最可能是时间成本较低的人——在“先到先得”的情况下，他们为一个门诊号付出的代价更小。但是，时间成本较低的人未必是看病时的“弱势群体”，看病时真正的弱势群体反而可能更倾向于“价高者得”。看病排队的时间成本可粗略地看成放弃的收入加病痛程度，那么排队成本较低的人就有多种可能。根据媒体的报道，很多在校大学生和轮休的工人干起了“职业排号人”的营生。而就像杨医生文章中提到的，一个病得较重较急的乡下人，由家人带到成都看病，每天吃住都是不小的开销，排队的成本其实很高，这一家人是愿意买黄牛号的。而且几乎可以肯定的是，完善的价格机制下的门诊号会比黄牛号便宜。

即便确有我们认为应该帮助的人在价格机制下受损，最好的办法也不是一味消极地拉低其他人的福利水平，而应该在提高整体效率的基础上对利益受损者进行补偿。总剩余最大化之所以成为福利经济学追求的目标，正是由于总剩余最大化的结果有可能通过获益者对受损者的转移支付来达成对其他结果的帕累托改进，通俗地说就是只要把蛋糕做大，就更有可能把蛋糕分好。具体到挂号问题，可以应用经济学中有关机制设计的理论模型来精准识别和帮扶受损的弱势群体，像提高基本药品和基本仪器检测的报销比例就是最简单的例子。

当然，实际情况错综复杂，杨医生的建议或许太过简单天真。但是面对医疗资源的供需矛盾，价格机制最有可能成为破局的关键。同样在2016年，魏则西事件深深地触动了整个社会的神经。以莆田系为首的民营医院的种种做法引起了人们对“医疗市场化”条件反射式的厌恶。但是这种大跨步、缺乏监管的市场化的失败并不意味着不能在医疗体系的某个环节采取妥善监管下的价格机制。同时，追求公平也并不意味着要彻底放弃效率。面对这些问题，好对策只会产生于创造性的思考、充分的讨论、踏实的调研和细致的试点评估。没有这些，以公平为名的牺牲就不是捍卫了公平，而是掩护了懒惰。

医疗公平需要政府主导，医疗效率需要市场主导。一个合理的医疗保障体系应该综合利用政府和市场机制的作用，更好地平衡公平与效率之间的关系。

（案例作者：陆蓓 张翕）

相关材料

看病难不是医生的错，不是黄牛的错，是垄断的错！

先说看病难不是医生的错。

很多想找我看病的人根本挂不到我的号。50个病人是我的极限。但就是这50个号，一个下午看下来，常有头晕目眩的感觉，真比做5台介入手术还累。其实不是只有我一个医生这样。看病难、看病贵是他们的错吗？不是的，他们都尽力了。

那看病难是票贩子的问题吗？

我们假设慑于法律的威严，无人敢做票贩子。有一天，一个来自攀枝花的严重心脏病患者到华西医院就医。他一早就去排队挂号，但是号在一个月前就在网上挂完了！尽管挂号费要20元钱，但对他这样一家人坐一天的火车，在成都找家旅馆住上几天，再加上几个人每天的吃穿用度，20元的挂号费几乎就没有成本。

这没有成本的20元，只有他一个人在争吗？不，可能是数十个人在争。争这号的人不是票贩子，都是真正的病人。只是在这所有的病人群中，他病最重，最应该找我看。但是他和家人争挂号的战斗力，却可能是最弱的。

在他要绝望的时候，有人说，我有一个杨庆教授的号，我家里有事，来不及看了，转给你吧！我也不能白给你，你就给个三五百吧！这位来自攀枝花的病人给不给？当然给。如果他来的第一周就这样有人卖这个号给他，他就不至于在成都多待一周，白白多花上数千元。

这里，卖号给他的人不是票贩子，只是一个精明的不愿亏本的病人。于是，另一种形式上的票贩子回归了。当一项资源稀缺的时候，当所有人都想得到该资源的时候，加强打击票贩子的管理是毫无意义的。

在医院管理问题上，无论怎样管理、控制和制裁，都无法管住这里面蕴藏的价值和商机。这些价值和商机被某些人发现并加以利用，并让一些并无竞争力的人通过金钱能够获得看病的机会，从某种意义上救助了他们。这是荒谬的现实，但它确实存在。

这荒谬就在于医生价格体系被行政管理所垄断，然后被票贩子用另一种扭曲把它扭转回来。这一荒谬的扭转，医生和患者没有获利，获利的是黄牛和后面的权力垄断者。

所以，我说这是垄断的错。而打破垄断，需要让医生自由定价，自主管理自己的病人。不要担心医生自由定价会出现逆天的价格。一旦放开，医生和医生之间的竞争会很大，医生愿意多看病人。医生自己也愿意提高自己的技术和服务水平，这样好医生的供给会持续增加，价格自然会到合理水平。

此外，价格起来了，就再也不会有那些病人为了开一个月不变的处方，非要挂我的号；也不会有那些病人，挂我的号，只是要我开一个病情证明。这样，这些余出来的号，多出来的资源，自然就会流到那些真正需要找我看病的病人身上。另外，医生会加强效率管理。他们自己都会聘请自己的助理，医生助理会和患者直接联系，有助于发现那些需要提前看、提前处理的病人，会更好地救治更需要救治的患者。（有删节）