半月板损伤

半月板损伤（tears of menisci, diseases of menisci）是膝部最常见的损伤之一，多见于青壮年，男性多于女性。国外报道内、外侧半月板损伤之比为4∶1～5∶1，而国内报道相反，其比例为1∶2.5。

【损伤机制】半月板承受膝关节的部分应力，具有一定的移动性，随着膝关节的运动而改变其位置与形态。最易受损伤的姿势是膝关节由屈曲位向伸直位运动，同时伴旋转。膝关节在半屈曲位时，关节周围的肌肉和韧带都较松弛，关节不稳定，可发生内收外展和旋转活动，容易造成半月板损伤。除外力之外，半月板自身的改变也是破裂的重要原因，如半月板囊肿形成，或原先就有半月板疾病存在，半月板损伤可发生在外侧、内侧或内外两侧。我国外侧半月板损伤多见，与欧美不同，这可能与国人外侧盘状软骨多发有关。

【临床表现】半月板损伤多见于青壮年、运动员和矿工。详细了解病史与认真的临床检查对半月板损伤的诊断有同等重要意义。

1．症状 半数以上的病例有膝关节“扭伤”史，伴有膝关节肿胀、疼痛和功能障碍。疼痛是常见的表现，通常局限于半月板损伤侧，个别外侧半月板撕裂可伴内侧疼痛，有的病人自觉关节内有响声和撕裂感，膝关节不能完全伸直。膝部疼痛广泛的病人，多与积液或关节积血使滑膜膨胀有关，这种疼痛可逐渐减轻，但不能消失。肿胀见于绝大多数病人，损伤初期肿胀严重，随时间的推移，肿胀逐渐消退，以后发作肿胀减轻。即使没有积液和没有肿胀史，也应慎重考虑诊断半月板损伤。有的病人，由于半月板被嵌夹住和突然疼痛，引起股四头肌反射性抑制，发生膝关节松动或膝软。病人在走平路或下楼梯时，膝关节屈曲位负荷增加时，半月板后角易被夹住，常出现弹拨发作。“交锁”现象见于部分病人，乃因半月板部分撕裂所致，常常是撕裂的桶柄部分夹在股骨髁前面，膝关节突然不能伸直，但常可屈曲，自行或他人协助将患肢在膝旋转摇摆后，突然弹响或弹跳，然后恢复，即“解锁”。久病者患肢肌肉，特别是股四头肌逐渐萎缩。半月板瓣可被卷入股骨髁的侧沟内，具有游离体的一些性质。多数病人走路时有关节不稳定或滑落感，尤其在上下楼梯或行走于高低不平的路面上，但这并非为半月板损伤独有的症状。

2．体征 肿胀、压痛和股四头肌萎缩是常见的现象。肿胀多半由于积液，并局限在滑膜腔内呈特有的表现。压痛可局限在外侧或内侧关节缝隙或膝眼部，与半月板损伤部位有关。股四头肌萎缩系由于疼痛限制膝部活动。

（1）麦氏试验（McMurray' s test）：又称旋转挤压试验，是检查半月板有无损伤最常用的方法，一般认为如检查过程中将膝关节充分屈曲，外展外旋小腿或内收内旋小腿，出现疼痛、弹动感或咔嗒声，分别提示外侧和内侧半月板有损伤的可能，若发生在膝近全屈位为后角损伤，发生在接近伸直位为前角损伤。

（2）被动过伸和过屈痛。

（3）研磨试验。

（4）侧方挤压试验。

【辅助检查】

1．X线平片 对半月板损伤很少有肯定性的意义。

2．关节造影 是一种有价值的检查方法，其价值与外科医生的熟练程度有关。向关节内注入碘水作为阳性对比的造影方法，能较好地显示半月板的病损。

3．MRI检查 诊断价值已被公认，但由于费用较高，在国内应用还不普遍。

4．膝关节镜 问世以来，已成为一种检查膝关节某些疾病的有效方法，尤其是半月板损伤有着较高的准确率，且能达到诊治兼顾，从而使关节镜检查的适应证大大拓宽。

【诊断】根据临床表现，结合辅助检查结果等诊断并不困难。

【治疗】

1．非手术治疗 急性半月板损伤很少考虑手术，因有些半月板边缘部撕裂，或断裂通至边缘者，常可自然愈合。经过一段时间休息后，症状和体征可消失，表明已愈合或撕裂呈静止状态，应继续限制活动，如在几周内症状仍明显，则应进一步检查，以便明确诊断。非手术治疗的措施如下。

（1）解锁：病人有交锁时，应早期手法解锁，即利用轻度的外翻加旋转活动膝关节，常能解锁，如手法无效时，应用小重量的皮牵引或袜套牵引，当肌肉痉挛缓解后，疼痛减退，稍加活动患膝，多能自行解锁。

（2）制动康复：对半月板边缘撕裂者，应用长腿石膏或膝关节固定器固定伸膝位4～6周，当病人恢复对石膏（或固定器）内肢体的主动控制时，允许病人扶拐杖负重，多能治愈。在固定期间嘱病人行股四头肌锻炼，有助于病人康复，促进关节积液的吸收。

2．手术治疗

（1）适应证：经非手术治疗无效，呈交锁状态或经常发生交锁，反复打软腿，复发性积液，疼痛严重且诊断明确者。

（2）禁忌证：损伤严重的半月板经过较长岁月，其本身已变性，对关节软骨造成较严重的磨损破坏，或关节有明显的退行性改变，除非严重症状确系半月板损伤所致，应慎用半月板切除术，否则将可能使症状加重，如膝部皮肤有擦伤或体内有感染灶者，应延期手术。

（3）术前准备：术前对诊断有疑点者，应行关节镜检查，根据镜下所见和临床表现择定手术方案，是在关节镜下进行，还是切开关节进行。对股四头肌萎缩明显的病人，术前嘱其积极锻炼股四头肌；膝部积液较多者，术前要减少膝关节活动，局部施行治疗，待积液消退再手术。

（4）术式选择：①半月板全切除术。②部分半月板切除术。③半月板修复术。

（5）主要并发症：①关节积液。②关节积血。③关节感染。④关节不稳和疼痛。⑤神经疼痛。