工作任务四 蛇咬伤病人的现场救护

一、原因及机制

蛇咬伤（snake bite）是热带和亚热带地区较为严重的病害。蛇分为毒蛇与无毒蛇两大类。我国大约有50余种毒蛇，剧毒者10余种。无毒蛇咬伤时，皮肤留下细小锯齿形齿痕，局部稍痛，可起水泡，无全身反应。毒蛇咬伤，可留下一对较深齿痕，并出现严重的局部或全身中毒症状。根据所分泌的蛇毒性质，可分为3种。①神经毒：对中枢神经和神经肌肉节点有选择性毒性作用，可引起四肢肌肉瘫痪和呼吸肌麻痹，常见于金环蛇、银环蛇和海蛇等的咬伤。②血液毒：具有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用，见于竹叶青、五步蛇、龟壳花蛇或蝰蛇等的咬伤。③混合毒素：兼有神经毒素和血液毒素的特点，如蝮蛇、眼镜蛇的毒素，我国农村夏秋季节以蝮蛇咬伤最为多见，死亡率较高。毒蛇咬伤主要在于心肺功能的支持和凝血机制紊乱的纠正。

二、现场评估

争取时间并迅速对是否属于毒蛇咬伤做出准确判断，对下一步正确处理至关重要。

1．首先要从蛇的形状、颜色及牙痕等特征来鉴别是否属于毒蛇咬伤。无毒蛇的头多呈椭圆形，尾长而细，身上的色彩单调，被咬伤伤口常呈2行或4行锯齿状浅小牙痕（图2-88）。而有毒蛇的头部大多呈三角形，尾部短粗，身上有艳丽的花纹，被咬后伤口有两个针尖大的深牙痕（图2-89）。

2．一般而言，被毒蛇咬伤10～20min以后，其症状才会逐渐呈现。若无特征性毒蛇牙痕，并在20min内没有局部疼痛、肿胀、麻木和无力等症状，则为无毒蛇咬伤。

3．若观察到伤口上有两个较深的牙痕，短期内伤口迅速肿胀，并逐渐扩散开来，随后周围组织出现水肿、血疱、渗血或坏死，即可判断为毒蛇咬伤。

4．不同类型毒蛇咬伤可出现不同的全身反应，被神经毒性毒蛇咬伤后，除伤口出现疼痛和局部肿胀外，还伴有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、乏力、运动失调、眼睑下垂、瞳孔散大、吞咽麻痹、言语不清、流涎、昏迷和呼吸困难，乃至全身瘫痪、血压下降和心肺衰竭等，伤者可能在8～72h内死亡。被出血毒性毒蛇咬伤后，除伤口局部剧烈疼痛和明显肿胀，皮肤会出现淤斑、出血、大量血疱和组织坏死，同时有浆液状血性液由伤口渗出体外。全身反应可出现发热、恶心、呕吐和多发性出血，表现为血痰、血尿、溶血、休克、瞳孔缩小、抽搐和心力衰竭等，被咬后6～48h内可能导致伤者死亡。被混合毒性毒蛇咬伤后，除局部症状明显外，兼有上述两种临床表现，全身症状发展较快。

5．体检时可发现病人肌肉疼痛、僵硬及腱反射消失，并有出血倾向、溶血、心律失常、血压下降和心力衰竭等症状。可合并有肌球蛋白血症、尿肌球蛋白量增高、高钾血症和急性肾衰竭。

三、现场救护

在参加户外活动、休息或经过蛇类栖息的草丛、石缝、枯木、竹林、溪畔或其他比较阴暗潮湿处时，如果不慎被毒蛇咬伤，不要吓得不知所措，一定要高度重视，争分夺秒地进行处理，否则，将很快出现全身中毒症状，甚至马上死亡。在无法或未鉴定为有毒或无毒蛇的情况下，一律以有毒蛇咬伤进行急救处理。

1．尽量记住毒蛇的特征、大小及地点，确认为毒蛇咬伤或捕获咬人的毒蛇，这些资料可协助医疗人员治疗蛇咬伤。保持病人镇静并使患肢保持静止不动，给予病人精神支持，紧急拨打急救电话并汇报咬伤人的蛇的种类。

2．被蛇咬伤后，要稳定病人情绪，切忌慌乱跑动，使毒素向全身扩散。由于蛇毒素可在3～5min内被吸收，故应立即在近心端距伤口5～10cm上方或超过一个关节处绑扎止血带，越早越好，止血带的紧松度以压迫静脉但不影响动脉血供为准（即在结扎的远端仍可摸到动脉搏动）。若无止血带，可暂以布带替代，2h后再予松绑，如每隔15min放松止血带反而会使蛇毒吸收增快。一般在急救处理结束，或口服有效的蛇药半小时后松绑。

3．如果可能的话，保持蛇咬的伤口低于心脏，以减缓毒液流到全身的速度。迅速去除伤口附近的衣物或首饰，如戒指、手镯等。

4．用手挤压伤口周围，尽量将毒液挤出，也可用吸吮器或拔火罐将伤口内毒液吸出。情况紧急时，可以直接或在伤口上覆盖4～5层纱布后用嘴吸吮以尽量去除毒液，每吸一口应立即吐出，不要咽下毒液，并用清水或1∶5000高锰酸钾溶液漱口。助吸者必须无口腔黏膜破溃和龋齿，否则也可以引起中毒。

5．用肥皂水或用冷水反复冲洗伤口表面，并用大量3%过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗伤口。也可用冰袋、冷毛巾在伤处冷敷，或将肢体置入5～8℃冰水中，以降低毒素吸收速度，降低毒素中酶的活性，疼痛明显减轻后可以松解止血带。

6．如果有条件，应在捆扎止血带并用手挤出毒液的同时，使用刮胡刀片、小刀或碎玻璃片等尖锐物品，经火烧消毒后，以牙痕为中心作“V”形切口或将伤口的皮肤切成“+”字形，深达皮下，彻底清除伤口组织并吸出毒液。然后，同上述方法使用大量液体冲洗创口。注意要沿四肢长轴方向切，不要切开头颈及躯干部位。

7．及时服用“南通蛇药”20片或“上海蛇药”20ml（或20片），同时将药片溶化后，涂于伤口周围，并可在肢体肿胀的上方2cm处再涂一圈，以阻抑毒素向上扩散。一些新鲜草药，如白花蛇舌草、半边莲和七叶一枝花等也有解毒作用。

8．伤者经就地抢救后，应迅速送医院继续救治。转移病人时，应抬着转送，不要让病人自己走动，并及早使用抗蛇毒血清治疗。如果病人没有呼吸或没有脉搏及心跳，应立即开始心肺复苏，并及时送往医院抢救。

9．伤者口渴时可饮水，但切不可饮酒或口服其他药物，以免加快血液循环，使毒素更易扩散；因为蛇咬伤后机体对药物或刺激物的反应会比平常更加剧烈，服药可能会导致严重的过敏反应。

（万晓燕）

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