二 中国机构养老服务发展脉络

中国机构养老服务的发展过程很大程度上反映了中国的养老模式由家庭养老向社会养老蜕变的过程，也折射出了中国经济由计划经济向市场经济转变的影响。自1949年新中国成立到社会养老服务体系不断发展和完善的今天，中国机构养老服务的发展大致可以划分为四个时期。

（一）第一阶段：政府包办的救济型福利机构发展时期（1949～1978年）

最初的养老院是在新中国成立初期设立的生产教养院的基础上产生的，主要目的是为各类老幼病残人员提供救济和教育等福利性服务。在农村地区则实施五保供养制度，设立了敬老院，为孤寡老人等提供服务。养老机构的管理基本服从于政权建设需要，旨在维护社会秩序的稳定。收养机构的基本职能定位是单一的供养救济，从基本性质上属于事业单位。政府利用强大的行政手段调控各种福利资源，对收养机构进行全面管控。在组织架构上，设置了完备的党政组织，对机构实行行政化管理；在人员配置上，严格按事业单位的要求下达编制计划；通过财政拨款等方式进行福利资源的分配。这种完全由政府包办包管的模式极度强化了机构对政府的依赖关系，在管理制度上也具有鲜明的计划经济色彩。整体而言，这一时期的养老院和敬老院可以定位为各级政府设立的“救济性福利单位”，承接鳏寡孤独残等各类无生活来源、无劳动能力以及无法定赡养人的“三无”老人，为他们无偿提供物质帮助和生活照顾。

（二）第二阶段：初始社会化时期（1979～1998年）

这一时期的最大特点是社会力量开始进入机构养老服务市场。1979年，民政部召开全国城市社会救济福利工作会议，制定了恢复、整顿和发展社会福利事业的方针政策，养老机构建设逐渐走上正轨，实行“以养为主”的方针。1984年，民政部明确提出了“社会福利社会办”的指导思想。1993年的《关于党政机构改革的方案》中明确提出，要推进事业单位的社会化，鼓励集体、企业、个人和各种社会力量兴办事业单位，随后各个领域的“民办事业单位”迅速发展。这些“民办事业单位”就是现在的民办非企业单位（民办养老机构即具有此种属性）的前身。1994年第十次全国民政工作会议提出“深化福利事业改革，加快社会福利社会化的进程”的要求，积极发动和依靠社会力量发展社会福利事业，加大了社会福利事业各项体制改革的力度。1998年以后，政府加大了对社会力量兴办福利机构的政策引导和资金扶持力度，民政部随后还选择了13个城市进行社会福利社会化试点。这一时期养老机构打破了原有的政府包办养老机构、机构养老定位为福利救济服务、服务对象局限于孤老残幼等“三无”对象或五保老人的传统格局。养老机构不再是单纯的供养救济单位，而成为社会化福利部门，部分公办机构开始面向社会开放，普通老年人可以自费入住（自费代养）。公办养老机构的经营和管理也逐渐摆脱计划经济时期政府的全面管控，走向了社会化的开放和激励模式。服务机制社会化，养老机构开始简政放权，实行院长负责制，工作人员实行按劳取酬，奖勤罚懒，打破“大锅饭”。同时，政府还鼓励社会力量兴办养老机构。民办养老机构开始兴起，政府以外的社会主体投资兴办并经营管理的养老机构逐渐增多，这些投资主体包括社区、街道、企业、个人等。也正是在这一时期，开始出现公办养老机构和民办养老机构并存的局面。由此可见，在这一时期，随着宏观政策的变化，机构养老服务的性质、功能和主体都发生了急剧的变化。

（三）第三阶段：社会化发展时期（1999～2008年）

在该阶段，政府开始强化对养老机构的鼓励和扶持，机构养老服务行业的竞争加剧。在1979～1998年这20年间，民办养老机构数量激增，大多数公办养老院已经完成服务转型，出现了政府委托经营、民办公助、民办民营以及非政府组织与企业联办等养老服务机制。2000年的《关于加快实现社会福利社会化的意见》明确提出“国家资助社会各方面力量积极兴办社会福利事业，建立投资主体多元化、服务对象公众化、运营方式市场化、服务内容多样化、服务队伍专业化的新型社会福利体系”; 2005年，民政部出台了《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》; 2006年，全国老龄委、国家发展改革委、民政部等10个部门联合下发《关于加快发展养老服务业的意见》，提出积极支持以公建民营、民办公助、政府补贴、购买服务等多种方式兴办养老服务业。这一系列政策法规的出台，表明了政府对社会力量兴办福利机构的支持态度。这一时期的宏观政策不仅局限于简单的放开，同时还出台了具体的激励措施。比如，2000年的《关于加快实现社会福利社会化的意见》中提出了政府对社会力量投资创办的养老机构给予扶持和优惠的具体政策，如在地价上可适当给予优惠，在用电上采取当地最优惠的价格，在电话和电信业务方面给予优先照顾和优惠等。随后财政部、国家税务总局又发出《关于对老年服务机构有关税收政策问题的通知》，更加细致地规定：对包括个人等社会力量投资兴办的福利性、非营利性老年服务机构（主要包括老年社会福利院、敬老院、养老院、老年服务中心、老年公寓、老年护理院、康复中心、托老所等），暂免征收企业所得税以及老年服务机构自用房产、土地、车船的房产税、城镇土地使用税、车船使用税；对企业单位、社会团体和个人等社会力量向老年服务机构的捐赠在缴纳企业所得税和个人所得税前准予全额扣除。2005年出台的《关于支持社会力量兴办社会福利机构的意见》再次强调要做好“社会力量投资兴办的福利性、非营利性的老年服务机构相关免税规定的落实工作”。无疑，这些激励政策直接影响了民办养老机构的发展，养老机构的数量和床位数出现了较高水平的持续增长。社会福利社会化的基本制度方向和养老机构社会化开放政策提高了社会服务效率，减轻了政府财政负担，但同时也出现了一系列问题，如机构管理混乱、追求经济利益的短期行为、机构服务质量低下、各地养老机构发展不平衡、不同类型养老机构之间的不公平竞争等。

在此背景下，国家开始逐步强化对机构养老服务的监督管理。1999年，民政部公布了《福利机构管理暂行办法》，对福利机构的审批、管理及相应的法律责任做出了明确规定。2001年，民政部批准发布《老年人社会福利机构基本规范》行业标准，对养老机构的管理提出了具体要求。2002年，民政部专门制定了养老护理员国家职业标准。国家对养老机构的监管逐渐走向制度化、规范化和具体化。

（四）第四阶段：社会化完善时期（2009～）

在这一时期，政府在推进机构养老服务社会化建设的同时，进一步强化行业标准和制度规范的建设，完善和提高机构养老服务的社会化程度。在这一阶段国家依然延续了对社会力量投资兴办养老机构的激励政策，进一步拓展了激励对象，明确了激励方式和途径。2012年，民政部发布了《关于鼓励和引导民间资本进入养老服务领域的实施意见》，明确指出：“民间资本举办的养老机构或服务设施，可以按照举办目的，区分营利和非营利性质，自主选择民办非企业单位和企业两种法人登记类型。”这标志着国家对民办养老机构的登记管理进一步放松。另外，在投资主体上也进一步放开，鼓励“境外资本在境内投资设立养老机构，对境内养老机构现有的税收等优惠政策，同样适用于符合条件的境外投资者”。2013年，商务部、民政部联合发布《关于香港、澳门服务提供者在内地举办营利性养老机构和残疾人服务机构有关事项的通知》，允许港澳服务提供者以中外合资经营企业、中外合作经营企业或外资企业形式，通过新设或并购的方式在内地设立营利性养老机构和残疾人服务机构。

同时，针对机构养老服务发展过程中出现的乱象，政府加强了对机构养老服务领域的监督和管理。2009年，民政部在全国开展了“两规范”“一标准”的落实情况专项检查。此后，政府更加关注机构养老服务发展过程中的标准化建设，规章制度更加细致，操作性增强，政策的工具化和理性化趋势日益明显。2010年民政部发布了《关于在民政范围内推进管理标准化建设的方案（试行）》，决定在民政领域开展等级评定、合格评定及标准示范建设等管理标准化建设。2012年国家标准委、国家发改委等27部门联合印发了《社会管理和公共服务标准化工作“十二五”行动纲要》, 2013年又制定了《社会管理和公共服务综合标准化试点细则（试行）》。2014年民政部发布《关于加强养老服务标准化工作的指导意见》。与这些标准化建设政策相关联，在此期间，民政部及相关部门先后颁布实施了《老年养护院建设标准》《老年人社区日间照料中心建设标准》《养老护理员国家职业技能标准》《养老机构安全管理》《养老机构基本规范》《光荣院服务规范》《老年人能力评估》等一系列国家标准和行业标准。2013年，民政部制定了两部重要的部门规章——《养老机构设立许可办法》和《养老机构管理办法》，这标志着我国养老机构的建设和管理开始逐步走向制度化、规范化的道路。

这一阶段，政府也在逐步推进机构养老服务的制度化建设，实现养老机构评估的制度化。目前，我国养老机构的评估工作由两个体系完成：一个是民政体系，包括两个部门，即主管部门和登记部门，其中主管部门主要开展星级评定工作，登记部门则在民办非企业序列进行组织评估；另一个是卫生体系，主要针对具有医疗护理功能的护理院等。2013年民政部发布了《养老服务业标准化建设规划（2013－2017年）》征求意见稿，计划用五年时间基本建立覆盖全面、重点突出、结构合理的养老服务业标准体系。基于多方综合的组织评估逐渐成为政府对机构养老服务进行监管的重要手段。

从上述分析可以发现，我国机构养老服务的发展经历了由政府包办到完全社会化的发展过程。在这样一个不断发展变迁、不断完善的历程中，养老机构由救济福利机构变身为社会福利机构；由政府包办的行政单位演变为多主体参与的社会福利机构；由计划经济时期不计盈亏的部门过渡为任务唯上、自负盈亏的市场竞争主体。其间，政府的角色也发生了变化，由亲自下场的运动员，转变为执行监督、协调、管理任务的裁判员。政府通过政策扶持、财政补贴、税收优惠以及购买服务等方式，撬动市场，实现机构养老服务资源的优化配置。这一转型过程伴随着机构养老服务行业中各种国家标准和行业标准的制定和实施，养老机构的运营日渐走向专业化和科学化。