第八节 新生儿感染性疾病

近年来感染性疾病已有逐年减少的趋势，但目前我国该病的发病率和病死率仍占新生儿疾病首位。细菌和病毒是最常见的病原体，其次为真菌、原虫、螺旋体等。TORCH是弓形虫（toxoplasma）、其他（other）、风疹病毒（rubellavirus, RV）、巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）和单纯疱疹病毒（herpessimplexvirus, HSV）英文字头的简称，是引起宫内感染的常见病原体。

新生儿感染可发生在出生前、出生时或出生后。①出生前感染。病原体经母亲血液透过胎盘感染胎儿是最常见的途径，又称宫内感染。宫内感染主要是病毒引起的慢性感染，可导致流产、死胎、死产、胎儿宫内发育迟缓、先天性畸形及婴儿出生后肝脾肿大、黄疸、贫血、血小板减少以及神经系统受损等多器官损害，即宫内感染综合征。此外，母亲生殖道病原体上行性感染羊膜囊，胎儿吸入污染的羊水，或羊膜囊穿刺等有创性操作而又消毒不严时也可导致胎儿憾染。②出生时感染。胎儿吸入产道中污染的分泌物或血液中的病原体；胎膜早破、产程延长、分娩时消毒不严或经阴道采胎儿头皮血、产钳助产损伤等均可使胎儿感染。③出生后感染。较上述两种感染更常见，病原体可通过皮肤黏膜创面、呼吸道、消化道及带菌的家庭成员医护人员接触传播。其中，与携带病毒的母亲密切接触是新生儿生后病毒感染最重要的途径。另外，消毒不严的各种导管和仪器也可造成医源性感染。

一、新生儿脓疱疮

脓疱疮多由金黄色葡萄球菌引起，新生儿皮肤娇嫩，免疫力低下，容易感染。发病多在生后4～10天，起初为皮肤出现红色斑疹，迅速变为疱疹，内容物开始澄清，但很快变为混浊的脓疱，大小不等，疱壁很薄易破，破裂后露出鲜红色湿润的溃烂面，分泌物干涸后结成黄色薄痂。本病传染性强，常常脓液流到哪里，或抓过脓疱的手碰到哪里，哪里又可发生新的脓疱。脓疱疮多见于腹股沟、腋下和腹部皮肤，起病时无全身症状，常常在洗澡或换衣服时才发现，少数患儿因治疗不及时范围迅速扩大，可引起全身感染甚至败血症，出现发热、精神萎靡、腹泻等全身症状。由于脓疱的皮肤损伤在表皮，所以好后一般不留疤痕或色素沉着。

治疗包括全身使用抗生素和局部用药，用消毒的注射器和棉签挑破并吸干脓液，再涂2%甲紫溶液（紫药水），或在痂皮上涂抗生素软膏（如新霉素或金霉素软膏）。由于脓疱疮十分表浅，全身用药，血液中的抗生素不易渗至此处，所以局部治疗更为重要。同时患儿的衣物要进行消毒，洗净后用开水烫、然后放在太阳下暴晒或用消毒剂浸泡。为了预防脓疱疮，平时应勤洗澡，保持皮肤清洁干燥。对于脓疱疮婴儿应该隔离治疗。

二、新生儿败血症

新生儿败血症是一种严重的全身性感染，是指细菌侵入血液循环，并在血液中生长、繁殖，产生毒素，由此造成全身感染和中毒症状。新生儿败血症至今仍是病死率高、并发症多、严重危害新生儿健康的疾病，发病率约1.4‰，新生儿期发病率明显高于其他年龄阶段，与新生儿尤其是早产儿机体免疫功能不成熟有关，容易合并化脓性脑膜炎。近年来随着生活水平提高，卫生条件普遍改善，新生儿败血症的发病率已明显下降。

感染途径：新生儿败血症最常见的感染途径是脐部，其次是皮肤和黏膜，如有的地区有挑刮婴儿口腔“马牙”的陋习，细菌也可从呼吸道、消化道等进入血液循环，此外，母亲产前或临产感染、胎膜早破、羊水污染、产程延长是导致新生儿产前和产时感染的原因。

临床表现：新生儿败血症往往缺乏特异性症状和体征，故早期容易被忽视，一般表现为精神萎靡、反应低下，“三不”（即不哭、不吃、不动），嗜睡，早产儿常体温不升，足月儿体温正常或升高，黄疸加重或退后复现，严重者可有皮肤出血点、面色发灰，甚至昏迷和抽搐。常有原发病灶，如脐部炎症。

诊断为败血症的患儿，若出现激惹、尖叫、双眼凝视、前囟紧张或膨隆、颅缝增宽，以及惊厥时，应高度怀疑合并化脓性脑膜炎，须及时作腰椎穿刺，检查脑脊液以明确诊断，家属应加以配合。

预防和治疗：应注意新生儿的脐部护理，保护新生儿皮肤黏膜不受损伤，防止感染，一旦发现有皮肤黏膜发炎现象，应迅速治疗。如发生可疑败血症症状时，应及时就医诊治。治疗主要包括静脉使用敏感抗生素、支持疗法，用药时间不宜过短。

三、新生儿肺炎

新生儿肺炎可发生在宫内、分娩过程，称为产前、产时感染性肺炎；发生于出生后称为产后感染性肺炎。前者多与宫内感染，难产和出生时窒息有关，发病早。这里主要介绍产后感染性肺炎。

感染途径：新生儿肺炎往往是由于呼吸道感染患者密切接触婴儿，其病原体经飞沫传染给婴儿，或因婴儿抵抗力下降（如受凉），其上呼吸道感染下行引起肺炎。

临床表现：新生儿肺炎起病多在出生3天以后，常表现为呼吸表浅、急促（可达60次/min）、口周青紫、拒乳，呛奶，口吐泡沫，鼻扇、吸气性三凹征，反应低下，由于新生儿肺部发育尚不完善，因此患肺炎时可以没有咳嗽症状。部分患儿起病初有上呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕。当家长看到新生儿口吐泡沫，不吃、不哭时就要引起重视。如发觉婴儿反应差，面色发青或发灰，有成人一样的呻吟和气急，小鼻子不停地扇动，小脑袋随着呼吸一点一点（医学上称点头呼吸），胸骨上、肋骨间的软组织在吸气时出现凹陷，这时病情已相当严重了，要急送医院治疗，不得有丝毫拖延。

预防与治疗：新生儿肺炎是由于抵抗力弱，与呼吸道感染患者接触而感染的，因此在日常护理时一定要注意避免与呼吸道感染患者接触。小宝宝出生了，自然有亲朋好友来祝贺，抱孩子逗笑时，千万要婉言谢绝患有感冒的人来探望。即使正常人的咽部也带有各种病毒和细菌，亲吻新生儿的脸和嘴，也可将病原体传给孩子。当家人患感冒时，也应注意隔离，必要时可以戴口罩。

新生儿肺炎均需住院治疗，主要治疗措施包括抗生素治疗，给氧和支持治疗。

四、新生儿破伤风

新生儿破伤风是一种严重的疾病，死亡率很高，发病原因多由于出生时断脐消毒不严，被破伤风杆菌污染所致。现在由于人们生活水平的提高和卫生条件的改善，本病并不常见。新生儿破伤风发病时全身肌肉强直、痉挛和抽搐，牙关紧闭，一般在出生后4～7天发病，故又称“四六风”、“七日风”、“脐风”、“锁口风”。

症状：本病发病越早，病情越重，病死率越高。发病机理是破伤风杆菌产生“痉挛毒素”，这种毒素进入大脑和脊髓，引起全身肌肉的痉挛。由于最先受累的是咬肌，所以患儿最先表现出来的症状是口不能张大，喂奶时乳头不易塞入口中，患儿因饥饿而哭闹，随后出现牙关紧闭；当面部肌肉痉挛时，患儿表现为一种特殊的“苦笑面容”；全身肌肉受累后，患儿双拳紧握，上肢屈曲，下肢伸直，呈“角弓反张”状，轻微的刺激（如声、光、触摸、针刺等）都可以引起全身抽搐。多因合并肺部感染死亡。经过合理治疗能度过痉挛期者多能治愈，但肌肉强直可持续很长时间，完全恢复需数月。

治疗：一旦发现新生儿破伤风患儿应迅速送医院诊治，治疗和护理包括置患儿于安静、避光的环境中，尽量减少刺激，胃管喂养，应用破伤风抗生素，止惊，防治感染，脐部局部处理等。

预防：新生儿破伤风的病死率很高，必须做好预防工作，接生时严格执行无菌操作。出生时脐部曾有不当处理时，可在24小时内去医院重新结扎和消毒。

五、新生儿脐炎

脐炎是一种急性蜂窝组织炎，由于金黄色葡萄球菌、大肠杆菌或等侵染脐部所致，多因断脐时或生后脐残端被细菌污染所致，也可因应用爽身粉不当，使异物刺激脐部创口而形成肉芽肿；脐部渗出稀薄的浆液性或血性甚至脓性分泌物，有气味。当感染累及周围组织时可产生脐周红肿，严重时可发展为腹壁蜂窝组织炎，甚至腹膜炎、败血症。

脐带内的血管与新生儿血液直接相连，生后断脐时需严密消毒，否则细菌由此就会发生破伤风或败血症。因此，必须采用新法接生，生后必须密切观察，经常处理脐带直到脱落为止。一般生后24小时就应该将包扎的纱布打开，以促进脐带干燥与脱落。处理脐带时，轻轻提起脐带，用消毒棉棍蘸75%酒精，围绕脐带根部进行消毒，将分泌物及血块全部擦掉，以保持脐根部清洁。脐带脱落前不要盆浴。勤换尿布，以免尿、便污染脐部，可在每次换尿布后用水揩洗阴部。脐带一般在生后1周内脱落，脱落后也要经常观察，如发现脐窝潮湿或少量渗血现象，用3%过氧化氢清洗，再涂1%甲紫或抗生素软膏，每日两三次即可。如脐窝部有脓性分泌物及臭味，或脐部的四周皮肤红肿，深及皮下，伴发热，应给以青霉素或其他广谱抗生素，化脓后排脓。脐肉芽肿亦会妨碍脐创愈合，可用硝酸银棒烧灼后，敷以油膏，每日细致观察，更换敷料，直到创伤愈合为止。