二、危险因素及其他

（一）常见危险因素

已发生的脑中风，无论如何积极治疗，对其短时病死率和自然史的影响都很不理想，对脑中风的防治更应特别强调“预防为主”，而寻找、确定脑卒中的危险因素，然后设法减少或清除这些危险因素的损害，则是预防脑中风最基本的手段，也是降低脑中风发病率与病死率的主要公共卫生措施；检出“卒中倾向个体”（stroke-prone individual），并告知他们减少危险因素损害的方法，是脑中风预防工作的重要内容，也是危险因素研究的意义所在。心脑血管疾病是全球人口死亡的主要原因，充分认识其对个人、家庭及社会的危害，认识其危害因素，加强自我保健与预防尤为重要。多项研究结果提示，控制危险因素可使全球心肌梗死的发生风险降低75%，脑中风发生风险降低85%。

脑中风的危险因素较多，分为可干预性和不可干预性两种。可干预危险因素包括高血压病、心脏病、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等因素，这些是脑中风一级预防的主要针对目标，其中控制血压是预防卒中发生的关键；不可干预因素包括年龄、性别、种族、遗传因素等。

1.高血压

高血压是公认的、重要的、独立的卒中危险因素：血压增高的程度与脑中风发病危险呈正相关，收缩压升高20mmHg，40~69岁人群的脑中风风险就会增加1倍。高血压的“危险”作用在老年组并不衰退；卒中的危险在那些有其他临床表现如左心室肥厚、眼底动脉异常、心律失常等的高血压患者中更为明显；脑中风发病率与病死率的地理分布差异与高血压的地理分布差异高度一致；无症状的高血压比有症状的高血压更为危险，前者发生脑梗死的危险比后者高4倍；我国21省农村研究证实，有高血压病病史者脑中风危险增高13~24倍。

2.心血管病

心脏病（如风湿性心脏病、冠心病、心力衰竭、心房纤颤等），特别是伴心律失常或心肌梗死者，为缺血性脑中风的危险因素。除年龄与高血压病之外，各种原因所致的心脏损害是脑中风第三位的公认危险因素；在任何血压水平上，有心脏病者患脑中风的危险都要增加2倍或以上；风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病以及先天性心脏病，包括可能并发的各种心脏损害如心房纤颤、房室传导阻滞、心功能不全、左心肥厚、细菌性心内膜炎等，均可增加脑中风，特别是缺血性脑中风的危险；国内21省农村研究显示，有心脏病病史者，患缺血性脑中风的危险增加15.5倍，有心律失常及心脏扩大者，其危险增加7~8倍。

3.吸烟

多项研究表明，吸烟亦是脑中风非常重要的危险因素，仅次于年龄和高血压，因颅内动脉瘤而发生的蛛网膜下腔出血，重烟瘾（>1包/天）与从不吸烟的比值为11∶1。抽烟可提高血浆纤维蛋白含量，也可引起脑血管瘤等，脑中风危险性与吸烟数量相关，但吸烟对不同原因所致的脑卒中影响不同。有研究表明，吸烟能增加动脉瘤破裂所致的蛛网膜下腔出血的发生率，但对由于动静脉畸形所致的出血影响甚小。及时戒烟对脑中风有预防作用，尤其是对60岁以下的高血压患者，或伴有心肌病、糖尿病及高脂血症等其他合并症的患者，更应该进行切实有效的戒烟。

4.饮酒

乙醇能促使血小板凝集，促发凝血反应和引起脑血管痉挛，但适量的饮酒又可通过升高前列环素、高密度脂蛋白和降低低密度脂蛋白而减少血栓形成。日本某项前瞻性研究表明，乙醇每天摄入量>70g者，除年龄因素外，卒中发生的相对危险度比不饮酒者大约增加2.5倍，其中出血性卒中比缺血性卒中更明显。

5.糖尿病和血糖水平

糖尿病和血糖水平为脑中风的危险因素，且常合并高血压病和心脏病。北美与欧洲国家的研究证实，糖尿病是脑中风尤其是缺血性脑中风肯定的危险因素；女性患糖尿病者发生脑梗死的危险性大于男性患者；美国的糖尿病队列研究资料显示，血压正常的糖尿病患者，其脑中风发生率并无有意义的增高；欧洲的研究也缺乏有力的证据表明糖尿病与出血性脑中风的关系。

6.血脂异常

高脂蛋白a（Lpa）是缺血性脑中风的独立危险因素，目前已广泛应用Lp（a）作为测定动脉粥样硬化性疾病、缺血性脑中风的危险因素。Lp（a）与有症状的缺血性脑血管病的严重程度和颈动脉狭窄程度有关。Logistic回归分析显示，Lp（a）是发生脑血管病的最好的单一标志，其次是高密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯。高胆固醇血症，特别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）增高，且较低的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）常伴随高的LDL-C，均为动脉粥样硬化的危险因素。

7.肥胖

肥胖与脑中风的关系不像与冠心病的关系明显，但可通过血压因素间接影响脑中风的发生；体重的改变与血压的变化呈正相关，降低体重可减少患高血压病的危险性；超过标准体重20%以上的肥胖者患高血压病、糖尿病和冠心病的危险性明显增高，其中高血压病的患病率比正常体重者高2.9倍；由于高血压病、糖尿病和冠心病均是脑中风的危险因素，因此可以认为，肥胖＜（超重）与脑卒中有间接的联系。

8.食盐的摄入

除通过高血压病患病概率增加脑中风的危险外，食盐对血管壁有直接损害作用，增加脑中风的并发症；在我国城乡进行的对照研究中，证实食盐摄入量大与脑中风的关系。

9.急性脑血管病病史

以往发生过短暂性脑缺血发作（TIA）和卒中，都是脑中风的重要危险因素。TIA愈频繁，发生脑中风的可能性愈大。曾发生TIA者患完全性脑中风的危险可能比正常人高6倍以上；有报告认为9%~35%的卒中患者先前有过TIA病史，而约1/3的TIA患者将发展成完全性脑中风，有人甚至认为TIA迟早要发展成完全的脑中风；在国内21省农村调查中，脑梗死病例中11%曾有过TIA病史。

10.妊娠和避孕药

普遍认为妊娠可增加脑中风的危险性，但资料不多。高浓度的雌激素可促进血小板的黏附和增殖，导致某些凝血因子如内皮素及血管壁的改变，可能是导致脑中风的主要原因。20世纪60~70年代，认为口服避孕药（雌激素含量>50mg）是缺血性脑中风的危险因素，但最近的研究显示，口服小剂量避孕药（雌激素含量＜50mg）不会增加脑中风的危险。

11.系统疾病

结缔组织病、红细胞增多症、镰刀细胞贫血症、巨球蛋白血症、严重低血糖、高尿酸血症、偏头痛、蛋白尿，感染性疾病如结核、梅毒、蠕虫病、疟疾、钩端螺旋体病等，均被认为会增加脑中风的危险。陈长春等通过分析30岁以上人群2650例血清标本，进行相关生化检测结果回顾性分析发现，随着年龄增加血尿酸浓度出现升高趋势，高尿酸血症的患病率亦逐渐升高，高尿酸血症患者合并3种以上心脑血管病危险因素的比例明显高于无高尿酸血症患者（77.04%VS45.25%），高尿酸血症与发生心脑血管疾病危险因素之间呈显著正相关。

12.其他危险因素

（1）脂肪酸：Simon等的研究发现，饱和脂肪酸硬脂酸每增加一个标准差，脑中风危险度升高35%；ω-3脂肪酸、α-亚麻油酸每增加一个标准差，脑中风危险度下降30%，经校正吸烟因素后，显著相关性消失，但多变量分析仍表明胆固醇酯、ω-3不饱和脂肪酸、α-亚麻油酸水平仍与脑中风危险度相关，其含量每增加一个标准差，脑中风危险度下降37%。

（2）抗心肌磷脂抗体：Camerlingo等前瞻性研究了IgG型抗心肌磷脂抗体（IgG-aCL）在急性非出血性脑中风患者中的流行情况。研究表明，IgG-aCL在缺血性脑中风患者中明显升高，且在发作前已升高，因此可作为影响脑中风的独立因素。

（3）高同型半胱氨酸血症：Brattstrom等认为血浆高浓度的半胱氨酸是脑中风的危险因素，且与高血压、吸烟等其他危险因素无相关性。但最近的研究表明，高同型半胱氨酸血症合并高血压及其他危险因素，将会大大增加脑中风的危险度。维生素B12和叶酸可降低血中同型半胱氨酸的含量，从而有助于预防脑中风的发生。

（4）感染：某些病毒及细菌的近期感染可增加脑中风的危险，在青年人群中可能更高一些，这种现象尚需进一步证实。

（5）地理分布和种族：世界卫生组织MONICA计划的调查结果表明，脑中风平均发病率东方高于西方，东欧高于西欧，中国和日本等亚洲国家脑血管发病率位于世界较前位。此外，脑中风的类型和危险因素也随种族的不同而改变。国内进行的中国城乡脑卒中的流行病学研究分析发现，随着纬度每升高5°，脑卒中患病率上升63.10/10万，经度每升高5°，脑卒中的患病率上升61.9093/10万。

（6）遗传：遗传因素中GH-IGF-1轴对缺血性脑中风的发生起重要作用，对筛查缺血性脑中风的高危人群有重要的意义。ALOX5AP基因SNP位点rs9579646基因多态性与我国华东地区汉族人群脑中风发病风险相关；由rs10507391A和rs12429692A组成的单倍型“AA”与我国华东地区汉族人群脑中风发病风险相关；该基因多态性位点的等位基因频率、基因型频率和单倍型频率在不同种族人群中差异显著。这些结果有必要进行功能学或大样本的其他种族人群研究进一步验证。

（7）某些药物：与脑中风相关的常见药物有阿片制剂、苯丙胺、可卡因等，脑中风可能是药物的直接作用或用药的并发症所致。

（8）放射性物质：在口腔癌、咽癌和喉癌的治疗过程中，发现全面的放疗可加速脑动脉壁内的脂质沉积，从而成为脑出血的一个危险因素。

（9）饮水：一项回顾性调查认为，水中的Mg2+对预防脑血管的发生有显著意义，但目前此方面的资料较少，尚待进一步的研究。

除上述危险因素外，血细胞比容、血小板浓度、血流动力学改变和血红蛋白水平、镰形细胞病、阿朴脂蛋白、类胰岛素生长因子、纤维蛋白原、狼疮抗体等均逐渐被证实为脑中风的危险因素。

（二）青年脑中风的危险因素

近年来青年脑中风发病率和病死率呈上升趋势，其病因及危险因素主要包括：①动脉粥样硬化；②非动脉粥样硬化性血管病变，如纤维肌肉发育异常、先天性脑血管畸形、感染性血管病等；③血栓性血管病；④血液成分异常疾病，如抗磷脂抗体综合征、血小板异常、镰状细胞贫血等；⑤偏头痛；⑥高同型半胱氨酸血症；⑦其他因素，如吸烟、饮酒，口服避孕药，妊娠，遗传因素等。

（三）危险系数大小

曹光琼等对120例脑卒中患者的危险因素进行分析，并与健康对照组进行对比分析，计算各危险因素的相对危险系数，结果提示，脑卒中组与健康对照组卒中发病危险因素按危险系数由高到低依次为高血压病（11.32）、吸烟（4.37）、高脂血症（4.12）、糖尿病（3.97）、颈动脉硬化（3.53）、肥胖（3.11）、TIA史（2.98）、心脏病病史（2.89）、家族史（2.01）。高血压病是脑中风发病的最主要的危险因素，对脑中风的发病影响最大。

李丹波对70例急性脑中风患者的危险因素进行研究，多因素Logistic回归分析（前进法）显示，高血压病为脑中风最显著的独立的相关危险因素，其他危险因素依次为Ⅱ型糖尿病、血脂异常、饮酒和体重指数异常。

应用Meta分析的方法对国内有关青年脑中风发病危险因素的研究结果进行定量综合分析；运用Revman 412进行异质性检验以及合并OR值和95%可信区间的计算。结果提示，高血压病、高脂血症、吸烟和饮酒与青年脑卒中关系的OR值分别为6160（4148，9106）、4186（3140，6196）、2120（1156，3110）和2151（1143，4142），合并结果稳定性较好；家族史的OR值为5191（3148，10102），但结果稳定性较差；肥胖与青年脑卒中关系的OR值为1148（0197，2127）。尚不能确定肥胖与青年脑卒中的关系。

高秀菊等分析129例青年脑中风的性别、年龄、血压、血脂、血糖、烟酒嗜好及同型半胱氨酸等临床资料，结果显示：高血压病71例（55%），高脂血症88例（68.2%），吸烟39例（30.2%），酗酒30例（23.3%），高同型半胱氨酸血症23例（17.8%），糖尿病13例（10.1%），颅内动脉瘤10例（7.8%），颅内动脉炎6例（4.7%）。

（四）危险因素与中医证型的关系

近年来，多项临床试验及基础实验发现，年龄、性别与中医证候之间无显著相关性。高血压病病史与痰湿证呈负相关；糖尿病病史与火热证呈负相关；吸烟史与火热证呈正相关；吸烟史、冠心病史与气虚证呈负相关，既往脑中风史与气虚证呈正相关。另有研究显示，城市居民及近期伴有呼吸道感染者较易出现痰证；胆固醇增高是气虚证的保护因素，总胆固醇升高，气虚证发生的概率反而降低；男性出现火热证的概率较女性高，喜食含盐量较高及伴有颈动脉斑块者较易出现火热证；入院时收缩压越高，发生血瘀证的概率越高，糖尿病是血瘀证的保护因素；饮酒者出现血虚证的概率较高。

大量研究结果表明，脑中风的诸多危险因素与脑中风证型可能均有不同程度的联系。脑中风因素虽复杂而多变，但有一定规律可循。在拟定脑中风治疗方案的同时考虑危险因素的客观影响，有利于更精确地判断证型，达到最佳的治疗效果。

脑中风危险因素不仅在不同中医证型中存在差异，另有研究提示，男性人群中，脑中风危险因子排名依次为：高血压病、吸烟、高脂血症、心脏病、糖尿病。女性危险因子排名依次为：高血压病、高脂血症、心脏病、糖尿病。