第二章　内外兼修的护航者

19世纪中期之前，在无麻醉、无抗生素、无止血或输血技术的情况下，外科手术的死亡率高达50%左右。也就是说，患者术后存活的概率和掷一次硬币得到正面的概率相当。剧烈的疼痛导致患者本能的挣扎会严重干扰手术的操作，外科医生只得不惜一切代价加快手术的速度，以减少患者疼痛持续的时间。手术带来的风险和痛苦让大众望而却步，这也极大地限制了外科的普及和发展，医生们在重重困难面前呼唤着黎明的曙光。

1.为什么说现代麻醉是外科手术的基石

1846年，美国医生威廉·莫顿实施了第一例乙醚麻醉下颈部肿物切除术，见证这一手术演示的阶梯教室后来被命名为“乙醚穹顶厅”，人们为了缅怀他，在他的墓碑上写道：“此前，外科手术极度痛苦；此后，科学战胜了疼痛。”自此，麻醉解开了外科医生被缚的手脚，柳叶刀得以更加安全地施展。

早期，麻醉作用仅限于消除手术造成的疼痛，因此麻醉工作多由外科医生或护士兼任。当时，虽然术中患者死亡率已较前明显下降，但术中死亡仍时有发生。后来，随着对麻醉药理和病理生理研究的深入，大家逐渐意识到，只有具备丰富内外科知识和经验的专业人员，才能精确掌握麻醉深度和用药剂量，才能尽最大限度减少致死性副作用的发生。此后，麻醉专业培训如火如荼，麻醉专业医生随之出现。

涉及重要脏器的大手术、难手术的操作可导致患者的生命体征剧烈波动，大血管破裂可使患者在几分钟内就出现休克；高龄危重患者的手术也越来越多，手术当中发生心脑血管意外的风险增高；即便年轻患者，术中也可能出现过敏性休克、肺栓塞、空气栓塞等，这些一旦发生，将危及患者生命。所以要想手术成功，手术过程中需要有一位“高手”来时时守护患者的生命安全，而这一光荣却厚重的责任被纳入了麻醉科医生的职责范围。如今，在每一位“沉睡”的手术患者身旁，都至少有一位寸步不离的麻醉科医生。他们会聚精会神地注视着监护仪上不断变化的数字，会为患者穿刺、配药、吸痰、输血，会与外科医生进行专业交流。他们忙碌在患者看不见的幕后，正是因为他们时刻紧张着，患者才能舒适地“睡”去，外科医生才能安心地手术。

2.为什么说麻醉是舒适化医疗的核心

诸如支气管镜、胃肠镜等无创检查，虽然在不用麻醉的情况下也能完成，但为了减少患者的焦虑和术中的不适，于是麻醉科医生走出了手术室，为患者提供无痛内镜检查服务。

分娩镇痛能够有效缓解剧烈产痛带给产妇的疲劳、恐惧和紧张，让产妇能够心情舒畅地迎接新生命的到来。随着2018年国家卫生健康委《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》文件的发布，全国各地的麻醉科相继克服了人员短缺等巨大困难，艰难但坚定地推广着分娩镇痛工作。

慢性疼痛是长期困扰许多患者的噩梦，更是引发其他身心疾病的诱因。麻醉科开展的疼痛治疗为慢性疼痛患者带来了曙光。

对于神经病变引发的疼痛，麻醉科医生可以借助超声的引导，将药物精确地注射到病变神经附近，效果确切、副作用小。

对于恶性肿瘤晚期的癌痛，麻醉科医生通过准确评估，多种药物多种途径多管齐下，力争最大限度地缓解疼痛、减少药物副作用。

在提高患者生活质量的道路上，一直有麻醉科医生的身影。

3.为什么说麻醉是围术期医学的纽带

“围术期”指自决定做手术那一日起、至术后一个月的时间。随着“加速术后康复路径”理念的深入人心，术前准备和术后管理日益受到重视。手术已不仅仅是一个手术操作的过程，而麻醉恰恰是连接术前、术中、术后的纽带。近年来，各三甲医院积极开展麻醉术前门诊。对于合并高血压、糖尿病、冠心病、肺气肿、哮喘、脑血管病、肝肾功能异常的手术患者，麻醉科医生于术前1～2周评估患者合并症的严重程度，决定是否需进一步完善检查，是否需进行药物、营养、运动、心理的调整，力争帮助每位患者以最好的状态迎接手术。术后，麻醉科医生继续负责患者手术切口急性疼痛的治疗，尽可能地减少疼痛对患者的睡眠、饮食、咳嗽排痰的影响，同时预防急性疼痛发展为慢性疼痛。对于手术创伤大、出血多或合并症多的患者，术后重症监护是更安全的选择。手术结束时，暂时保持患者的麻醉状态，将患者转运至重症监护室进一步密切调控生命体征，待患者呼吸、循环状态稳定后，再使其苏醒。

4.为什么说麻醉是对抗死神的最后防线

相比清醒的人，全身麻醉中的患者失去了很多自我保护机制，缺氧时不会加深加快呼吸，寒冷时不会寒战，更不可能表达不适的诉求。因此，麻醉手术过程中，全靠那位心思缜密、明察秋毫的麻醉科医生观察评估患者的生理状态，根据手术的疼痛程度来调控麻醉深度。他们可以通过呼吸机让停止呼吸的人继续呼吸，可以通过血管活性药物精准控制患者的心率、血压，可以监测出心脏每一次跳动射出多少血，可以在患者大量失血时仍把血液中的主要成分维持在正常水平。

5.为什么麻醉科医生又被称作“手术室里的内科医生”

就像大家所熟知的，在一台手术中，外科医生聚精会神进行手术操作，而麻醉科医生则义不容辞地承担了患者在整台手术中所需要的内科治疗及急症处理的重担。

麻醉科医生的“内科诊疗工作”不仅包括术前调整内科药物种类及用量使得患者各器官系统功能状态达到最佳、可以耐受手术麻醉并减少手术并发症；还包括术中利用多种监测手段严密监测患者生命体征变化及心肺肝、肾、脑等器官功能，针对每步手术操作对机体带来的不同刺激程度实时调整各类麻醉用药种类及药物剂量，并针对每步手术操作对各器官功能造成的影响加用相应药物治疗；以及术后针对术后疼痛进行适当的镇痛药物配伍治疗、麻醉相关合并症诊疗及器官功能恢复及改善治疗。除此之外，对于术前就合并重要脏器功能衰竭的危重患者，其内科治疗需求更为精细和讲究，并要从术前一直贯穿至术后；而对于术中出现不可避免的危及生命的急症，如大量出血休克、过敏性休克等，麻醉科医生需要在重症险情发展早期就通过各项监测指标变化发现端倪、并在第一时间做出正确诊断和相应治疗、必要时叫停手术并组织手术室人员共同进行正确有效的抢救，及时挽救患者生命。

因此从这个意义上来说，麻醉科医生不但是手术室内当之无愧的“内科医生”，还是合格的“急诊科医生”“全科医生”，他们用自己极强的责任感和良好的专业素养，维护患者术中的生命安全。