第七节 眼底检查法
一、概述
眼底（fundus）检查是诊断玻璃体、视网膜、脉络膜和视神经疾病的重要手段，并可发现和监测某些伴有眼底改变的全身性疾病。眼底检查法包括直接检眼镜、间接检眼镜、三面镜和前置镜检查。
二、直接检眼镜检查
直接检眼镜（direct ophthalmoscope）的使用简单易学，所见眼底图像为正像，放大倍率约为16倍。
1.检查步骤
（1）患者坐位并去除眼镜，检查者站在患者右侧，右手持检眼镜用右眼检查患者右眼。检查患者左眼时，检查者在患者左侧，左手持检眼镜用左眼检查。睑裂太小时，可用另一手拇指向上牵引上眼睑以便检查。
（2）开始检查时，先将检眼镜轮盘置于+8～+10D镜片，患者双眼注视前方，距受检眼前10～20cm，将检眼镜灯光射入瞳孔，嘱患者上下左右各方向转动眼球，观察屈光间质有无混浊。如果玻璃体混浊，在红色背景上可见暗影飘动，而晶状体或者角膜混浊产生的暗影不随眼球运动而运动。
（3）再将检眼镜轮盘置于0处，嘱患者平视前方，检眼镜移近受检眼前2cm处，用示指转动屈光度轮盘（检眼镜内顺序排列-20～+20D凹、凸镜片，以矫正或补偿检查者或受检者的屈光差或调节力），直至观察到最清晰的眼底图像。一般先观察视盘，包括边界、颜色、视杯的大小及深度，有无隆起、水肿、出血或渗出，确定杯盘比（C/D）等。然后沿着从视盘出发的血管，分别从上方、下方、鼻侧到颞侧，逐个象限依次观察眼底中周部和周边部，主要观察视网膜血管情况，了解视网膜有无出血、渗出、色素改变、变性区、裂孔、脱离和增殖等。检查过程中，根据所检查的象限，引导患者转动眼球配合，如检查3点钟方位，令其向3点钟方向注视。最后嘱患者注视光源，或检眼镜稍偏向颞侧观看，即可观察到黄斑部，主要检查中心凹反光是否锐利，黄斑部颜色是否均匀，有无出血、渗出、裂孔、前膜等。
2.注意事项
（1）一般先检查右眼再检查左眼，或者先检查患眼再检查对侧眼，即使单眼发病也要进行双眼眼底检查。
（2）眼底检查需要在暗室中进行，小瞳下可检查眼底后极部，如需详细检查周边眼底，应先散大瞳孔。对于闭角型青光眼或浅前房患者，散瞳应谨慎，检查完毕应及时缩小瞳孔。
（3）对于患有感染性眼表疾病的患者，如急性结膜炎、化脓性角膜炎，一般不行该项检查。
三、间接检眼镜检查
间接检眼镜（indirect ophthalmoscope）与直接检眼镜相比，观察眼底范围大，立体感较强，受屈光间质透明度影响小，眼底成像为全反倒像。可用于直视下的手术操作。
1.检查步骤
患者需充分散大瞳孔，采取坐位或平卧位，与检查者相距0.5m。检查者戴好额带，调整检眼镜瞳距，调整投照光与目镜同轴。一般左手持透镜（根据需要选择+13D、+20D、+30D），凸面对向检查者，由远而近向眼球推进，当推到确定距离后即可清晰地看清眼底。在检查过程中始终保持检查者视线、目镜、透镜及患者瞳孔在一条直线上。如出现角膜反光，稍倾斜透镜即可消除。检查周边部眼底情况，让患者眼球向相应方向转动，如检查上方眼底时嘱受检者眼向上转动，或将物镜向下稍做移动并适当倾斜镜面。如需要检查远周边部眼底，常需要巩膜压迫器局部加压辅助。
2.注意事项
间接检眼镜眼底成像为倒置的虚像，记录时先标示出视盘及黄斑位置，再将视网膜绘图记录纸倒置，以相应的颜色画出眼底各结构及病变。
四、三面镜检查
三面反射接触镜（three mirror contact lens）简称“三面镜”，中央为平凹镜，主要观察眼底后极部，包括视盘、黄斑及后极部玻璃体。周边的三个斜面镜观察不同的范围：75°斜面镜检查后极部之外到赤道部之间的区域，67°斜面镜检查周边部眼底，59°斜面镜检查眼底极周边部及前房角。通过三面镜中央的平凹镜及周边三个反射镜可检查全部眼底和前房角，该方法具有定位好、图像清晰的特点，所见为正像。
1.检查步骤
（1）受查者充分散瞳，结膜囊表面麻醉。
（2）安放接触镜方法类同前房角镜。
（3）三面镜检查的要领是投射光轴与视轴间的角度在30°以内，用中等窄裂隙光投射至反射镜，显微镜的焦点对准接触镜的前表面，并向深部推进，在反射镜中见到虹膜与瞳孔时，将显微镜的焦点通过反射镜中的瞳孔，向眼底方向推进，直至看清眼底。先用中央部分检查，再用三个反射镜分别顺时针旋转一周，检查不同部位的眼底。斜面镜所见眼底像与实际眼底像呈镜面关系，即镜面位于上方时，所见为下方眼底，左右关系不变；镜面位于鼻侧时，所见为颞侧眼底，上下关系不变。
（4）检查结束后常规予以抗生素眼液点眼。
2.注意事项
同前房角镜检查法。
五、前置镜检查
目前常用的前置镜为+60～+90D非球面双凸透镜，前置镜检查具有照明亮、景深大、立体感强、不接触角膜等优点。眼底成像为倒置的虚像。
1.检查步骤
检查前充分散大患者瞳孔，嘱其坐在裂隙灯前，头部放在颌托及额托上，先把裂隙灯光源与显微镜置于同一轴线，夹角为零，将裂隙光带于角膜中央聚焦。检查者拇指与示指持双凸透镜，置于被检眼前，镜面顶端与角膜相距约2cm，小指与无名指放在患者前额上，以确保镜面不与眼睛接触，起支撑作用。将裂隙灯后撤约3cm，然后缓缓前推，直到看清眼底为止。
2.注意事项
同间接检眼镜检查法。
（唐 炘）