第一节　病史询问及病历记载

一、概述

病史询问和病历记载应按主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等顺序系统地进行。

二、病史询问

1.主诉

患者本次就诊的主要症状及持续时间，注意写明眼别。主诉在20个字以内，与第一诊断相符合。需重点询问的眼部常见症状主要有三方面：视功能障碍、眼部感觉异常和眼部外观异常。其中，视功能障碍包括视力、视野、色觉、对比敏感度、立体觉等；眼感觉异常主要包括眼痛、眼痒、视物疲劳、畏光、异物感等；眼外观异常主要包括眼红、眼分泌物增加、双眼外观不对称、眼睑结节、流泪、瞳孔变白等。

2.现病史

自本次发病至前来就诊时病情的发生和发展过程。说明起病的诱因和发病具体时间、发病的缓急状态、主要伴随症状、诊断与治疗经过以及对治疗的反应。对于正在治疗中的系统性疾病如高血压、糖尿病等在现病史中另起一行进行记录。

3.既往史

过去的全身及眼部患病情况、有无类似发作的病史、有无眼外伤及手术史有无、传染病史和药物过敏史、有无佩戴眼镜史，以往疾病的治疗过程、视功能的变化等情况。

4.个人史

个人生活史、有无嗜酒吸烟史或其他特殊嗜好、有无高原地区居住史。

5.婚育史

记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、月经及生育情况。

6.家族史

上溯直系亲属有无遗传病史及健康状况、家族中有无类似情况者、父母是否近亲结婚。

三、眼科病历记载

除了记录上述问诊内容外，专科检查情况记载内容如表1-2-1所示：

（郭　慧）