第一节 孕产期妇女的营养现状

孕期提供适宜的营养，将有助于改善和增进孕产妇的营养与健康状况，降低发生不良妊娠结局的风险。因此，需要特别关注和解决孕产妇及婴幼儿期的营养缺乏与营养过剩问题。

一、膳食状况

宏量营养素（蛋白质与必需氨基酸、脂肪与脂肪酸、碳水化合物与低聚糖）、微量营养素（维生素与矿物质）等都是胎儿生长发育所必需的营养素。我国孕中晚期妇女的能量和蛋白质摄入量已经达到或接近推荐摄入量（recommended nutrient intake，RNI），由于我国居民传统膳食构成缺少富含维生素D和钙的食物，城乡孕妇维生素D摄入量不到RNI的10%，钙摄入量也显著低于RNI（摄入量范围400～600mg/d），因此孕妇中维生素D和钙缺乏仍是突出营养问题，同时还伴有其他微量营养素摄入量不足，发生不良妊娠结局的风险增加。虽然2010—2013年中国居民营养与健康状况监测结果中没提及孕产妇，但通过分析每标准人日食物消费量与营养素摄入量，仍可间接反映我国孕妇群体状况。与2002年调查结果相比，粮谷类食物摄入总量略有下降，平均蔬菜摄入量和食用油基本稳定，水果摄入量变化不大，而畜禽肉类摄入量增加明显，奶类及其制品摄入量下降明显。

我国孕妇膳食构成主要还是以植物性食物为主，尽管可以满足能量需要，但是存在微量营养素含量低和蛋白质质量差、可利用必需氨基酸有限等缺点，发生维生素A、维生素C、维生素D、维生素B₁、维生素B₂、钙及锌等摄入量不足的风险较高。区域性调查结果也显示相似变化，我国城乡孕妇的能量及营养素主要来源仍以传统食物为主，部分孕妇膳食结构不合理，多种微量营养素缺乏的问题很常见，农村地区尤为明显。

二、营养状况

孕期妇女常见的营养不良包括低体重与超重和肥胖，微量营养素缺乏或过量，如贫血（主要是缺铁性贫血）、维生素A和维生素D缺乏，以及碘营养不足与过量的风险并存等。

（一）低体重与超重和肥胖

根据2012年中国居民营养与慢性病监测数据，18～44岁育龄妇女低体重营养不良率最高（7.5%），城市高于农村（8.4%与7.3%），高于2002年调查结果；全国18～44岁育龄妇女超重率和肥胖率分别为24.9%（城乡24.4%和25.4%）及8.8%（城乡9.0%和8.8%），均高于2002年调查结果。近年全国的监测结果显示，孕期增重 P₅₀（P₂₅～P₇₅）为 15.0（10.0～19.0）kg，孕期增重不足、适宜和过多的比例分别占27.2%、36.2%及36.6%，说明我国城乡育龄妇女中营养缺乏（低体重）与过量（超重与肥胖）的问题同时存在。

（二）贫血

2012年中国居民营养与健康状况监测结果显示，孕妇贫血率为17.0%，大城市与中小城市贫血率分别为15.5%和18.0%；北方孕妇患贫血风险高于南方（OR=1.40，95% CI 1.16-1.70），孕中晚期患贫血风险高于孕早期［OR（95% CI）分别为1.77（1.31-2.41）、2.18（1.60-2.96）］；2012 年孕妇贫血患病率比 10 年前全国调查结果下降11.7个百分点；近年调查结果显示，即使在那些营养和经济条件较好的地区，铁缺乏症和贫血也很常见。江苏和浙江的14个城市1993—2005年调查结果显示，孕早、中、晚期妇女贫血患病率分别由53.3%、45.6%、64.6%下降到11.4%、22.8%和44.6%，孕晚期妇女贫血仍是一个重要公共卫生问题。鉴于孕中晚期贫血与孕早期贫血程度和铁营养状况密切相关，孕期贫血预防应始于孕早期。

（三）维生素A

2011—2012年我国城市孕妇血清维生素A含量P₅₀（P₂₅～P₇₅）为 1.61（1.20～2.06）µmol/L，大城市显著低于中小城市［1.50（1.04～2.06）µmol/L 和 1.63（1.30～2.05）µmol/L，P=0.033］；孕 妇维生素A缺乏率（血清维生素A ＜ 0.70µmol/L）为7.4%，大城市高于中小城市（11.5%和4.0%，P ＜ 0.001）；城市孕妇维生素A边缘缺乏率（血清维生素A 0.70～1.04µmol/L）的比例更高，大城市和中小城市孕妇分别为14.0%和7.9%。2014年北京海淀区调查结果显示，孕妇早期和晚期维生素A缺乏（血清维生素A ＜ 0.3mg/L）较为常见（38.2% 和 35.1%），重度缺乏（血清维生素A ＜ 0.2mg/L）分别为3.0%和29.5%。2016年北方六省21 932例孕妇维生素A缺乏和边缘缺乏率为7.3%。

（四）维生素D与钙

2011—2012年中国居民营养与健康状况监测数据显示，城市孕妇血清 25-（OH）-D₃含量 P₅₀（P₂₅～P₇₅）为 15.41（11.79～20.23）µg/L，大城市显著低于中小城市［14.71（11.15～19.07）和16.02（12.65～21.365）µg/L，P ＜ 0.001］；孕妇维生素 D 缺乏率高达74.3%；严重缺乏率大城市高于中小城市（30.6%和26.0%）。国内多项调查结果显示，孕期超过90%的妇女维生素D营养状况较差，仅个别孕妇血清25-（OH）-D₃含量能达到目前推荐适宜水平（＞ 50nmol/L）；孕妇维生素D营养状况通常夏秋季略高、冬春季最低。与低血清25-（OH）-D₃水平有关的因素包括生活地方、季节、年龄、皮肤颜色或民族习惯、暴露日光少、膳食习惯，以及缺少维生素D强化食品等。尽管孕妇对各种营养素需求均显著增加，但钙是矿物质中需要量增加最多的微量营养素。我国孕妇钙摄入量仅达到RNI的30%～40%，孕期缺钙可能增加发生肠肌痉挛和先兆子痫的风险。

（五）碘

中国居民总体碘营养状况处于适宜水平，有些偏远欠发达地区仍不同程度存在碘缺乏，而且我国孕妇碘营养状况不容乐观。尿碘被认为是评价人群碘营养状况的重要指标。2011年北京市450份孕妇尿碘结果显示，尿碘含量中位数为155.2µg/L，位于适宜水平下限（尿碘适宜范围150～249µg/L），碘营养不足（尿碘 ＜ 150µg/L）检出率为47.3%；浙江、上海及天津的调查结果也在50%左右。然而有少数孕妇尿碘水平超过500µg/L（北京3.3%、浙江3.6%、上海7.5%、天津1.9%及广东中山8.4%），提示个别孕妇存在碘摄入过量风险。

三、改善孕产妇营养状况的重要性

孕妇营养状况的优劣不仅关系到其自身健康状况（如妊娠并发症），还影响胎儿发育成熟、新生儿健康状况，甚至子代成年期罹患营养相关慢性病的易感性；孕期某些营养素缺乏或过多可导致不良出生结局，如早产、低出生体重及出生缺陷（神经管畸形）等。

（一）膳食不平衡与微量营养素缺乏

调查结果显示，孕妇的总能量、碳水化合物、蛋白质、脂肪摄入量与新生儿出生体重呈正相关；对于营养不良的妇女，给予蛋白质-能量平衡膳食可降低死胎、低出生体重儿和小于胎龄儿的风险。孕期多种微量元素缺乏（如铁、铜、锌、硒及叶酸等）出现不良妊娠结局的风险增加，如先兆流产、早产、胎膜早破、宫内发育迟缓等。孕期，尤其孕早期叶酸和维生素B₁₂（可能还有锌）缺乏，胎儿发生神经管畸形风险增加。改善孕前和妊娠早期微量营养素营养状况（如补充铁、锌、碘、叶酸及其他B族维生素），可降低子代低出生体重和/或小于胎龄儿和早产风险。在我国，除偏僻地区、山区还有少数孕妇存在蛋白质-能量摄入不足外，大部分地区孕妇膳食中存在的问题主要是膳食不平衡，多种微量营养素摄入量偏低，有些长期处于较低水平（如维生素D和钙）。

（二）缺铁性贫血

贫血，特别是缺铁性贫血仍然是我国城乡孕期妇女常见的营养缺乏病，尤其是在贫困地区。根据全国性调查结果，孕产妇贫血主要是缺铁性贫血。孕妇发生缺铁性贫血将导致胎儿体内铁储存减少，孕产妇发生围产期死亡风险增加，流产、早产、低体重儿甚至死胎的发生率增加。孕前和孕期补充适量含铁营养补充剂可有效改善孕期铁营养状况，预防贫血和不良出生结局；孕前补充铁剂可使机体获得适量铁储备，减轻孕末期铁耗竭；从孕中期开始补充铁剂并持续整个孕期，可使产后2个月有较高的血红蛋白水平，6个月时体内血清铁蛋白含量高于没有补充的孕妇；基于目前研究结果，联合补充铁、叶酸、维生素A及维生素B₂等多种微量营养素，预防贫血效果优于单独补充铁剂和叶酸。

（三）维生素D和钙

维生素D缺乏是全球普遍存在的营养缺乏病，同时孕妇群体钙缺乏也是突出营养问题。孕妇维生素D缺乏（包括钙缺乏）可增加妊娠合并症发生的风险，如妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）、先兆子痫等，影响胎儿发育，增加早产和新生儿低出生体重风险等。

1.维生素D

胎儿生长发育所需要的维生素D完全来源于母体，母体通过胎盘转运提供25-（OH）-D₃和1，25-（OH）₂-D₃给胎儿，孕期维生素D缺乏与胎儿及新生儿的多种不良结局有关，如影响胎儿及新生儿的骨骼和大脑发育等。Amegah等涵盖18项研究的荟萃分析结果显示，血清25-（OH）-D₃ ＜ 75nmol/L 时，早于 32～34周和早于 35～37周发生早产风险分别增加 83%（95% CI 1.23～2.74）和 13%（95% CI 0.94-1.36），发生早产风险与25-（OH）-D₃水平呈负相关。北京的一项研究观察到，分娩前孕妇和新生儿的严重维生素D缺乏率［血清 25-（OH）-D₃ ＜ 25nmol/L］分别为 54.5% 和 46.6%，没有超过75nmol/L的血样，母体血清25-（OH）-D₃水平与脐带血呈正相关，严重维生素D缺乏母亲分娩的新生儿出生体重、身长和头围显著低于母亲血清25-（OH）-D₃ ＞ 25nmol/L组；另一项孕妇维生素 D 缺乏组［血清 25-（OH）-D₃为（30.8±9.9）nmol/L］与对照组［血清 25-（OH）-D₃为（56.8±5.3）nmol/L］比较性研究结果显示，缺乏组新生儿的神经发育（MDI和PDI指数）显著低于对照组；孕期维生素D 缺乏还增加新生儿发生维生素D缺乏和低出生体重风险。低血清25-（OH）-D₃可能与胰岛素抵抗有关，也是GDM的危险因素。

2.钙

孕期缺钙会引起孕妇体内多种生理功能变化，血清钙浓度降低使神经兴奋性增高而出现腓肠肌痉挛；同时孕妇骨骼中钙被动流失导致骨质疏松，也与孕妇腰腿疼痛和腓肠肌痉挛有关。到了妊娠后期，胎儿生长速度加快，骨骼矿化达高峰，更易造成孕妇钙营养不良，低钙状态对母体影响大于胎儿。虽然孕妇机体通过降低尿钙和粪钙排泄，增加肠钙吸收和骨骼动员等调节机制，适应传统低钙膳食，维持血钙稳定，满足胎儿对钙的需要，但是这种适应能力有限，不能通过取得较高钙储存来满足整体需要。腓肠肌痉挛是我国妇女妊娠期一种常见症状，孕中晚期尤为突出。根据2010—2012年中国居民营养与健康状况监测结果，我国孕妇腓肠肌痉挛发生率为32.9%，孕晚期达到50.2%，与2002年全国调查结果相比，我国妇女妊娠期腓肠肌痉挛发生率并没有得到明显改善，这与人群维生素D和钙营养状况没得到改善有关。

（四）维生素A

维生素A参与胚胎发育和生育功能维持，母体维生素A营养状况是影响胎儿和新生儿维生素A营养状况的主要因素，孕期，特别是孕早期维生素A缺乏或过量可增加胎儿不同器官发生先天畸形风险。尽管近年调查结果显示，我国孕妇严重缺乏维生素A已不常见，但由于我国居民膳食构成以植物性食物为主，维生素A主要来自其前体物类胡萝卜素，孕妇中仍常见边缘性维生素A缺乏。增加预先形成维生素A（动物来源）摄入量，或在医生指导下补充含维生素A的营养素补充剂，有助于预防孕妇边缘性维生素A缺乏。

（五）碘

孕期碘需要量显著增加，碘缺乏可引起母亲和胎儿甲状腺功能减退，损害胎儿神经系统发育，如孕期严重碘缺乏导致的克汀病可导致智力严重低下、丧失劳动能力。食盐加碘被证明是改善孕妇碘营养状况的最佳方法，也是我国防治碘缺乏病和预防孕妇碘缺乏及不良妊娠结局的主要方法。

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第七十四条明确规定“实施经济欠发达地区、重点人群营养干预计划”，对营养缺乏敏感的特定人群进行干预等。在这些地区，通过全面开展针对性营养干预改善孕妇营养状况，可预防微量营养素（如叶酸、铁、钙、维生素D及维生素A等）缺乏。