总论

临床医生需要培养临床思维，掌握医学科学思维方法。临床思维（clinical thinking）指临床医生在诊治疾病的过程中，对病例进行信息获取、分析推理、判断决策、处理治疗，并对疗效加以分析的思维活动方式与过程。它包括医生与患者沟通、获取病史和患者体征、分析与判断患者病情、根据循证医学指南数据与患者个体情况进行匹配和独立分析、医疗方案制订与实施、治疗效果评价、根据前一轮治疗效果的反馈对下一轮治疗方案进行调整，如此形成诊疗循环周期。因此，从症状、体征或者异常指标入手，抽丝剥茧，层层分析，进行鉴别诊断，并制订个体化的治疗方案是最适合临床的教学方式。临床思维是科学与经验相结合的实践性智慧，通过反思总结每一个病例，在临床实践中不断积累得来。

在形成正确有效的临床思维前，扎实的理论基础也非常重要。了解和掌握心血管系统和各种心血管疾病的病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗与预防，是整个临床实践的基础。临床医师要高度重视基础知识和技能的学习，学习过程中要善于抓住要点，总结归纳，并与临床实践紧密结合，按照“理论—实践—再理论—再实践”的方法，不断深化对知识体系的整体把握。临床医师要掌握基于循证医学的临床诊断和治疗技术，从多元化信息资源途径获取循证医学的证据，不断更新疾病相关诊疗指南。

一、心脏的解剖和生理

（一）心脏的解剖

1.结构

心脏是一个中空器官，分为左、右心房和心室四个腔。全身的静脉血由上、下腔静脉口入右心房，而心脏本身的静脉血由冠状窦口入右心房。右心房的静脉血经三尖瓣口流入右心室，再经右心室前上方肺动脉瓣流入肺动脉，由肺进行气体交换后形成动脉血液，然后经左右各两个肺静脉口流入左心房，再经二尖瓣流入左心室，最后由左心室上方主动脉瓣口射入主动脉（图0-1-1）。

2.心脏传导系统

某些心肌细胞可以自发地发生动作电位，具有自律性和兴奋性。心脏传导系统包括窦房结、房室结、房室束和浦肯野纤维。窦房结是心脏正常的起搏点，自律性最高，位于右心房壁内，窦房结发出兴奋传至心房肌，使心房肌收缩。同时兴奋可经结间束下传至房间隔下部的房室结。由房室结发出房室束进入心室。房室束进入室间隔分成左、右束支，分别沿心室内膜下行，最后以细小分支（即浦肯野纤维）分布于心室肌，引起心室收缩。

3.冠状动脉

冠状动脉是供应心脏本身血液的血管，分为左、右冠状动脉（图0-1-2）。

（1）左冠状动脉

1）左主干：

起源于主动脉根部左冠窦，然后分为左前降支和左回旋支，有时亦发出第三支血管，即中间支。

2）左前降支：

沿肺动脉前行至前室间沟，下行至心尖或绕过心尖。其主要分支包括间隔支动脉和对角支。

3）左回旋支：

绕向后于左心耳下到达左房室沟。其主要分支为钝缘支。

（2）右冠状动脉：

大部分起源于主动脉根部右冠窦，下行至右房室沟，绝大多数延续至后室间沟。其分支包括圆锥支、窦房结动脉、锐缘支，远端分为后降支和左室后支。

（二）心脏的生理

1.心肌动作电位

心肌动作电位分为以下几类：

（1）除极过程（0相）。

（2）复极过程：①1期（快速复极初期）；②2期（平台期）；③3期（快速复极末期）；④4期（静息期）。

了解动作电位对各类抗心律失常药物及离子通道疾病有重要意义。

2.压力容积曲线变化

通过对心房、心室、主动脉压力和容积曲线的认识可以很好地理解整个收缩舒张过程（图0-1-3）。

（1）心室收缩期

1）等容收缩期：

室内压大幅度升高，心室容积不变。

2）快速射血期：

由于大量血液进入主动脉，主动脉压相应增高。约占总射血量的70%，心室容积迅速缩小。

3）减慢射血期：

心室内压和主动脉压都相应由峰值逐步下降。约占总射血量的30%，心室容积继续缩小。

（2）心室舒张期

1）等容舒张期：

心室内压急剧下降，心室容积不变。

2）快速充盈期：

血液由心房快速流入心室，心室容积增大。

3）减慢充盈期：

血液充盈速度减慢，心室容积进一步增大。

二、心血管疾病的诊断

诊断心血管疾病应根据病史、临床症状和体征、实验室检查和辅助检查等资料作出综合分析。

（一）症状

心血管疾病的主要症状有发绀、呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸、水肿、晕厥等，其他症状还包括咳嗽、头痛、头昏或眩晕、上腹胀痛、恶心、呕吐、声音嘶哑等。多数症状也见于一些其他系统的疾病，因此分析时要仔细鉴别。

（二）体征

体征对诊断多数心血管疾病具有特异性，尤其有助于诊断心脏瓣膜病、先天性心脏病、心包炎、心力衰竭和心律失常。心血管疾病常见体征包括以下几个方面：

1.望诊

主要观察一般情况、呼吸状况（是否存在端坐呼吸等），是否存在发绀、贫血、颈静脉怒张、水肿等。此外，环形红斑、皮下结节等有助于诊断风湿热，两颧呈紫红色有助于诊断二尖瓣狭窄和肺动脉高压，皮肤黏膜的瘀点、奥斯勒结节（Osler结节）、詹韦损害（Janeway损害）等有助于诊断感染性心内膜炎，杵状指/趾有助于诊断右向左分流的先天性心脏病。

2.触诊

主要观察是否存在心尖搏动异常、毛细血管搏动、静脉充盈或异常搏动、脉搏的异常变化、肝-颈静脉回流征、肝脾大、下肢水肿等。

3.叩诊

主要观察是否存在心界增大等。

4.听诊

主要观察是否存在心音的异常变化、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音、心律失常、肺部啰音、周围动脉的杂音和“枪击声”等。

（三）实验室检查

实验室检查主要包括：①血常规、尿常规；②各种常规生化检查，如血脂检查；③心肌损伤标志物血肌钙蛋白、肌红蛋白和心肌酶的测定；④心力衰竭标志物脑钠肽的测定等。此外，微生物和免疫学检查，如感染性心脏病时微生物培养、病毒核酸及抗体等检查；风湿性心脏病时有关链球菌抗体和炎症反应［如抗链球菌溶血素O（简称“抗O”）抗体、红细胞沉降率（简称“血沉”）、C反应蛋白］的检查。

（四）辅助检查

1.非侵入性检查

（1）血压测定：

包括诊所血压、家庭自测血压和动态血压监测。诊所血压包括传统的医生测量血压和较新研究中采用的诊所自测血压，诊所自测血压比医生测量要低。24小时动态血压监测有助于早期高血压病的诊断，可协助鉴别原发性、继发性、难治性、白大衣高血压，以及隐匿性高血压，指导合理用药。家庭自测血压简便易行，适合患者进行自我监测。

（2）心电图检查：

包括常规心电图、24小时动态心电图、运动负荷试验、遥测心电图、心室晚电位和心率变异性分析等。

1）常规心电图：

分析内容主要包括心率、节律、各传导时间、波形振幅、波形形态等，了解是否存在各种心律失常、心肌缺血/梗死、房室肥大或电解质紊乱等。

2）运动负荷试验：

是目前诊断冠心病最常用的一种辅助手段。通过运动增加心脏负荷而诱发心肌缺血，从而出现缺血性心电图改变的试验方法。常用运动平板试验。

3）动态心电图：

又称Holter监测，可连续记录24～72小时心电信号，这样可以提高对非持续性心律失常及短暂的心肌缺血发作的检出率。

（3）心脏超声检查

1）M型超声心动图：

把心脏各层的解剖结构回声以运动曲线的形式予以显示，有助于深入分析心脏的活动。目前主要用于重点检测主动脉根部、二尖瓣和左室的功能活动。

2）二维超声心动图：

是各种心脏超声检查技术中最重要和最基本的方法，也是临床上应用最广泛的检查。它能实时显示心脏的结构和运动状态。常用的切面包括胸骨旁左室长轴切面、胸骨旁主动脉短轴切面，以及心尖四腔切面等。

3）多普勒超声心动图：

包括彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）和频谱多普勒，可分析血流发生的时间、方向、流速，以及血流性质。在二维超声基础上应用多普勒技术可很好地观察心脏各瓣膜的功能。另外，近年来组织多普勒超声心动图（tissue Doppler imaging，TDI）技术快速进步，日益成为评价心脏收缩、舒张功能，以及左心室充盈血流动力学的主要定量手段。

4）经食管超声心动图：

由于食管位置接近心脏，因此提高了许多心脏结构，尤其是后方心内结构，如房间隔、左侧心瓣膜及左侧心腔病变（如左房血栓等）的可视性和分辨率。

5）心脏声学造影：

声学造影是将含有微小气泡的溶液经血管注入体内，把对比剂微气泡作为载体，对特定的靶器官进行造影，使靶器官显影，从而为临床诊断提供重要依据。右心系统声学造影在发绀型先天性心脏病的诊断上具有重要价值。而左心系统与冠状动脉声学造影则有助于确定心肌灌注面积，了解冠状动脉血流状态及储备能力，判定存活心肌，了解侧支循环情况及评价血运重建的效果。

6）实时三维心脏超声：

可以更好地对心脏大小、形状及功能进行定量，尤其是为手术计划中异常病变进行定位，还可指导某些心导管操作，包括右心室心肌活检等。

（4）X线胸片：

可显示出心脏大血管的大小、形态、位置和轮廓，可观察心脏与毗邻器官的关系和肺内血管的变化。

（5）心脏计算机体层摄影（computed tomography，CT）：

以往心脏CT主要用于观察心脏结构、心肌、心包和大血管的改变。而近几年，冠状动脉CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）逐渐成为评估冠状动脉粥样硬化有效的无创成像方法，是筛查和诊断冠心病的重要手段。

（6）心脏磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：

心脏MRI除可以观察心脏结构、功能、心肌心包病变外，采用延迟增强技术可定量测定心肌瘢痕大小，识别存活的心肌，也可用于各种心肌疾病的鉴别诊断。

（7）心脏核医学：

正常或有功能的心肌细胞可选择性摄取某些显像药物，摄取量与该部位冠状动脉灌注血流量成正比，也与局部心肌细胞的功能或活性密切相关。心脏核医学可以定量分析心肌灌注、心肌存活和心脏功能。显像技术包括心血池显像、心肌灌注显像、心肌代谢显像等。临床上常用的显像剂包括²⁰¹Tl、^99mTc-甲氧基异丁基异腈（^99mTc-methoxy isobuty lisonitrile，^99mTc-MIBI）及¹⁸ F-脱氧葡萄糖（¹⁸F-fluorodeoxyglucose，¹⁸FDG）等。常用的成像技术包括单光子发射计算机体层摄影（single-photon emission computed tomography，SPECT）和正电子发射计算机体层摄影（positron emission tomography，PET）。与SPECT相比，PET的特异度、灵敏度更高。

2.侵入性检查

（1）右心导管检查：

是一种有创介入技术。将心导管经周围静脉送入上、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及其分支，在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧饱和度和心输出量测定，经导管内注射对比剂进行腔静脉、右心房、右心室或肺动脉造影，以了解血流动力学改变，用于诊断先天性心脏病、判断手术适应证和评估心功能状态。

临床上可应用漂浮导管在床旁经静脉（多为股静脉或颈内静脉）利用压力变化将气囊导管送至肺动脉的远端，可持续床旁血流动力学测定，主要用于急性心肌梗死、心力衰竭、休克等有明显血流动力学改变的危重患者的监测。

（2）左心导管检查

1）左心导管检查：

在主动脉、左心室等处进行压力测定和心血管造影，可了解左心室功能、室壁运动及心腔大小、主动脉瓣和二尖瓣功能。

2）选择性冠状动脉造影：

是目前诊断冠心病的“金标准”。可以动态观察冠状动脉血流及解剖情况，了解冠状动脉病变的性质、部位、范围、程度等。

（3）心脏电生理检查：

是以记录心内心电图、标测心电图和应用各种特定的电脉冲刺激，诊断和研究心律失常的一种方法。对射频导管消融治疗心律失常更是必需的检查。

（4）腔内成像技术

1）心腔内超声：

将带超声探头的导管经周围静脉插入右心系统，显示的心脏结构图像清晰，对瓣膜介入及房间隔穿刺等有较大帮助。

2）血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）：

将小型超声换能器安装于心导管顶端，送入血管腔内，可显示冠状动脉的横截面图像，可评价冠状动脉病变的性质，定量测定其最小管径面积、斑块大小、血管狭窄百分比，以及病变性质等，对估计冠状动脉病变严重程度、指导介入治疗等有重要价值。

3）光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）：

将利用红外光的成像导丝送入血管内，可显示冠状动脉的横截面图像，其成像分辨率较血管内超声提高约10倍。

（5）血管狭窄功能性判断

1）血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）：

是指在冠状动脉存在狭窄病变的情况下，该血管所供心肌区域能获得的最大血流与同一区域理论上正常情况下所能获得的最大血流之比。通过置入压力导丝测定病变两端的压力获得。常用于临界病变的评估。

2）定量血流分数（quantitative flow ratio，QFR）：

是一种不需要使用压力导丝和腺苷，通过冠状动脉造影的三维重建与血流动力学分析获得血流储备分数的新技术。

（6）心内膜和心肌活检：

利用活检钳夹取心脏组织，以了解心脏组织结构及其病理变化。一般多采用经静脉右心室途径，偶用经动脉左心室途径。对于心肌炎、心肌病、心脏淀粉样变性、心肌纤维化等疾病的确诊具有临床意义。对心脏移植后排斥反应的判断及疗效的评价具有重要意义。

（7）心包穿刺：

是借助穿刺针直接刺入心包腔的诊疗技术。其目的是：①引流心包腔内积液，降低心包腔内压，是急性心脏压塞的急救措施；②通过穿刺抽取心包积液，做生化测定，涂片寻找细菌和病理细胞，做细菌培养，以鉴别诊断各种性质的心包疾病；③通过心包穿刺注射抗生素等药物进行治疗。

三、心血管疾病的治疗

（一）药物治疗

1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）抑制剂

（1）血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）：

通过抑制血管紧张素转换酶（ACE）减少血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ，ATⅡ）生成，并通过抑制缓激肽降解而增强缓激肽活性及缓激肽介导的前列腺素生成扩张血管作用，可改善心室重塑。ACEI为普利类药物，用于冠心病、高血压和心力衰竭的治疗。

（2）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB）：

ARB可阻断经ACE和非ACE途径产生的ATⅡ与ATⅠ受体结合，阻断RAS的效应。无抑制缓激肽降解作用，因此干咳和血管性水肿的副作用较少见。ARB为沙坦类药物。和ACEI相同，用于冠心病、高血压和心力衰竭的治疗。

（3）醛固酮受体拮抗剂：

螺内酯等抗醛固酮制剂作为保钾利尿剂，能阻断醛固酮效应、抑制心血管重塑、改善心力衰竭的远期预后。常用于高血压和心力衰竭的治疗。

（4）肾素抑制剂：

阿利吉仑（aliskiren）为直接肾素抑制剂，有待进一步研究以获得更广泛的循证依据，目前不推荐作为ACEI/ARB的替代治疗。

2.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂

血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）通过沙库巴曲代谢产物LBQ657抑制脑啡肽酶，同时通过缬沙坦阻断ATⅠ受体，抑制血管收缩，改善心肌重构，显著降低心力衰竭的住院和心血管死亡风险，改善心力衰竭的症状和患者的生活质量。

3.β受体阻滞剂

β受体阻滞剂有选择性（β₁）、非选择性（β₁与β₂）和兼有α受体阻滞三类。通过抑制β受体、抑制交感神经激活，可减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，进而降低心肌耗氧量，从而减少心绞痛发作概率并增加运动耐量。对心肌梗死后患者及心力衰竭患者长期应用β受体阻滞剂能减轻症状、改善预后、降低死亡概率和住院率。β受体阻滞剂也是常用的抗心律失常药物。常用口服β受体阻滞剂包括选择性β₁受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔）与非选择性α₁、β₁和β₂受体阻滞剂（卡维地洛），静脉制剂主要为超短效的艾司洛尔。

4.利尿剂

（1）袢利尿剂：

作用于髓袢升支粗段，排钠排钾，为强效利尿剂，主要包括呋塞米、托拉塞米等。主要用于心力衰竭的治疗。

（2）噻嗪类利尿剂：

以氢氯噻嗪为代表，作用于肾远曲小管近端和髓袢升支远端，抑制钠的重吸收，并因Na⁺-K⁺交换同时降低钾的重吸收。肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）＜30ml/min时作用明显受限。主要用于高血压和心力衰竭患者的治疗。

（3）保钾利尿剂：

作用于肾远曲小管远端，通过拮抗醛固酮或直接抑制Na⁺-K⁺交换而具有保钾作用，利尿作用弱，多与上述两类利尿剂联用。常用的有螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利。

（4）血管升压素（AVP）受体拮抗剂：

以托伐普坦为代表，通过结合V₂受体减少水的重吸收，因不增加排钠而优于利尿剂，因此可用于伴有低钠血症的心力衰竭的治疗。

5.硝酸酯类药

为非内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧量和改善心肌灌注，从而降低心绞痛发作的频率和程度。包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯。

6.钙通道阻滞剂

根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位，钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平、氨氯地平等为代表，后者包括维拉帕米和地尔硫。本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子作用，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；改善心肌的微循环。

7.抗血小板药物

（1）环氧化酶（cyclooxygenase，COX）抑制剂：

通过抑制COX活性而阻断血栓素A2（TXA2）的合成达到抗血小板聚集的作用，包括不可逆COX抑制剂（阿司匹林）和可逆COX抑制剂（吲哚布芬）。吲哚布芬可逆抑制COX-1，同时减少血小板因子3和血小板因子4，减少血小板的聚集，且对前列腺素抑制率低，胃肠反应小，出血风险少，更适合用于有胃肠道反应和高出血风险的患者的治疗。

（2）P2Y12受体拮抗剂：

通过阻断血小板的P2Y12受体抑制ADP诱导的血小板活化。目前，我国临床上常用的P2Y12受体拮抗剂包括氯吡格雷和替格瑞洛。

（3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（glycoprotein Ⅱb/Ⅲa，GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂（GP receptor inhibitor，GPI）：

激活的血小板通过GPⅡb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，导致血小板血栓的形成，这是血小板聚集的最后、唯一途径。包括阿昔单抗、替罗非班和依替非巴肽。

（4）环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂：

如西洛他唑。

8.抗凝药物

（1）静脉或皮下抗凝药物

1）普通肝素。

2）低分子量肝素：低分子量肝素具有强烈的抗Ⅹa因子和Ⅱa因子活性的作用，常用药物包括依诺肝素钠、达肝素钠和那曲肝素钙等。

3）选择性Ⅹa因子间接抑制剂：如磺达肝癸钠。

4）直接抗凝血酶制剂：以比伐卢定为代表，其有效成分为水蛭素衍生物片段，通过直接并特异性抑制Ⅱa因子活性，使活化凝血时间明显延长而发挥抗凝作用。

5）溶栓药物：包括链激酶、重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rtPA）等。

（2）直接口服抗凝药物

1）非选择性口服抗凝药物：

以华法林为代表，既可作用于凝血瀑布反应上游的凝血因子（Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ）抑制凝血酶产生，同时也能抑制Ⅱ因子活化和获得活性。

2）直接Ⅹa因子抑制剂：

包括利伐沙班、依度沙班和阿哌沙班等。

3）直接Ⅱa因子抑制剂：

如达比加群。

9.调脂药物

（1）主要降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）的药物

1）羟甲基戊二酰辅酶A（hydroxy methylglutaryl coenzyme A reductase inhibitor，HMG-CoA）还原酶抑制剂：

以他汀类药物为代表，竞争性抑制胆固醇合成早期过程中的限速酶（3-羟-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶）的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢，此外还可抑制极低密度脂蛋白（very low density lipoprotein，VLDL）的合成。

2）胆固醇吸收抑制剂：

以依折麦布为代表，选择性抑制肠道胆固醇吸收的降脂药物，其作用于小肠绒毛刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收，减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，加速了LDL的代谢。

3）前蛋白转化酶枯草溶菌素9（proprotein convertase subtilisin/kexin 9，PCSK9）抑制剂：

增加LDL受体的再循环，增加LDL清除，从而降低LDL-C水平。目前在中国上市的有依洛尤单抗（evolucumab）和阿利西尤单抗。

4）烟酸：

烟酸是一种水溶性B族复合维生素，当用量超过作为维生素作用剂量时，具有明显的降脂作用。烟酸的调脂作用机制尚不明确。可降低甘油三酯（triglyceride，TG）和LDL-C、升高高密度脂蛋白（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）。临床较少使用。

5）胆酸螯合剂：

如考来烯胺等。胆酸螯合剂在肠内与胆酸不可逆结合并促进其排出，阻碍胆酸的肝肠循环，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。胆酸螯合剂可反馈性地刺激肝细胞表面LDL受体上调，加速血液中LDL清除。

（2）主要降低TG的药物

1）贝特类：

贝特类药物通过激活过氧化物酶增生体活化受体α（peroxisome proliferator-activated receptor alpha，PPARα），刺激脂蛋白脂酶（lipoprotein lipase，LPL）的脂解活性，有利于清除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低TG和升高HDL，促进胆固醇逆转运，并使LDL亚型由小而密的颗粒向大而疏松的颗粒转变。包括非诺贝特、苯扎贝特和吉非贝齐等。

2）高纯度鱼油：

足够剂量的高纯度二十碳五烯酸（EPA）在临床研究中显示可降低TG水平，并减少心脑血管事件发生。

10.抗心律失常药物

（1）Ⅰ类药物：

膜抑制剂，主要降低心肌细胞中Na⁺的通透性。根据对动作电位过程的作用分为A、B和C类。ⅠA类药物可以延长动作电位时程，如奎尼丁等；ⅠB类药物能缩短动作电位时程，如利多卡因、美西律等；ⅠC类药物几乎不影响动作电位时程，如普罗帕酮、莫雷西嗪等。

（2）Ⅱ类药物：

β受体阻滞剂，主要通过减低或者阻断交感神经对心脏的作用，降低起搏细胞自动除极斜率（4相），延长房室结传导时间，从而减低冲动频率。

（3）Ⅲ类药物：

主要阻断钾离子跨膜转运，通过延迟复极时间延长动作电位从而延长不应期和QT间期。包括胺碘酮、索他洛尔、伊布利特等。

（4）Ⅳ类药物：

为非二氢砒啶类钙通道阻滞剂，主要是拮抗细胞内流后的钙离子跨膜转运，从而减低传导速度及延长有效不应期（effective refractory period，ERP）。

11.肺动脉高压药物

（1）钙通道阻滞剂。

（2）内皮素受体拮抗剂：包括波生坦、安立生坦和马替腾坦。

（3）5型磷酸二酯酶抑制剂：包括西地那非、他达拉非和伐地那非。

（4）鸟苷酸环化酶激动剂：如利奥西呱。

（5）前列环素类似物：包括依前列醇、伊洛前列素、曲前列环素和贝前列素。

（6）前列腺IP受体激动剂：如司来帕格（slexipag）。

12.正性肌力药

（1）洋地黄类药物：

洋地黄类药物通过抑制Na⁺-K⁺-ATP酶发挥药理作用。①正性肌力作用；②电生理作用：可抑制心脏传导系统；③迷走神经兴奋作用；④作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。

（2）β受体激动剂：

多巴胺与多巴酚丁胺是常用的静脉制剂。

（3）磷酸二酯酶抑制剂：

包括米力农、氨力农等，通过抑制磷酸二酯酶活性促进Ca²⁺通道膜蛋白磷酸化，Ca²⁺内流增加，从而增强心肌收缩力。

13.其他

（1）伊伐布雷定：

选择性特异性窦房结起搏电流抑制剂，减慢窦性心律，延长舒张期，改善左心室功能及生活质量，对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无影响。可用于心力衰竭和冠心病治疗的治疗。

（2）曲美他嗪：

通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，提高氧的利用效率而治疗心肌缺血。

（3）尼可地尔：

一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似的药理特性，对稳定型心绞痛治疗有效。

（4）雷诺嗪：

抑制心肌细胞晚期钠电流，从而防止钙超载负荷和改善心肌代谢活性，也可用于改善心绞痛症状。

（二）介入治疗

介入治疗已经成为心脏疾病非常重要的治疗手段，其技术不断发展，适应证不断扩大，极大地改善了患者的预后和生活质量。

1.经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治疗冠心病的最常用、最成熟的介入技术，它是在血管造影仪的引导下，通过特制的导管、导丝、球囊、支架等，对狭窄或阻塞的冠状动脉进行血运重建的治疗方法。操作器械的改进，尤其是药物支架的出现大大改善了患者的预后和生活质量。目前还有药物球囊、生物可吸收支架等新技术应用于临床。

2.射频导管消融术

射频导管消融术是将电极导管经静脉或动脉送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速性心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。这种方法创伤小，并且随着三维标测系统的出现，手术成功率显著提高，已成为治疗各种快速性心律失常（包括心房颤动等）的重要治疗策略。

3.冷冻消融

是心律失常治疗的新技术。通过液态制冷剂的吸热蒸发，带走组织热量，使目标消融部位温度降低，异常电生理的细胞组织遭到破坏，从而消除心律失常。和传统射频导管消融相比，冷冻消融更易于医生操作，有助于缩短手术时间，提高治疗有效性，并减少血栓等严重并发症的发生，降低患者疼痛度。目前主要应用于阵发性心房颤动的介入治疗。

4.经皮导管消融肾动脉去交感神经术（catheter-based renal sympathetic denervation，RDN）

通过阻断肾脏传出神经从而中断肾上腺素神经系统、肾素-血管紧张素轴和血压升高的恶性循环。目前主要用于治疗顽固性高血压，其有效性和安全性仍有待于更多临床研究结果的进一步支持。

5.埋藏式心脏起搏器植入术

（1）治疗缓慢性心律失常的埋藏式起搏器：

心脏起搏器在临床的应用已有四十余年的历史，已经成为现代心脏病学的重要组成部分。主要用于病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞患者的治疗。埋藏式起搏器主要分为单腔、双腔起搏器。单腔起搏器是指在右心房或右心室内放置一根电极导线。双腔起搏器是指在右心房和右心室内放置两根导线，它能按照正常的顺序依次起搏心房和心室，故又称为生理性起搏。

（2）心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）：

近年来，CRT在临床的应用越来越广泛。CRT使用三腔起搏器，需要将三根电极分别植入右心室、右心房和左心室（通过冠状窦进入靠近左室侧壁或者后壁的静脉，在心外膜起搏），主要通过双心室起搏纠正室间或心室内不同步，增加心室排血量和充盈量，减少二尖瓣反流，提高射血分数，从而改善患者心功能。近年来发展的希氏束起搏的电激动沿心脏正常传导系统下传，保持了相对正常的心室电激动顺序和心室收缩同步性。

（3）植入型心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）：

ICD能明显降低心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）高危患者的病死率，是目前防止SCD的最有效方法。近年来，对ICD的研究取得了迅速的发展，适应证不断扩大。ICD可以联合CRT功能，称为CRT-D。

6.先天性心脏病经皮封堵术

包括室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭的封堵术。这类手术创伤小、康复快，效果可以和外科修补手术相媲美。我国先天性心脏病的介入治疗水平处于世界领先地位。

7.左心耳封堵术

封堵器可防止左心耳的血栓进入血液循环，从而起到降低卒中风险的作用。左心耳封堵术的适应证为需要抗凝的心房颤动患者，但不适合长期口服抗凝者、口服抗凝药物达标基础上仍发生卒中或栓塞事件者、出血高风险患者。

8.心脏瓣膜的介入治疗

从20世纪80年代开始的瓣膜病球囊扩张成形技术到21世纪初的经皮瓣膜植入或修补技术，瓣膜病的介入治疗技术进展迅速。目前发展最迅速的是针对高危主动脉瓣狭窄患者的经导管主动脉瓣植入（transcatheter aortic valve implantation，TAVI）和二尖瓣关闭不全患者的经皮修补术（如Mitraclip、ValveClamp等）。TAVI治疗的有效性和安全性现已得到肯定，适应证范围不断扩大。

（三）外科治疗

包括冠状动脉搭桥手术、心脏各瓣膜修补及置换手术、先天性心脏病矫治手术、心包剥离术、心脏移植等。

（四）其他治疗

筛选致病基因对于遗传性或家族倾向性心脏病的防治具有重要意义。干细胞移植和血管新生治疗在动物实验中取得了长足进展，具有良好的应用前景。分子心脏病学也终将为临床实践带来更多更新的诊疗方案。

（葛均波）