第二章　重症患者的早期识别、病情评估及转运

第一节　重症患者的早期识别与病情评估

早期识别并评估重症患者是临床医生的一项重要基本技能，不但重症医生应该熟练掌握，普通病房的医护人员也应该对其中的重要内容熟练应用，以保障医疗安全。重症患者的早期评估应以保证生命为前提，可以结合脏器损伤的严重程度进行评估。病情评估后应该判断当地是否具备救治条件，不具备救治条件应积极营造转运条件，及时、安全转运。

病例摘要

【问题1】 针对患者情况，如何才能在早期发现病情恶化？

普通病房的医护人员首先应当具备重症意识，即意识到患者随时可能病情恶化，然后应定时对患者的重要生理学参数进行监测，实时、量化进行综合评估，以期尽早发现指标异常。依据评估结果对患者临床恶化的风险程度进行分级。

思路1：

普通病房的医护人员应定期常规对患者生理学参数紊乱进行初步评估，以确定患者风险程度。

思路2：

需要初步评估的生理学参数包括呼吸频率、心率/心律、血压、脉搏、血氧饱和度、意识水平、体温等。

思路3：

将上述生理学参数紊乱程度进行量化的综合评估，以确定患者的临床风险。目前用于普通病房住院医师与护理人员早期快速量化综合评估患者危重程度的工具，如国家早期预警评分（National Early Warning Score，NEWS）已在欧美得到广泛推广（表1-2-1）。NEWS根据各项生理学参数的评分总和，最终确定患者的临床风险高低。一般认为，NEWS总分在0～4分为低风险；5～6分或单项评分3分则为中度风险；≥7分为高度风险。

【问题2】 患者NEWS评分高达10分，为高风险患者，经重症医师急会诊后转入ICU。收治患者时，重症医学科住院医师应该如何进行初始病情评估及处理？

重症医学科住院医师应该快速进行重点评估，并检查气道、呼吸、循环、意识水平等重要器官系统的主要情况并记录，完成血气分析、血糖、乳酸等床旁快速检查，确定存在的危及生命的异常情况及可能原因，结合重点突出的快速病史采集，建立初步诊断，给予高效而有针对性的抢救性治疗，为下一步精细化治疗赢得时间。

思路1：

重症患者病情评估的特点不同于普通疾病的诊断模式，一般分初次评估和二次评估两阶段进行。初次评估的主要目的是发现危及生命的异常生理学紊乱及其原因，确立初步诊断，给予搞笑的抢救性治疗，以挽救生命，为下一步明确诊断和完善治疗赢得时间。

思路2：

重症患者病史采集困难，应数分钟内抓住病史特点。

思路3：

重症患者查体应重点关注气道、呼吸、循环系统，意识水平及肢体运动功能（表1-2-2）。注意不要遗漏腹部重要体征，包括触痛范围及包块大小，肝/脾大小，腹壁的硬度、张力、反跳痛，听诊有无血管杂音及肠鸣音是否消失。育龄期女性必须考虑宫内及异位妊娠的可能。

思路4：

重症患者的生理学参数必须用表格记录，便于动态追踪，评估病情，指导治疗。基本参数包括心率、血压、呼吸、体温、意识状态等。时间允许时需准确记录吸入氧浓度、血氧饱和度、出入量、液体平衡和药物使用情况等。使用中心静脉导管、肺动脉导管等特殊设备时需要准确测量相关参数并记录。

思路5：

重症患者初始评估时，辅助检查首先是呼吸循环相关项目，要求简便快速。动脉血气分析通常可以在床旁快速实施，可提供大量有用的信息，如pH、PaO₂、PaCO₂、、血红蛋白浓度、电解质、乳酸、血糖，甚至肾功能指标等。其他指标如血常规、体液常规、血液生化、微生物学、心电图、影像学、超声等检查，可以根据病史、体格检查等按需安排。

思路6：

重症患者初始治疗的基本原则是保证最基本的生理学稳定，为原发疾病的治疗赢得时间。应遵循复苏ABC原则：A（airway），确保气道开放；B（breathing），提供足够的通气和氧合；C（circulation），建立静脉通路，恢复循环血容量。所有重症患者，不管在何种情况下，初始治疗都应该遵循上述原则，并且应该与前述病史采集、查体等同步进行。初始抢救的同时，还应该结合病史、体格检查和实验室检查结果进一步明确诊断，综合分析各项生理参数变化，判断患者生理功能储备，评估初始治疗反应，以完善初始诊断及治疗。

【问题3】 如果初始评估及诊断不能明确，病情继续恶化，应该如何处理？

初始评估气道、呼吸、循环有困难，或常规治疗措施难以实施或迅速纠正器官功能异常时，如重度肥胖、顽固性低氧、严重休克等，应当及时呼叫上级医生。

留置肺动脉导管（视频）

重症超声（视频）

【问题4】 完成初始评估后，如何进行二次评估？

经初始救治，生命体征稳定后，应该立即进行二次评估（表1-2-3）。此期的主要内容为进一步完善病史采集，包括主诉、现病史、既往史（特殊慢性疾病）及治疗经过（手术史）等。完成全面系统的查体、辅助检查，进行重点性的病理生理检测，完善病历记录。明确诊断，确立主要矛盾，评估初始治疗反应，修正与完善治疗方案。注意上述评估应反复进行。

【问题5】 二次评估过程中，如何对该患者的病情危重程度进行综合评估？

针对该患者，可采用急性生理与慢性健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ）对其病情危重程度进行评估。

思路1：

重症疾病评分系统可以给临床提供量化、客观的指标，用以评估疾病严重程度。疾病评分系统大致可以分为特异性评分系统和非特异性评分系统。ICU患者疾病危重程度评估多采用疾病非特异评分系统，便于不同基础疾病的患者进行病情危重程度比较。APACHE Ⅱ是目前全球范围内使用最为广泛的非特异重症疾病评分系统（表1-2-4）。

思路2：

APACHE Ⅱ广泛用于评估重症疾病严重程度及指导治疗，评估不同机构、国家的治疗效果，用于临床研究中病情危重程度及治疗措施有效性的相关评估，用于医疗服务质量控制及医疗资源分配等。APACHE Ⅱ还可以计算重症患者的预期病死率。

【问题6】 患者入住ICU后，予无创通气2天后失败，改行气管插管机械通气，入住ICU第6天仍机械通气，血压156/78mmHg，心率112次/min，SpO₂ 升至96%，FiO₂为50%。如何动态评估患者病情危重程度？

APACHE Ⅱ主要用于评估重症患者入住ICU 24小时内的危重程度，并预测预后。序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment，SOFA）主要用来动态评估病情危重程度（表1-2-5）。