第一节　卫生服务供给的概念、特点与影响因素

一、卫生服务供给的概念

商品或服务的供给量是指该商品或服务的供给方在一定时期内，在各种可能的价格水平下，愿意且能够提供的商品或服务的数量。根据定义，如果供给方对某种商品或服务有提供的愿望，而没有提供的能力，则不能形成有效供给；或者有提供商品或服务的能力，但没有提供的愿望，也不能形成供给。因此，作为供给应具备两个条件：有供给愿望和有供给能力，二者缺一不可。

卫生服务供给的定义与一般商品或服务供给定义相同，是供给定义在卫生服务领域的具体化，即医疗卫生服务的供给方在一定时期内，在各种可能的价格水平下，愿意并且能够提供的卫生服务的数量。卫生服务供给也应具备上述两个条件：一是有提供卫生服务的愿望，二是有提供卫生服务的能力。例如，某医疗机构具备提供某项医疗卫生服务的能力，只是考虑到收益较低而不提供该项卫生服务，则不能形成该项卫生服务供给；同样，基层医疗卫生服务机构有为社区居民提供价廉、便捷基本医疗卫生服务的意愿，但是由于受卫生人力、基础设施的局限，也不能形成某些卫生服务供给。

卫生服务供给可分为单个卫生机构的供给和市场供给。单个卫生机构的供给是指单个卫生服务机构在一定的时间内，在各种可能的价格水平下愿意且能够提供的卫生服务数量。卫生服务的市场供给是指在一定时间内，在各种可能的价格水平下，所有卫生服务供给者愿意且能够提供的卫生服务的数量，它是单个卫生机构供给的总和。因此，凡影响到单个卫生机构供给的因素都会影响到卫生服务的市场供给。

卫生服务的范畴至少应该包括医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育服务等方面，涉及生理、心理和社会适应性。

二、卫生服务供给的特点

卫生服务是一种特殊的消费，因而它既有一般服务所具有的特点，如提供服务的即时性，又有其自身所特有的特征，如供方主导性、效益外在性等。

（一）即时性

服务消费与产品消费不同。在产品消费过程（生产-交换-消费）中，生产行为与消费行为在时间上和空间上是相互分离的，消费者可以有更多的机会了解信息，是否购买取决于需方，需方占有主动地位。而在服务消费过程中，生产行为和消费行为是同时发生的，服务消费不能存储、运输，也不能批量生产，在生产和消费之间没有时间上的间隔，即具有时空统一性。对于卫生服务供给，在医生提供服务的同时，患者也在消费医生的劳动。这决定了卫生服务既不能提前生产，也不能储存，只能在需求者消费卫生服务的同时提供服务。提供者提供卫生服务的过程，也是需求者消费卫生服务的过程，是即时发生的动态过程。

（二）不确定性

由于存在着个体差异，不同患者之间的生理特征、健康状况、心理状况及生活环境有所差异；即使同一个患者在不同时期患同样疾病，或者患同一种类型疾病的同质患者，在临床症状、体征、生理生化指标等方面都可能有所不同，使得疾病的表现非常复杂。疾病多因多果，疾病转归千变万化。因此，对一个既定的卫生服务需求者，提供卫生服务（如诊疗方案）应根据其具体情况，采取不同的服务措施（如诊疗方案），卫生服务的供给就呈现出不确定性的特点。同病异治、异病同治、辨证施治等诊疗策略也使得医疗卫生服务的质量判断扑朔迷离，诊疗结局也很难预计。所以，卫生服务供给过程和效果就呈现出必然的不确定性，也难以通过抽样检查服务的质量。这增加了卫生服务质量管理的复杂性和难度。

（三）专业技术性

提供卫生服务需要有相关的专业知识和技术。我国有关法律法规早已明确规定，只有接受过专门医学教育或培训并取得医师资格且执业注册的人，才有资格在一定的范围内提供某一类别的卫生服务。因此，卫生服务的供给受医学教育的规模、水平和效率的影响，也受到行医准入条件的限制，即在卫生领域存在着一定的进入障碍。这决定了在一定的较短时期内（比如1年），社会卫生服务的总供给量受卫生人力的影响，变动不会太大。卫生专业技术人员的培养数量过少，将会导致在较长时期内卫生服务的提供数量不足，医生或医疗机构的垄断性增加，服务的质量及效率均有所下降，居民的健康受到影响；相反，卫生专业技术人员的培养数量过多，则会在一定时期内导致卫生服务的供给量大于需求量，从而使诱导需求的现象加重。

卫生服务提供的专业性和技术性也导致需方很难掌握复杂的医疗信息，包括应该利用什么样的卫生服务，是否有必要利用这些服务，需要支付多少钱来获得这些服务，是否是成本-效果好的服务等，结果导致供需双方信息不对称。

（四）无误性与高质量性

卫生服务供给直接关系到人的健康和生命，所以对卫生服务提供的准确性和提供质量应有一个较高的要求。由于任何低质量及不适宜的服务，都会给人的健康带来不良的影响，甚至危及生命，因而不允许提供这类服务。因此，要求卫生服务的供给首先应该准确无误，同时还应保证较高的质量。

（五）供方主导性

卫生服务的需求者因为缺乏足够的信息（如专业技术、服务内容、可选择的供给、价格等），常常不能够准确、合理地选择适宜的卫生服务。所以，在卫生服务利用的选择上，卫生服务的供给者是需求者的代理人，处于主导地位。在缺乏足够有效的约束机制时，卫生服务供给者作为服务利润的直接受益者，可能会在利益的驱动下，利用其自然的主导地位诱导消费者的需求，甚至提供不必要的服务，从而导致卫生服务供给量和利用量的增加。

例如，在医生提供服务时，是否消费取决于需方，消费者可以根据价格信息和以往消费经验，或他人的介绍、媒体宣传等效果信息，来决定是否购买服务，但消费过程开始后，应获得多少服务、获得什么质量和成本-效果的服务，则很大程度上取决于供方。此外，由于卫生服务是非物质形态的行为，行为的结果一般比较滞后，通常很难对结果进行评价。整个过程中，需方经常处于被动的地位。

（六）效益外在性

效益外在性或者外部性是指在特定的生产或者消费的投入-产出体系之外，额外产生效益或者要额外追加成本。卫生服务的供给和消费具有效益外在性，即在供给和消费卫生服务的同时，也在供方和需方利益系统之外对他人造成了影响，但这种影响并没有从货币或市场交易中反映出来，提供者所获得的经济利益与提供该项服务所带来的总经济利益是不同的，享受服务者所支付的费用带来的效益并不仅仅局限于自身得到的服务，其具有外部性。

卫生服务的效益外在性包括两类：一是正效益外在性。当卫生服务供给对他人产生了有利影响，而供方和实际支付方却不能从中得到报酬时，便产生了卫生服务提供的正效益外在性。例如，对传染病患者提供治疗服务，可以控制传染病的继续传播，从而减少因他人感染疾病所带来的费用。但是，为传染病患者提供治疗服务的卫生服务提供者仅从提供服务本身获得利益，并没有因此而获得额外收入或其他形式的补偿。因此，供给方从为传染病患者提供治疗服务中获得的经济利益小于提供该项服务的社会总经济利益。健康教育、科学普及同样存在类似的情况。二是负效益外在性。当卫生服务供给对他人产生了不利影响，使他人为此付出了代价，而又未给他人以补偿时，便产生了卫生服务提供的负效益外在性。例如，抗生素滥用给患者健康带来的副作用，以及产生抗药性的负面影响。供给方虽然从药品服务中获得了经济利益，但并没有因对患者健康产生不利影响而支付费用或进行补偿，因此而导致健康损害的损失是由患者、政府或保险等来承担。因此，医生提供服务的社会总经济利益小于服务者直接获得的经济利益。

（七）公益性和福利性产品的短缺性

在经济学中，一般将产品分为私人产品和公共产品。私人产品在消费和使用上具有两个特点：一是具有抗争性，即一旦有人使用了某产品，则其他人就不能再消费该产品，增加消费者就要增加产品数量；二是具有排他性，即只有按照商品价格支付了货币的人才能够使用这种产品，不付钱者则不能使用。在实际中，还有许多具有非抗争性和非排他性特征的产品，称为公共产品，如公路、公园、路灯等。非抗争性是指对于既定的产品，增加消费者的数量，不会引起产品成本的增加，即边际成本等于零；非排他性是指只要社会存在这种产品，任何人都可以消费这种产品。

卫生事业是政府实行一定福利政策的公益事业，部分卫生服务具有明显的公共产品特征，即具有非抗争性和非排他性。根据公共产品性质的强弱，又可以分为纯粹的公共产品和准公共产品。纯粹公共产品非竞争性和非排他性特征很强，如健康教育，疫区灭螺控制血吸虫病、灭蚊等；准公共产品兼有公共产品和私有产品的特征，直接受益人是排他性和抗争性的，间接受益人是非抗争性和非排他性的，如传染病患者的治疗、基本医疗卫生服务等。对于公共产品性质的卫生服务，其供给往往是一些成本-效果好的公共卫生和防治措施，但在市场机制下，卫生服务供给方往往不愿意或者尽量少提供，容易发生供给短缺。此时，只有通过政府的投入，才能保证有效的供给量。

（八）垄断性

卫生服务的高度专业性和技术性，是导致卫生服务提供具有垄断性的主要原因之一，即由于其他人不能够代替卫生服务的提供者提供卫生服务，因而卫生服务的提供者具有一定的特权。如果卫生服务提供者在一个地区拥有特权，就会产生地区性垄断，这不仅会导致卫生服务提供的低质量及低效率，还会导致卫生资源不能够得到有效利用及卫生资源的不合理配置。卫生服务的垄断性还表现为行业垄断，这是由于存在较严重的供需双方信息不对称所致。医疗定点同样也会导致垄断性的产生。虽然医疗定点的确定是综合了诸多因素后的抉择，但是定点导致垄断是毋庸置疑的，如果存在数量较多的医疗定点，对非定点医疗机构来讲，公平竞争的条件就丧失了，可能的一些优势科目（如技术或价格优势科目等）也就不能为需方所消费，或者说提高了消费门槛、降低了可及性。

三、卫生服务供给的影响因素

卫生服务供给脱离不了现实的社会总供给能力，受一国经济水平和卫生服务体系构成的影响。许多因素都会对卫生服务的提供类型、数量、结构和质量产生影响，归纳起来，有以下主要影响因素。

（一）社会经济发展水平

卫生服务供给的类型、数量、质量和方式等均与社会经济发展水平密切相关，受到社会经济发展水平的影响与制约。一方面，如果社会经济发展水平较低，社会没有足够的卫生资源投入，卫生服务的供给也就难以在数量上和质量上有所提高；另一方面，社会经济因素也可以通过对人口数、人口结构、居民收入水平、教育程度、就业状况、生活条件等来影响居民对卫生服务的需求，进而影响卫生服务供给。

（二）社会对卫生服务供给的重视程度

全社会对卫生服务供给的重视程度，尤其是政府部门的重视程度也直接影响到卫生服务供给。单个卫生服务机构对具体某项卫生服务供给的重视程度决定其是否会愿意提供这种服务，从而影响单个机构卫生服务供给。对公共产品的重视程度主要依赖于政府的重视和投入，直接影响其供给的数量和质量，影响卫生服务社会供给。消费者对某项卫生服务的重视程度则可以直接影响其是否会去接受这种服务，进而直接影响到卫生服务需求和供给。

（三）卫生服务价格

对于一般商品或服务来说，价格是决定供给量的主要因素，尤其是对于追求利润的提供者。在成本不变的情况下，随着价格的升高单位商品或服务的利润增加，这将促使供给者尽力提供更多的商品或服务。相反，如果价格下降，单位商品或服务的利润降低，供给量就会减少。

市场经济条件下，不论是营利性机构还是非营利性机构，都是独立的经济实体，都要进行成本核算和成本-效益分析，有着各自的经济利益。如果卫生服务提供者提供卫生服务的目的是为了追求利润，则他们所提供卫生服务的数量必然会受到服务价格的影响，卫生服务的供给量会随着服务价格的改变而改变。还有一类卫生服务提供者，提供卫生服务的目的不是为了获得最大的利润，而是为了救死扶伤，以获得社会效益，因此，在保本的前提下，将尽可能多地提供居民所需要的卫生服务，卫生服务的供给量并不一定随着价格的升高而增加，也不一定随价格的降低而减少。但是，通常在所提供服务的价格下降至低于成本的情况下，可能会减少服务的提供数量，甚至停止提供服务。当然，不排除低于成本提供卫生服务的情况，之所以产生这种供给行为，可能是有其他一些特殊的目的，如市场营销策略。

对于某些具有较高固定成本的服务，如CT等大型仪器的诊治服务，价格与服务量之间存在着另一种关系。通常，如果服务价格明显高于成本，在利益机制的驱动下，供给者将尽可能多地提供该项服务，以获得更多的利润。但是，即使这类服务的价格低于成本时，提供者仍然尽可能多地提供服务。这是因为随着服务量的不断增加，单位服务的固定成本将不断降低，服务量越大，单位服务的固定成本就会越小，这样可以使由于价格低于成本所带来的亏损逐渐减少，最终弥补亏损甚至盈利。因此，通常供给者会尽可能多地提供这类服务。

（四）卫生服务成本

在卫生服务提供价格不变的条件下，降低卫生服务的成本将使利润增加，从而促使卫生服务提供者提供更多的服务；反之，如果某项服务成本提高，而价格不变，将会使利润减少，卫生服务提供者不愿意提供这类服务，则会导致供给量降低。在可用资源既定的情况下，成本降低还意味着可以提供更多的卫生服务供给。

卫生服务成本的高低主要取决于生产要素的价格和技术进步。当生产要素的价格升高时，生产成本就会增加，供给量也就随之降低。例如，某种药品的价格升高，意味着医院的成本增加，如果国家对这种药品的价格进行控制，则医疗机构因利润空间减小，甚至毫无利润而不愿意出售这种药品，导致该药的供给量下降。药品是卫生服务成本的重要构成要素，而药品成本又是制约药品价格的关键因素，因此，确定适宜的卫生服务成本的前提之一，是必须确定药品的合理成本。

技术进步意味着生产率的提高，使单位服务的成本降低，若服务的价格不变，则提供单位服务的利润就会增加，服务供给量也随之提高。技术进步也会形成一定的技术垄断，在一定程度上扭曲价格供给规律。

（五）卫生服务需求水平

卫生服务需求是卫生服务供给产生的基础和前提条件，如果卫生服务的需求量很低，即使提供者有能力并且愿意提供很大数量的卫生服务供给，也形成不了利用。因此，卫生服务的供给量应根据需求状况来确定，提供的数量和结构应与人们对卫生服务需求的数量和结构相匹配，这样才能够达到供需平衡。否则，一方面会降低卫生资源的利用效率，另一方面又可能不能满足居民的卫生服务需求，供给方也会失去获取更多利润的机会。

由于一些因素的影响，特别是医疗保障制度第三方支付模式的影响，一方面使得部分需求者的行为发生了改变，产生不合理利用卫生服务的现象，另一方面也使提供者利用自己的主权地位创造需求成为可能，导致卫生服务需求量的增加及卫生服务供给量的相应增加。当然，也会出现抑制需求，从而抑制供给的现象。

（六）卫生资源

卫生资源包括卫生机构设置、卫生人力、卫生财力和卫生设备等，卫生资源的投入是卫生服务提供的基础之一，卫生资源投入的数量、结构与质量将直接对卫生服务提供能力产生影响，进而影响到卫生服务的供给。在其他条件不变的情况下，卫生服务提供量依赖于卫生机构的数量和类型、卫生机构中卫生人力的数量和质量、卫生财力的投入多少、卫生设备的数量及种类、人与物质要素的结构及匹配程度等，凡影响到卫生资源数量、质量及配置的因素，都会影响到卫生服务的供给。

对于一般商品或服务的提供，资源配置主要取决于需求状况；而对于卫生服务，由于卫生服务的需求弹性较小，再加上信息不对称，供方可在一定程度上利用其主导性诱导需求，因而具有资源引导需求的特征。因此，宏观调控、合理配置卫生资源对于协调卫生服务需求和供给显得尤为重要。

在卫生人力及其他要素不变的前提下，卫生服务的物质要素（主要包括仪器设备、卫生材料和药品）对卫生服务的供给量也会产生较大影响，即卫生服务的供给量随着物质要素的种类及其量的增加而增加，这与依附于物质要素的先进技术逐步替代人的作用，以及患者以物质要素的先进程度来判定质量的心理和追求有关。

需要明确的是，卫生资源高投入并不一定具有高的卫生服务提供能力；同样，高的卫生服务提供能力也并不一定带来高的卫生服务供给。卫生资源不是卫生服务供给产生的充分条件。

（七）卫生服务技术水平

卫生服务的技术水平直接影响到卫生服务供给的能力，包括质量与数量，尤其是供给质量。医疗技术水平的提高，有助于治疗那些以往医疗技术手段所不能解决的问题，也有助于发现在以往医疗技术水平下所不能够发现的疾病，这是保证卫生服务供给高质量性和无误性的前提。在某种程度上，医疗技术水平的提高，不仅使医疗服务的质量有所提高，也使医疗服务的供给数量增加。同时，医疗技术水平的提高还可以提高对疾病的诊疗效率，从而使卫生资源能够得到更有效的利用，加大了医疗服务供给量增加的可能性。卫生服务技术水平的提高，也增加了需方的信任程度，使得需求量的增加成为可能，从而增加供给量。

（八）医疗保障制度

医疗保障制度对卫生服务的供给量也会产生重要影响，这主要通过对供需双方的激励和抑制机制实现。一方面，医疗保障制度通过对卫生服务的供给方采取不同的支付方式，对卫生服务的供给产生直接影响，另一方面，又通过对卫生服务的需求方采取各种费用分担形式来影响需求，从而对卫生服务的供给产生间接影响。

此外，在医疗保障制度的实施过程中，一系列约束供方行为的措施，如增加定点医疗机构数量、加强对定点医疗机构的监管、规范诊疗行为等，也可以促进提供者之间的竞争，并减少不必要或低质量服务的提供。

四、供给曲线

（一）供给函数与供给曲线

既然卫生服务供给量受到很多因素的影响，如价格、成本、需求状况、卫生资源、技术水平和医疗保障制度等。假定其他因素不发生变化，仅考虑一种因素对卫生服务供给量的影响，将卫生服务供给量看作为该因素的函数，则供给函数可以表示如下：

式中表示影响卫生服务供给量的因素，QS表示卫生服务的供给量。该函数反映了在一定的时间内某因素与卫生服务供给量之间的关系。

价格与供给量之间的关系可用供给函数式QS=f（P）来表示，其中P为商品或服务的价格，反映了价格与供给量之间的一一对应规律，这种关系可以是线性的，也可以是非线性的。价格与供给量之间的关系还可以用一条自左下向右上方倾斜的曲线来表示，横轴QS表示商品或服务的供给数量，纵轴P表示商品或服务的价格，它反映了在一定时期内在不同价格水平下提供者愿意而且能够提供的商品或服务的数量。供给曲线可以是直线型，也可以是曲线型，如果供给函数是一元一次的线性函数，则相应的供给曲线为直线型，如图3-1所示。如果供给函数是非线性函数，则相应的供给曲线就是曲线型。

（二）供给曲线的移动

供给曲线的移动是由供给数量的变动所致，供给数量的变动包括两种情况：供给量的变动和供给的变动，它们是两个不同的概念，因而坐标系中几何图形的表示也不相同。二者之所以不同，是由于引起这两种变动的因素不同所致（图3-2）。

供给量的变动是指在其他条件不变的情况下，某商品或服务价格的变动所引起该商品或服务供给数量的变动，表现为供给量在一条既定的供给曲线上移动，如在图3-2中的S曲线上，从a点到b、c点的变动。

供给的变动是指在某商品或服务价格固定不变的前提下，其他因素（如生产成本、相关商品或服务的价格、预期价格等）变化所引起的该商品或服务供给数量的变动，表现为整个供给曲线位置的变化，如图3-2中的S移动到S1，或移动到S2。供给曲线位置的变化，反映了在每一个既定价格水平下供给数量的增加或减少。当供给曲线从S平移到S1时，表示供给数量的增加，如技术进步可以使生产成本降低，而成本的降低意味着利润的提高，因而，提供者愿意在同样的价格水平下提供更多的产品或服务，即在既定价格水平下，供给量曲线S上的Q增加到曲线S1上的Q1；反之，当供给曲线从S平移到S2时，表示供给数量的减少，即在既定价格水平下，供给量由曲线S上的Q减少到曲线S2上的Q2。