第二章　《金匮要略》的诊疗思想

第一节　治未病

从本节开始，我们正式进入《金匮要略》正文部分。首先讲《脏腑经络先后病脉证第一》。我们从第一节开始。

“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行，金气不行则肝气盛，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余脏准此。”

这一段文字是讲述治未病的思想，但是文字前后矛盾，连贯起来就无法读懂。自古以来有很多大家做了解读。我们把中医基础知识回顾一下，然后详细地讲解原文。

《金匮》的体例以问答的形式出现的比较多，这符合《黄帝内经》的书写方法，也是采取问答的方式，一问一答。由于过去的书是竹简，前面讲过了，有些时候，书读的时间长了，串竹简的牛皮绳就会折掉，然后竹简顺序就会错乱。所以阅读《金匮》，有时突然蹦出一条条文，无法理解，这很正常。如果把它纠正了，也不好办，又不符合古籍的原貌，所以我们见到哪儿就解释到哪儿。

下面首先看一个名词，叫“未病”，什么是未病？人体有三种状态，一个是未病，一个是已病，还有一种情况是欲病，就是要得病的状态。未病是指什么状态？指的是健康状态。人在健康状态是怎么治未病？要注意饮食、起居、作息，包括寒温，要适应四季的变化，不暴饮暴食，吃符合人体自然规律的食物，不要吃一些奇怪的食物，不要乱吃东西，另外随着四季寒温的变化增减衣服，不要乱饮水，这就是治未病。比如现在有一种流行的说法，每天要喝8杯水，喝得很多，人都出现水饮病，这也不是治未病的思路。第二个状态就是欲病，什么是欲病？说是病了又还没病，说健康又不健康，也就是现在说的亚健康状态。还有一种状态就是已病，这是医生经常面对到的，也就是一种疾病的状态。书中所谈到的未病，大部分是指欲病的状态，为了符合常规的思维，我们还是沿用“未病”这个词，在这里只是澄清一下概念。

人体的五脏是肝、心、脾、肺、肾，配属五行为木、火、土、金、水。按照木→火→土→金→水这个方向运行，叫五行相生，木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，这是一层关系。还有一层关系，就是隔一行，是为相克，相克不是病理状态，而是正常的生理状态。五行生克制化，才能够相互滋养，气血才能运行，这是生命的正常状态，不要把相克理解为病态。正常的是隔行相克，也就是木克土、土克水、水克火、火克金、金克木，这是一个正常的相克状态、相互制衡的状态。什么是疾病状态呢？就是一个脏器，对它所克的脏器进行了过克，专有的名词叫“相乘”。比如肝木之气过于强盛，那么它就要克脾土；如果土过于强了，就会克肾水；肾水过于强就会克心火；心火过于强就会克肺金；肺金过于强就会克肝木，这里指的是相乘。还有一种病态的脏腑关系，就是相侮，正常是木克土，如果木虚土旺，土超过正常的旺，就是病态的旺，它就会反侮肝木，这种关系叫相侮。

我们再澄清一个关系，一个脏要想过克另一个脏，也就是相乘，那么这个脏器的病态应该是实性的，只有实了，才能去过克另一脏器；如果是虚，它只能受邪，是不能过克他脏的，这是一个关系。用尤在泾的话说就是“盖脏病，惟虚者受之，而实者不受；脏邪惟实者能传，而虚则不传，故治肝实者，先实脾土，以杜滋蔓之祸；治肝虚者，直补本宫，以防外侮之端，此仲景虚实并举之要旨也”。我个人认为尤氏的这段论述，是符合中医之理的。

下面返回去看一下原文。我们把原文分为三个段落，“问曰：上工治未病，何也？师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，这为第一段。第一段首先提出了一个治未病的概念，先师作了一个回答。这里的治未病举了个例子，如果肝病了，而且知道这里的肝病指的是肝实。刚才讲了肝只有实才能够过克脾土，“知肝传脾，当先实脾”是一个典型的治未病思想。那么如果是肝虚，会不会传脾？不会的，肝虚只能受邪，所以说这里的“见肝之病”是脏器过实导致的疾病。也就是说，当肝脏发生了过强的病、病邪瘀积的病，我们在治肝病的同时，应首先想到补脾，因为一个脏器有病了，会传给另一个脏器，这是未病的一种状态。

还有一种状态是什么？当人体要发生病了，我们提前做预防、做治疗。在这里举个例子，比如承德和北京的天气，华北这一片突然降温，假设今早上班没来得及换衣服，路上天气很冷，感受了风寒，但是人体还没发病，只是感觉到浑身冷，该如何治未病？这个时候我们回到家，就可以用三五片生姜加一点红糖，煮一碗水喝，身上一热、出一点汗，就不会再感冒了；或者晚上回到家有空了，煮一碗面条，放一点姜，热热乎乎地喝一碗，让人体微微地出点汗，这也叫治未病。不是非得熬麻黄汤、桂枝汤才算治未病，这些方子主要是治疗已病状态。刚才讲了，治未病有两种状态，一个是身体欲病的时候，我们提前干预；还有一种，一个脏器得病了，要传另一个脏器，在治疗过程中提前把所克的脏器加以补虚，巩固一下，防止脏腑之间相传，这是两个治未病的思路。

下面一句，“四季脾旺不受邪，即勿补之”，这是什么意思？我们都知道，脾气旺于四季之末，那么四季之末又指哪段时间？有一种说法，是春、夏、秋、冬四季的最后十八天；也有一种说法，指的是春天的三月、夏天的六月、秋天的九月、冬天的十二月，为脾气旺的时候。我们这里说的是，当发现了肝有病，知道肝要传给脾，但是如果是在三月、六月、九月、十二月的时候，是不需要补脾的。具体到临床上应该怎么做？不能说这个月脾气是旺的，脾虚就不补了，这是错误的，在临床上要灵活运用。如果是在三月、六月、九月、十二月，一个人本身就很瘦弱，脾土就是虚的，当时又发有肝实之病，那么也是要补脾的。因此临床上要相机行事，不要胶柱鼓瑟。活人读死书能把人读死，书是死的，人是活的，所以临床大夫要灵活运用。

下一句，“中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”。医生分为三种，分为上工、中工和下工。下工是以药医病，中工以技医人，上工是以德医国，或者是上工能够天地人同参。中工就是一般水平的大夫，或者是中等水平的大夫。“不晓相传”，见肝之病不知道去实脾，“惟治肝也”，就是单纯地治肝，这样的水平只能算中等水平。说实在的，临床上有些大夫连中等水平都达不到，因此古书是有必要好好读的。

我常说我们不要做治了病、害了命的事，要学会管理人体、管理人生。患者把身体、把生命交给你，不要只治眼前。当患者来了只是治个感冒，如果发现他将来一年半载有中风的倾向，中风的倾向怎么判断？一看舌头尖，像一个球一样，这样的人一般在半年、一年后，就可能会得中风；那么如果患者是来治感冒的，我们提前就要给他干涉一下治疗，在药物里面就加上一点预防中风的药，或者跟患者谈一谈，治完感冒再给他顺带治一两诊，把脑部的压力给它散开去。这样一方面治好了感冒，替患者解除了病痛，另一方面达到了治未病的目的。要不然等到患者突然脑中风了，被救护车拉医院去了，患者多花钱多遭罪，这是不划算的事儿。另外更主要的，也是对患者不负责任，因为患者毕竟是以命相托。

下面来看第二段，第二段是最难理解的。“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺，肺被伤则金气不行，金气不行则肝气盛，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也。肝虚用此法，实则不在用之”。前面讲得很顺，一方面是问上工治未病怎么治，下面也回答了，见肝实的病它会传脾，先做一个补脾治疗，这叫治未病。

紧接着这一段文字，就容易看不懂了。它说的是什么？是肝虚怎么治。肝虚前面讲了，虚只受邪，不会传的，另外肝虚只补本宫，也没必要治疗其他脏器。来看看这段文字，治肝病“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，这没有什么问题，但是和《黄帝内经》所述就不一样。《黄帝内经》里面认为：“肝欲散，急食辛以散之。”补肝是用辛味之药，用的是桂枝、黄芪之类的来补肝。这个矛盾不矛盾？这个倒问题不大，《黄帝内经》所述的是补肝之气，《金匮要略》这里“酸入肝”指的是补肝之体。

再接着来往下看：“酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱则水不行，水不行则心火气盛，则伤肺，肺被伤则金气不行，金气不行则肝气盛，则肝自愈。”也就是说，用了过多的克制的手法来阐述补肝。如果发现肝虚，直补本宫即可，没有必要再用过克的方法，最后把金气克得不行了，肝气自旺。当然了，从原理上来说，药物可能是这样循行的，或者说补脾治肝就是这样循行的。在这里，只能说解释一下药物的原理。我们看后面：“此治肝补脾之要妙也，肝虚则用此法，实则不在用之。”原文就明确说了，肝虚用这种方法，实则不在用之。

前面讲治未病，因为肝得了实性的疾病，才能过克脾土，这是肝实；后面出了这么大的一段文字，来解释肝虚的治法，和前面不搭。很多的人读到这里，脑袋就晕晕乎乎，我也听过很多老师讲这段文字，也是一带而过，这么一解释就完了。那么这段文字，和前面划分出的第一段，次序上不衔接，原理上说不通，该如何解释呢？有两种说法，一种说法是这是一个错简，后面应该还有一段文字，前面解释完肝实了，又跳出一行来，解释肝虚如何治；另一种说法是别人的注解，然后在整理的时候，把它当成原文放在这里了。古代印书、排版是很艰难的，很可能注解和原文字同等大小，就有可能出现这种情况。我们在这里只是给大家展示出来，供大家思考。我个人的观点，更倾向于这一段文字是错简。

下面来看第三段：“经曰：虚虚实实，补不足，损有余，是其义也。余脏准此。”那么何为虚，何为实？比如人体就是虚的，人体不能实，一旦实了，人就很难活下去。比如临床看到病危的人，他张着嘴出气儿多，进气少，为什么？因为他的内脏要实了，实就吸不进去。包括练功的时候，也经常谈到一句导引词：呼气要呼到尽头，吸气也要吸到尽头，为什么？只有把体内的浊气呼尽、呼空了，让人体变成一种虚无的状态，我们才能吸得进去。正如学习一样，跟每位老师学习，首先要把自己腾空了，让自己变得空虚起来，我们才能接受别人的观点。就像拿着一个碗，如果先装了一碗脏水，装满了，即便给了你一碗清水、糖水，给你一碗贵州茅台，你也没地方装。首先要把体内先清空，把你碗里的脏水倒掉，才能盛清水、盛糖水，才能盛茅台、五粮液。因此我们要经常保持一种谦虚的状态，让自己时刻处于一种虚无的状态，水至低方能成海，翘尾巴的谷穗，往往都是不成熟的，成熟的谷穗都是低下头的，原理是一样的。也正因为人体虚，我们才能往里吃东西，才能往里吸气；后面有谷道，可以排出去，这样使人体变得虚，我们才能吃，而且吃得进来也要排得出去。让人体始终处于一种清虚的状态，气机才能周而复始地循环，五脏才能有次序地工作。

何为虚虚实实？这个意思就是，前一个虚是名词，第二个虚是动词，也就是说不要脏器虚了还用泻法，脏器实了还用补法，这就是虚虚实实，也就是误治的方法。这句话总体意思，就是中工以下水平的大夫，不晓虚实，就是没分清虚实，虚者泻之是为虚虚，实者补之是为实实，临床上不要这样做。上工知道虚实，“补不足，损有余，是其义也”“余脏准此”，在这里有两种可能，一种就是承接前面那段话的“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之”，“余脏准此”应该是承接这段话；另一种说法，这是一种衍文，可以不再考虑。

下面简单地回顾一下这堂课所讲的内容。这堂课阐述了在仲景先师的时代，治未病的思想构架。我们讲了未病有两种状态，一种是人体尚未得病、将要得病的状态，另一种是一个脏器得了实性疾病，为了防止传入其他脏器，所以提前补所要传的脏，也就是所克的脏。整段原文从上工治未病来说，包含着早期诊断、早期预防的临床意义。第二，从“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”来看，这是符合医学的整体观念的。中医学有两大特点，一个是整体查病，另一个就是辨证论治。整体查病，人体是一个有机的整体，脏腑相连，五脏之间有生克制化的关系；还有一个整体观念，人体与天地是一个完整的整体，这是整体观。另一大特点就是中医的辨证论治。辨证论治经常被西医诟病，说中医治病只是个体，不能批量化生产。因为世界上没有完全相同的两片叶子，那么也就没有完全相同的两个人，更没有完全相同的两个疾病，所以中医治病，个体化治疗方案是科学的。

纵观全文，仲景先师阐述了上工治未病的思想，对后世的预防医学和已病防传防变，具有临床指导意义。提前预防、提前治疗，一定要有这种思想。我们要学会古人的思路，争取做上工，不要做中工，更不要做下工。