第五节　中西医结合耳鼻咽喉科学发展路径思考

在现代科技突飞猛进、现代医学快速进步、中医现代化步伐日益加快的今天，如何促进中西医结合耳鼻咽喉科学学术的高速发展，是摆在我们专业工作者面前的紧迫任务。鉴于现在的科技进步与发展趋势，以下几方面可能成为中西医结合耳鼻咽喉科学发展的重要切入点。

1.禀赋与遗传　除了单基因遗传性疾病以外，日益增多的证据表明，不仅是变应性鼻炎等变应性疾病和鼻咽癌等恶性肿瘤，许多常见的普通疾病都与遗传因素相关联，涉及多基因的结构及（或）功能变化和遗传易感性，甚至真菌感染（如真菌性鼻窦炎）和常见普通感染的发生也与这种易感性有关。这类特殊的易感性或即遗传易感性，与中医所称之禀赋密切相关。禀赋即先天体质因素，遗传对其发育发展有重要影响，具有较大的稳定性。禀赋不足造成体质虚弱，正气不足，为发病的内在因素，是正气虚损的主要病理基础。然而，禀赋还受胎儿期母体相关因素影响，后天养生与体质调理等对体质也有积极效应，做好后天体质养护，在很大程度上就可避免某些禀赋相关因素导致的体质偏颇，降低或避免相关疾病发病风险。而中医在养生与体质调理上已经形成了独特的理论和实践体系。除了遗传之外，决定生物特性的因素还有环境因素及其与遗传的交互作用，而环境因素就包括了医疗干预，特别是通过表观遗传干预，更易达到健康和医疗目标，解除耳鼻咽喉头颈领域的某些疑难问题。

2.体质与个体差异　现代精准医学乃至新近才提出的精准健康理念，都强调以个体化治疗为基本原则。个体化治疗建立于不同的特殊体质和个体差异认识基础之上，与中医辨证论治体系有相通之处。体质在很大程度上取决于禀赋状态，只是禀赋强调先天，体质偏重于后天，而且体质得养于后天。无论如何，禀赋决定的体质状况决非一成不变，受后天和环境因素影响也很明显，亦即在一定程度上，体质是可以变化的，这就为中医体质调治提供了理论基础。据此，通过辨体论治改善体质并进而影响或早期干预疾病发生过程，自然也可以成为耳鼻咽喉头颈科学的突破口，亦符合精准健康的早期干预理念。

3.体质与特应性　与遗传相关的体质特应性是发生变应性疾病的内在条件，环境因素和疾病过程可以影响特应性体质的发展。婴幼儿时期的特应性皮炎与其皮肤屏障功能缺陷有关，而皮肤屏障功能缺陷又受Filaggrin基因突变的影响。如果婴幼儿特应性皮炎得不到恰当处理与控制，将发展为易患系统性变应性疾病的特应性体质。采用中西医结合方法早期干预此类疾病和变应性进程，可能阻断该病理进程。在此，中医体质调整疗法大有用武之地，有助于治疗变应性鼻炎等特应性相关疾病。

4.内外因交互作用与发病　分子流行病学研究结果表明，环境与基因的交互作用，决定了个体的患病风险，而体质因素又在较大程度上决定了疾病的走向和预后。在此，还要考虑早期整合于宿主基因组的“内源性病毒”这一“伏邪”问题，而伏邪发生的根本原因还在于正气虚弱。由此可见，在健康维护和发病学上，个体内在因素应处于主导地位，正符合《内经》的健康和发病观，即“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。由此深入探讨研发中西医结合的健康维护、疾病防治措施，空间广阔。新近推出的鼻咽癌高危人群筛查系统，就包括11个鼻咽癌易感基因和1个EB病毒高危亚型实验检测指标，提示构成鼻咽癌高危人群的最基本要素，是自身遗传特性决定的疾病易感性（即亏虚之正气），属于“外邪”性质的EB病毒亚型感染可能只是参与了该交互作用。

5.受邪与皮肤-黏膜屏障功能　“肺主身之皮毛”及“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也”理论，明晰了肺、肺气、皮毛与发病的紧密联系。由细胞间紧密连接为主构成的皮肤屏障结构与功能，不仅在呼吸道上皮可以找到类似对应物，且其功能缺陷启动的“变应性进程（atopic march）”及相关的特应性体质和续发的系统性变应疾病，很好地印证了这一理论。由此切入变应性鼻炎等呼吸道变应性疾病的防治，应能更好地提高其防治效率。

6.病理体质调治与表观遗传学调控　体质是先天禀赋加后天养成，先天赋予体质的稳定性，后天环境因素（包括医疗干预）促成了体质的可调性。这一特性，正好对应了经典遗传和表观遗传对个体生物特性的不同影响。表观遗传是没有基因结构变化的可遗传特性，涉及RNA转录、蛋白质翻译和翻译后修饰等多个环节，包括DNA甲基化、非编码RNA调控（特别是长链非编码RNA调控网络）、组蛋白修饰、染色质重塑、基因印记等机制，其中许多环节是可以干预的。因此，受遗传因素影响的病理体质，通过表观遗传调控，应该可以发生逆转或变化。如呼吸道变应性疾病相关的个体特应性体质、鼻咽癌发病相关的气虚体质等，通过辨体论治，将有可能影响其病理过程和发病概率。

7.辨证论治与个体化治疗　精准医疗和精准健康都以个体化治疗作为重要基点，而个体化治疗理念与辨证论治相通，二者的理论融合和方法借鉴，将有效促进中西医结合诊疗技术的进步。

8.局部治疗（外治）与内脏反射机制　局部与整体、官窍与脏腑的联系，无不借助经络通路而实现，神经-体液或神经-内分泌-免疫网络是经络系统的重要组成部分。特别是自主神经和免疫调控通路，在官窍与全身的相互作用中，可能效应更为突出。鼻腔、鼻咽、口咽、喉腔黏膜及耳郭（自主）神经网络联系特点，为生理性和病理性鼻-肺反射、鼻咽反射、迷走神经反射、内脏反射等提供了解剖学基础，也为局部治疗（外治）干预全身病理反应提供了理论依据，反之亦然。在那些所谓原因不明的特发性疾病，此类机理的临床应用，可能发挥意想不到的效用。由此探讨耳鼻咽喉头颈疾病的中医局部外治机理，将有利于进一步改进方法，提高疗效。

9.扶正与鼻咽免疫　正气与免疫机能的关系，已经得到了大量实验和临床研究的证实。对鼻咽相关淋巴组织及其免疫效应与全身免疫状况和耳鼻咽喉器官病变关系的认识，尤其在计划免疫中的应用前景，正影响着相关领域的发展。更好地更充分地发挥或调动鼻咽相关淋巴组织在局部和全身相关病理过程中的防御作用，亦即官窍局部“卫气”的防卫效用，是有效维护官窍健康并进而影响全身脏腑功能的重要环节。借用扶正思想，采用各种手段，通过扶持正气以维护其正常功能，是促进耳鼻咽喉头颈科学发展的有效途径之一。

10.官窍脏腑交互作用的上气道反射机制　整体观是中医学理论体系的基本理念，涵盖了脏腑间的交互作用以及脏腑官窍间的相互影响。在耳鼻咽喉官窍的功能调控、健康维护及疾病诊疗上，这一观念十分重要。鼻、咽、喉构成的上气道与支气管、肺下气道之间的反射现象，就是其联系机制之一，是上下呼吸道病理相互影响的生物学基础，由此确立了喉源性咳嗽、鼻后滴漏综合征、鼻-支气管综合征、鼻炎-鼻窦炎-支气管炎综合征等疾病实体，为中医脏腑官窍相互联系理论提供了理论基础和临床实证，更可利用鼻-肺反射和咽-喉反射原理缓解急性喉阻塞和支气管痉挛性呼吸困难，验证了古代中医㗜鼻取嚏、开启牙关等急救措施抢救“急喉风”“呼吸闭塞”等急重症的有效性与科学性。

11.官窍局部给药的全身效应　中医认为，鼻与脑之间，需要通过肾水与心火间接联系。即使是现代耳鼻咽喉科学，对此之认识，除嗅神经直接联系，并无更多直接关联证据，故只强调“鼻源性脑病”等病理影响。但现代研究表明，通过鼻咽相关淋巴组织可以实施免疫接种以激活全身的主动免疫机能而扶助正气。鼻腔给药全身效应更速，更可通过鼻腔途径给药以迈过血脑屏障而实施脑神经定向给药（包括基因治疗），进一步丰富了对鼻（肺）生理机能的认识。由此可见，中西医有关官窍-脏腑联系的距离也在日益缩小。

12.精准健康理念与治未病　鉴于精准医学仍然未能脱离疾病医学范畴，以健康维护为基点，动员社会各方，利用基因组学、蛋白质组学、代谢组学等现代科技成果及大数据，为疾病预防服务的精准健康理念应运而生。这一理念，与中医上工“不治已病治未病”的思想不谋而合，为中西医结合耳鼻咽喉头颈科学快速进步提供了快捷途径和新的空间和舞台。