第二节　急性上呼吸道感染及急性气管-支气管炎

Ⅰ　急性上呼吸道感染

急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）简称上感，是指鼻腔和咽喉部呼吸道黏膜的急性炎症的总称。70%～80%由病毒引起，少数为细菌所致。急性上呼吸道感染的临床表现不一，从单纯的鼻黏膜炎到广泛的上呼吸道炎症轻重不等。本病全年皆可发生，以冬春季节多发，一般病势较轻，病程较短，预后较好，多为散发，且可在气候突变时小规模流行。

本病可归属于中医“感冒”“伤风”等病证范畴。其中流行性感冒可参考“时行感冒”等进行辨证论治。

【病因病理】

一、西医病因病理

1.病因及发病机制　急性上呼吸道感染的主要病原体为鼻病毒、流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、腺病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒等。细菌感染可单纯发生或继发于病毒感染之后，以口腔定植菌溶血性链球菌为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌。人体在受凉、淋雨或过度疲劳等因素影响下，呼吸道局部防御功能处于低下状态，导致原有的病毒或细菌迅速繁殖。病毒和细菌等也可通过飞沫传播，或由接触鼻、咽、眼结膜表面的分泌物而经手传播。发病与年龄、体质及环境密切相关，尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病者，如鼻窦炎、扁桃体炎者更易罹患。

2.病理　组织学上可无明显病理改变，亦可表现为鼻腔及咽喉黏膜的充血、水肿、上皮细胞破坏及浆液性和黏液性的炎性渗出，伴有细菌感染时可有中性粒细胞浸润，并有脓性分泌物。不同病毒可以引起不同程度的细胞增殖及变性，鼻病毒及肠道病毒较黏液病毒引起的改变严重。严重感染时，连接呼吸道的鼻旁窦和中耳道可形成阻塞，发生继发性感染。

二、中医病因病机

急性上呼吸道感染是人体感受六淫之邪、时行毒邪所致，以致卫表不和、肺失宣肃而为病，主要是风邪致病。感邪之后是否发病与正气盛衰有关。

1.卫外功能减弱，外邪乘机袭入　包括生活起居不当，寒温失调，如贪凉露宿、冒雨涉水等以致外邪侵袭而发病；过度劳累，耗伤体力，肌腠不密，易感外邪而发病；气候突变，六淫之邪肆虐，冷热失常，卫外之气未能及时应变而发病；素体虚弱，卫外不固，稍有不慎即可感邪而发病。

2.病邪犯肺，卫表不和　肺主皮毛，职司卫外，而卫气通于肺，卫气的强弱与肺的功能关系密切。肺为脏腑之华盖，其位最高，外邪从口鼻、皮毛而入，肺卫首当其冲，感邪之后，很快出现卫表及上焦肺系症状。卫表被郁，邪正相争，而见恶寒、发热、头痛、身痛等；肺气失宣而见鼻塞、流涕、咳嗽等。《素问·太阴阳明论》曰：“伤于风者，上先受之。”《素问·咳论》曰：“皮毛者肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”

3.病邪少有传变，病情轻重有别　病邪一般只犯肺卫，很少有传变，病程短而易愈。但亦有少数感邪深重，或老幼体弱，或原有某些慢性疾病者，病邪从表入里，迅速传变，可引起某些合并症或继发病。

综上所述，本病病位在肺卫，其病因病机主要是外邪乘虚而入，以致卫表被郁，肺失宣肃，一般病情轻浅。因四时六气各异，或体质强弱、阴阳偏盛之不同，临床表现虚实寒热各异。

【临床表现】

一、普通感冒

为病毒感染引起，潜伏期短，起病较急。俗称“伤风”。

1.主要症状　临床表现差异很大，以鼻部症状为主，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或烧灼感甚至鼻后滴漏感。后三种表现与病毒诱发的炎症介质导致的上呼吸道传入神经高敏状态有关。2～3天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，有时可由于咽鼓管炎致听力减退。严重者有发热、轻度畏寒和头痛等。

2.体征　鼻腔黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部可有轻度充血，偶有眼结膜充血，可有体温升高。一般5～7天痊愈，伴发并发症者可致病程迁延。

二、急性病毒性咽炎和喉炎

病原体多为鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等。

1.主要症状　急性病毒性咽炎咽部发痒和灼热感，咽痛不明显，咳嗽少见。急性喉炎多表现为声音嘶哑，说话困难，常有发热、咽痛或咳嗽。咳嗽又使咽痛加重。

2.体征　咽喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大，有触痛，有时可闻及喉部喘息声。

三、急性咽-扁桃体炎

病原体多为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等。

1.主要症状　起病急，咽痛明显，发热，畏寒，体温可达39℃以上。

2.体征　咽部充血明显，扁桃体肿大、充血，表面有黄色点状渗出物，颌下淋巴结肿大、压痛。

四、急性疱疹性咽峡炎

多由柯萨奇病毒A引起，多见于儿童，成人偶见，夏季较易流行，起病急，病程约1周。

1.主要症状　明显咽痛、发热。

2.体征　咽部充血，软腭、悬雍垂和扁桃体上有灰白色小丘疹，以后形成疱疹和浅表溃疡，周围黏膜有红晕。

五、急性咽结膜炎

主要由腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等引起，起病急，病程一般4～6日。夏季多发，儿童多见，由游泳传播。

1.主要症状　发热、咽痛、流泪、畏光。

2.体征　咽部及结膜充血。

急性上呼吸道感染少数可并发急性鼻窦炎、中耳炎、急性气管-支气管炎、肺炎，也可引起病毒性心肌炎、风湿热、急性肾小球肾炎。

【实验室及其他检查】

1.血常规检查　因多为病毒性感染所致，白细胞计数一般正常或偏低，分类淋巴细胞比例增高。伴有细菌感染时，白细胞计数及中性粒细胞增高，有核左移现象。

2.病毒分离　收集病人的咽漱液、鼻洗液、咽拭子等标本接种于鸡胚羊膜腔内，可分离出病毒，有助于确诊。

3.免疫荧光技术检测　取病人鼻洗液中的鼻黏膜上皮细胞涂片，或用咽漱液接种于细胞培养管内，用免疫荧光技术检测，阳性者有助于早期诊断。

4.血清学检查　取病人急性期与恢复期血清进行补体结合试验、中和试验和血凝抑制试验。双份血清抗体效价递增4倍或4倍以上者有助于早期诊断。

【诊断与鉴别诊断】

一、诊断

主要根据病史、临床症状及体征，结合周围血象和阴性的胸部X线检查，并排除其他疾病如过敏性鼻炎，急性传染性疾病如麻疹、脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脊髓灰质炎、伤寒等，可作出临床诊断。病毒分离、免疫荧光技术及细菌培养对明确病因诊断有帮助。

二、鉴别诊断

1.过敏性鼻炎　主要表现为喷嚏频作，鼻涕多，呈清水样，鼻腔水肿、苍白，鼻分泌物涂片中有较多嗜酸性粒细胞。发作常与外界刺激有关，常伴有其他过敏性疾病，如荨麻疹等。

2.急性传染病前驱期　很多病毒感染性疾病，如麻疹、脊髓灰质炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎，及细菌感染性疾病，如伤寒、斑疹伤寒、白喉等，在患病初期可伴有上呼吸道症状，但有明确的流行病学史，并有其特定的症状特点可资鉴别。

3.流行性感冒　流感的潜伏期很短，一般1～3天，常有明显的流行性。起病急骤，以全身中毒症状为主，出现畏寒、高热、头痛、头晕、全身酸痛、乏力等。呼吸道症状轻微或不明显，可有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等。少数患者有食欲减退，伴有腹痛、腹胀及腹泻等消化道症状。病毒分离和血清学诊断可供鉴别。

【治疗】

一、治疗思路

中医倡导防重于治，首先注意预防，应加强体育锻炼，提高机体的抗病能力。中医药治疗的原则为解表达邪，风寒为主者，疏风散寒，辛温解表；风热为主者，疏风散热，辛凉解表。对症状较重者可给予西药对症处理。

二、西医治疗

1.抗病毒治疗　目前尚无有效的特异性抗病毒药物，可试用下列药物：①金刚烷胺：口服0.1g，每日2次，对甲型流感病毒有效。②吗啉胍（ABOB）：口服0.1～0.2g，每日3次，可能对甲、乙型流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、呼吸道合胞病毒及腺病毒有效。③利巴韦林：有比较广谱的抗病毒作用，每日400～1000mg，分3次口服，或加入液体中静脉滴注。④干扰素：能抑制多种DNA病毒和RNA病毒，肌肉注射或滴鼻均可。

2.对症治疗　发热、头痛、肢体酸痛者，可给予解热镇痛药，如复方阿司匹林片0.5～1g，口服，每日3次；鼻塞流涕者，可用抗过敏药，如扑尔敏4mg，口服，每日3次，或用1%的麻黄碱滴鼻；咳嗽者，可给予镇咳药，如克咳敏5～10mg，口服，每日3次，或氯化铵棕色合剂10mL，口服，每日3次；声嘶、咽痛者，可作雾化吸入治疗，或口含华素片。小儿感冒忌用阿司匹林以防出现Reye综合征。

3.抗感染治疗　普通感冒无须使用抗菌药物，有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰和流鼻涕等细菌感染证据，可选择抗菌药物治疗。经验用药常选：①头孢氨苄0.25～0.5g，口服，每日4次。②罗红霉素150mg，口服，每日2次。③阿莫西林0.5g，口服，每日3～4次。

三、中医治疗

（一）辨证论治

1.风寒束表证

临床表现：恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸痛，甚则疼痛，鼻塞声重，喷嚏，时流清涕，喉痒，咳嗽，痰白稀薄，口不渴或喜热饮，舌苔薄白而润，脉浮或浮紧。

治法：辛温解表，宣肺散寒。

代表方剂：荆防败毒散加减。若风寒重者，加麻黄、桂枝以增强辛温散寒之力；若风寒夹湿，兼见身热不扬，头重胀如裹，肢节酸重疼痛，舌苔白腻，脉濡者，加羌活、独活祛风除湿，或用羌活胜湿汤加减治疗。

2.风热犯表证

临床表现：身热较著，微恶风，汗出不畅，头胀痛，目胀，鼻塞，流黄稠涕，口干而渴，咳

嗽，痰黄黏稠，咽燥，或咽喉肿痛，舌苔薄白微黄，边尖红，脉浮数。治法：辛凉解表，疏风清热。

代表方剂：银翘散或葱豉桔梗汤加减。若发热甚，加黄芩、石膏、大青叶。若痰湿壅盛，咳嗽痰多者，加杏仁、浙贝母、瓜蒌皮。

3.暑湿伤表证

临床表现：身热不扬，汗出不畅，微恶风，肢体酸重或疼痛，头昏重胀痛，鼻塞流浊涕，心烦口渴，胸脘痞闷，泛恶，纳呆，大便或溏，小便短赤，舌苔薄黄而腻或黄腻，脉濡数或滑。

治法：清暑祛湿解表。

代表方剂：新加香薷饮加减。暑热偏盛者，可加黄连、山栀子或黄芩、青蒿清暑泄热；若湿困卫表，可加藿香、佩兰等芳香化湿，清宣卫表；若里湿偏重，加苍术、白蔻仁、法半夏、陈皮等化湿和中；若里热盛而小便短赤者，加六一散、赤茯苓清热利湿。

（二）常用中药制剂

1.感冒软胶囊　功效：散寒解表，宣肺止咳。适用于感冒风寒证，症见恶寒重，发热轻，无汗，头痛，肢体酸楚，鼻塞声重，时流清涕，喉痒咳嗽。用法：口服，每次2～4粒，每日2次。

2.柴胡口服液　功效：解表退热。适用于风热感冒发热。用法：口服，每次10～20mL，每日3次。

3.感冒止咳颗粒　功效：清热解表，化痰止咳。适用于感冒发热，头痛，鼻塞，伤风咳嗽，咽喉肿痛，四肢倦怠，流行性感冒。用法：开水冲服，每次1袋，每日3次。

【预后】

一般病势较轻，病程较短，预后较好。部分患者可引起急性心肌炎、肾小球肾炎，或伴发细菌性肺炎。

【预防与调护】

1.平时加强体育锻炼，适当进行室外活动，以增强体质，提高抗病能力。同时应注意防寒保暖，在气候冷热变化时，及时增减衣服，避免雨淋受凉及过度疲劳。在感冒流行季节，少去公共场所活动，防止交叉感染。

2.在治疗期间，应注意休息，密切观察。注意煎药及服药要求，治疗本病的中药宜轻煎，不可过煮，趁温热服，服后避风取汗，适当休息。

3.在饮食方面，宜清淡，若饮食过饱，或多食肥甘厚腻，使中焦气机受阻，有碍肺气宣通，影响感冒的预后。