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第一章　呼吸系统疾病

第一节　总论

呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管和肺脏等器官，胸膜、胸膜腔、纵隔和呼吸肌等均为保证呼吸运动的必要组成。呼吸系统通常以喉环状软骨划分成为上与下两部分，上呼吸道包括鼻、咽和喉等，下呼吸道从气管起，分为主支气管，叶、段支气管，肺泡等。从气管到终末细支气管是气体的传导部分，从呼吸性细支气管到肺泡为气体的交换部分。肺脏巨大的肺泡表面使血液得以和外环境之间进行气体交换，起到了“呼吸泵”的作用。呼吸系统的主要功能是吸入氧气和呼出二氧化碳。

肺具有广泛的呼吸面积，成人的总呼吸面积约有100m2（3亿～7.5亿肺泡），呼吸道与外界相通，成人在静息状态下，每天约有10000L的气体进出呼吸道，在呼吸过程中，外界环境中的有机或无机粉尘，包括各种微生物、蛋白变应原、有害气体等，皆可进入呼吸道及肺引起各种疾病，因而呼吸系统的防御功能至关重要。呼吸系统的防御功能包括鼻部的加温过滤功能，气管-支气管黏膜上皮的运输防御机能，咳嗽反射以及各种溶菌酶和细胞的吞噬功能等。当各种原因如微生物感染、物理化学因素刺激等导致防御功能降低时，均可导致呼吸系统的损伤。

肺有两组血管供应，肺循环的动静脉为气体交换的功能血管，体循环的支气管动静脉为气道和脏层胸膜的营养血管。肺与全身的血液及淋巴循环相通，因此皮肤软组织疖痈的菌栓、深静脉血栓形成的血栓、癌肿的癌栓，都可以通过血液循环到达肺，从而引起继发性肺脓肿、肺栓塞和转移性肺癌。循环系统的疾病如左心功能不全也可引起肺循环张力的增高，从而产生肺水肿。其他如血浆蛋白减少、血浆胶体渗透压降低，可导致肺间质水肿，以及胸膜腔液体漏出而产生胸腔积液。同时，肺部病变也可向全身播散，如肺癌、肺结核可播散至骨、脑、肝等器官。

呼吸系统疾病是我国的常见病和多发病，2012年全国部分城市及农村前十位主要疾病死亡原因统计结果显示，呼吸系统疾病（不包括肺癌）在城市的死亡病因中居第四位（12.32%），在农村居第四位（15.75%）。由于生存环境的恶化、吸烟等不良生活习惯的滋长、社会人群结构的老龄化等因素，近年来呼吸系统疾病的流行病学和临床经历着一个重要的转变时期，非结核性肺病已经居于主导地位。呼吸系统疾病不仅患病率高，而且许多疾病呈慢性病程或易酿成慢性阻塞性肺疾病、限制性肺病、职业性肺病等，常导致慢性肺功能损害而致残。肺间质性疾病、肺血管性疾病、肺恶性肿瘤等非感染性疾病的发病率近几年亦呈明显的增高趋势。肺结核发病率虽有所控制，但近年又有回升趋势。2003年暴发的严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）以及2019年发生的新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）在我国及世界范围内流行，对公共健康造成很大威胁。

【呼吸系统疾病的主要致病因素】

1.感染　是呼吸系统疾病最常见的病因，其中以细菌感染最为常见，其他有病毒、支原体、衣原体、真菌及原虫等。

2.变态反应　Ⅰ～Ⅳ型变态反应均可引起肺部疾病。Ⅰ型变态反应即速发性变态反应，常可引起支气管哮喘。Ⅱ型变态反应即细胞毒反应，见于肺出血-肾炎综合征。Ⅳ型变态反应即迟发性变态反应，其典型代表是结核菌素试验，也见于其他病原体感染、肿瘤免疫和器官移植的排异反应。

3.理化因素　呼吸系统疾病的增加，与大气污染、吸烟、粉尘等吸入密切相关。流行病学调查证实，当空气中粉尘或二氧化硫超过1000μg/m3时，慢性支气管炎急性发作明显增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘等可刺激呼吸系统引起各种肺尘埃沉着症，工业废气中致癌物质污染大气是肺癌发病率增加的重要原因。吸烟是小环境的主要污染源，吸烟者慢性支气管炎的发病率较非吸烟者高2～4倍以上，肺癌发病率高4～10倍以上。

4.全身疾病的肺部表现　不少全身性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等免疫性疾病可累及肺部。多种疾病，如休克、严重创伤、严重感染等，可导致成人呼吸窘迫综合征。

5.其他　某些原因和发病机制不明的肺部疾病，如肺部肉芽肿、弥漫性间质性肺纤维化、肺泡蛋白质沉积症、肺泡微石症等。

【呼吸系统疾病的常见症状】

1.咳嗽　急性发作的干咳常为上呼吸道炎症。伴有发热、声嘶者，常为急性咽、喉、气管和支气管炎；缓起的刺激性咳嗽可能为支气管阻塞、狭窄；高音调的咳嗽伴呼吸困难，常为肿瘤阻塞气管或主支气管所致；发作性干咳，可能是咳嗽变异型哮喘；夜间阵发性咳嗽多见于左心衰竭。

2.咳痰　分析痰的性状、数量、气味、颜色及其伴随症状，对诊断有一定帮助。慢性支气管炎患者，咳白色泡沫痰或黏液痰，急性感染时为脓性痰；肺脓肿和支气管扩张者，常咳大量黄色脓痰；咳铁锈色痰为肺炎链球菌肺炎的特征；肺水肿时咳粉红色稀薄泡沫痰；肺阿米巴病时痰呈咖啡色；咳红棕色胶冻状痰提示克雷白杆菌感染；脓痰有恶臭，见于大肠杆菌感染者。

3.咯血　痰中带血是肺结核、肺癌的常见症状。咯鲜血，多见于支气管扩张，也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症；二尖瓣狭窄可引起各种不同程度的咯血。

4.呼吸困难　急起的呼吸困难伴有胸痛，常见于气胸、胸腔积液、肺炎或肺栓塞；左心衰竭时常出现夜间阵发性端坐性呼吸困难；慢性进行性呼吸困难常见于慢性阻塞性肺疾病、弥漫性间质性肺纤维化等疾病；支气管哮喘为反复发作的呼气性呼吸困难，伴哮鸣音；喉头水肿、喉及气管的炎症水肿、肿瘤或异物等引起的上气道狭窄，出现吸气性呼吸困难，严重时伴有三凹征。

5.胸痛　肺和脏层胸膜对痛觉不敏感，炎症等病变累及壁层胸膜时方引起胸痛。胸痛伴高热和呼吸困难，多为肺炎或胸膜炎；肺癌侵及壁层胸膜或肋骨，出现固定部位的持续性隐痛，进行性加剧，乃至刀割样痛；突发性胸痛伴咯血和（或）呼吸困难，应考虑肺血栓栓塞症；剧咳或屏气后出现突发剧痛，有可能为自发性气胸；胸痛还可由非呼吸系统疾病引起，如心脏、纵隔、食管、膈、胸腔和腹腔疾病均可引起胸痛。

呼吸系统的实验室检查包括血液检查、抗原皮肤试验、痰培养和药物敏感试验以及痰的脱落细胞检查等。理化检查包括影像学检查、肺功能测定、支气管镜和胸腔镜检查、放射性核素扫描及肺活体组织检查等。

【中医学认识】

中医学认为肺具有主气，司呼吸，主治节，调节血脉，通调水道，布散津液，维持喉、鼻等气道通畅等功能，而这些功能主要通过肺的宣发和肃降来实现。所以无论外邪或内伤伤及于肺，均可导致肺之宣降失常，从而引起气道受阻、呼吸不利、气血和津液运行失常等病理改变，同时也会影响到其他脏腑的功能。

肺系疾病主要有咳嗽、哮病、喘证、肺痿、肺痈和肺胀等。病因多由外感和内伤所致，病机总为肺失宣发肃降，病理性质不外寒热虚实。其常用治法较多，包括宣肺、肃肺、清肺、通腑、泻肺、润肺、化痰、补肺、温肺、养肺、敛肺、止血。除了辨证立法、选用内服药物的内治法外，还有针灸、推拿、敷贴、埋线等其他治法。肺系疾病的内治法以脏腑辨证为基础，注重辨证论治以调节脏腑功能。肺系疾病临床表现多有咳、痰、喘，故应注重止咳、化痰、平喘等对症治疗。中西医结合方法在肺系疾病治疗上有明显的优势。