二、三部之气的伤人规律

黄帝问于岐伯曰：夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。三部之气，所伤异类，愿闻其会。岐伯曰：三部之气各不同，或起于阴，或起于阳，请言其方。喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也；清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上，是谓三部。至于其淫泆，不可胜数。（《灵枢·百病始生》）

“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”这个分类方法，跟前面那段条文讲的分类略有不同。这里没有提到阴阳，也没有提到居处。但实际上其意思都涵盖其中了，我们在后面再体会。

这也是对病因进行了三部分类法。我们看看这个三分，跟我们熟悉的三分是不是一样的。

先来看看这里的“三部之气”是什么意思。“喜怒不节则伤脏”，为什么伤脏呢？《类经·疾病类·百病始生邪分三部》是这么解释的：“喜怒不节，五志病也，内伤于脏，故起于阴。”喜怒不节，这是五志之病，所以是“内伤于脏”。为什么“喜怒不节”这种情志病会伤脏呢？情志过激会引起五脏气机异常变化，所以“脏伤则病起于阴也”。“清湿袭虚，则病起于下”。“袭虚”，是说一定是有正气不足在先，才能为外邪所伤。“清湿”在正常情况下都有，但是如果正气虚了，它就变成了邪气。从六气的阴阳属性上看，寒湿均为阴邪，所以易伤于下。“风雨袭虚，则病起于上”，风雨之邪为阳邪，所以就容易伤于上。

可见，“三部之气，所伤异类”的三分法，一个是伤脏，两个是由表所伤，分别是阳邪伤上和阴邪伤下，这样分成三部。“受病之始，只此三部”（《类经·疾病类·百病始生邪分三部》），一开始得病都是由这三种原因来的。“至于其淫泆，不可胜数”，这三种邪气伤人的各种传变、各种变化多种多样，可以变生百病。

这里唯一的疑问就是，为什么风雨袭虚，就病起于上呢？风为阳邪，其性轻扬，易袭阳位。雨伤人，为什么也会“起于上”呢？一般认为，雨应该是湿邪，或者是寒邪，应该属于阴邪。实际上，“雨水”的药性是阴中有阳。从这个角度讲，“雨”也可以归为阳邪。这是一个理由。第二个，这里是一个简单的文法上的对应，就是用“风雨”来对“清湿”而已，不用太纠结。最后，就像张景岳在《类经·疾病类·太阴阳明之异》里的另外一段注文里有提到的，虽然说“清湿袭虚，则病起于下；风雨袭虚，则病起于上”，但并不是绝对的，“上非无湿，下非无风，但受有先后耳”。只是说清湿易从下而起，风雨伤人易从下而起，仅此而已。并不是说“风雨”一定只能伤上，“清湿”一定只能伤下。那么这里的风雨、寒湿，这种不严格的阴阳分类，可能也只是一个提示作用。

举个外邪伤人的例子——风邪

风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。因而大饮，则气逆。因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。（《素问·生气通天论》）

这段话我们现在临床上用得比较多。比如对男科来说，非常强调房劳所伤，经常会引用“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”。再比如说肛肠科，只要是跟痔疮有关的中医文献里面，基本上都会引用“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”。实际上这段话还是非常难以理解的，不同的解释非常多。

1.风邪伤肝

先来看第一句：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。”首先要理解什么是“风客淫气”。“风”，这里就是指风邪。从外而来，谓之“客”。“风客”的意思就是“从外而来，感受风邪”。争议点在于“淫气”。“淫”往往理解为太过，除此之外，还有“混乱”的意思。这里的“淫气”怎么理解呢？《太素》里的解释很有趣：“风客淫情之气……淫情之气，遂令阴盛，施精不已，故精亡也。”这明显是涉及房劳损伤的问题，是说在房事的时候受风邪所伤。“遂令阴盛”中，“阴盛”指的是阴道强盛。房劳太过，就会“施精不已”，所以会导致“精亡”。《太素》的这个解释现在用得非常少了。

更多人是取《素问经注节解》里面的解释。“淫，乱也”，淫气就是乱气。这个乱气是怎么来的呢？“风邪客于经络而气为之乱也”。之所以会乱，是因为有风邪所客。如果在原文的“风客”后边加个逗号，就容易理解了。“风客，淫气”，因为风邪所客，所以气机紊乱。气机紊乱，就不能卫外，则邪气更容易深入。人体最为深藏的是精，所以就会伤精。精伤之后，就易伤肝。为什么伤肝，这里没讲，注文里就讲“真精必动而消散也”。但事实上，伤肝很容易理解。因为风和肝本来就同气相求，风邪所客，当然首先伤肝。这个伤精，也可以理解为伤肝之精气。

王冰的注又有所不同。他说，风邪所客以后，“风气应肝，故风淫精亡则伤肝也”。他认为“淫气”指的是风气太过。风客入里以后，邪气太盛——这里的“邪气”当然就是风邪——风邪太过，木火相煽，就能够生热，热盛了就伤阴，于是“热盛则水干”。“水干则肾气不营，故精乃亡也”。这个解释是后世注家引用最多的一个。因为这个解释能够很好地解释为什么精乃亡，因为木能生火，所以它能化热，热能伤精，于是“精乃亡”。

《素问悬解》则认为之所以感受风邪，首先是因为虚。因为体虚，然后才会感受风邪，客于皮毛。“淫气”指的是“传变”，是“淫泆不已”的意思。风邪侵入人体以后，会产生各式各样的传变，这个传变逐渐地深入，先在皮毛，然后在肌腠，然后再入于肌肉，入于经脉，入于脏腑，入于骨髓，最后才伤精，他认为是这样导致最后“精液乃亡”的。

你看，就是一个“风客淫气”，就有很多解释。但是，把这四个解释合起来看，都指向同一个事实：先有体虚，风邪所客，因而会伤人正气，所以“精乃亡”。必须要指出，“精乃亡”指的是精气亏虚，而不是指肾精消亡。虽然王冰的注里有“亡者无也”的说法，但是如果已经无精了，这个人就不能活了，也不会存在邪伤肝了，更不会有后面这些病机演变了。

2.伤肝而饱食

“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”。“因而饱食”是说，在已经“风客淫气，精乃亡，邪伤肝”的基础上，又出现了“饱食”，然后才会出现下述的病变。后面的这几句话，全部都是在“风客淫气”的基础上发生的。反过来看，“精乃亡”的“亡”，就不能理解为消亡的意思，只能理解为损伤的意思。在这里再一次强调了“发病以正气为先”的意思，这也是《内经》反复强调的基本原则。在“精乃亡，邪伤肝”的基础上，又因而饱食，就会出现“筋脉横解”，然后“肠澼为痔”。

这里有几个问题。第一，筋脉横解是什么意思？大多数情况下，注家都认为“解”同“懈怠”的“懈”，是指松弛的意思。“横”，就是阻塞不通的意思。接下来就要理解什么叫作“肠澼”，以及“肠澼”和“痔”之间到底有什么关系。

在《太素》里是这么解释的：“澼，音僻，泄脓血也。”这认为肠澼就是从肛门里排出脓血这类的症状。因为肝主于筋，藏血，前面既然已经伤肝了，再加上饱食，吃了很多东西进去，谷气盛迫而不能运化，那么就“筋脉解裂”。这是指筋脉破损了，“解裂”了，当然会出血，所以说“广肠漏泄脓血，名之为痔也”。这个看起来也很好理解的样子。问题在于“筋脉横懈”能不能理解为“筋脉解裂”呢？后世的大多数注家，都不是这么理解的。但是在现代的一些医家，简单地说，有时候我们要在期刊上发文章的话，把“横解”理解为破裂的就比较多了。因为，把筋脉横解理解为破裂，那么痔疮出血也好，还是脓血也好，就都能够很好地解释了。

丹波元简在《素问识》里面，对于“肠澼”的解释更为合理，他说“肠澼二字，《素》《灵》中凡十见”。就是说在《内经》中，“肠澼”这两个字一共出现了有10次。大多数情况下都是指赤白滞痢，指的是痢疾。只有在这一篇里面，说是“肠澼为痔”。丹波元简认为肠澼应该也指的是“肠垢脓血，出从谷道”，是指便脓血。便脓血在中医来说不就是痢疾吗？中医的痢疾和西医的痢疾不一样。中医的痢疾，不强调传染性，强调的是便出脓血，还有腹痛而便出不爽，里急后重，这就是痢疾的特点，也叫滞痢。为什么“肠澼”以后会有痔呢？《灵素节注类编》注曰“而为肠澼痔漏”，是把肠澼和痔并列起来作为“筋脉横解”的后果。这样好像容易理解一些。就是说在肠澼的基础上，同时可能也发生了痔疮。并不是说因为肠澼所以发生痔疮。

为什么会发生痔呢？肝伤以后，复加饱食，筋脉横解而懈怠。懈怠的原因是脾气困乏。饱食难运，故而脾气困乏。脾气困乏就失于运化，失于运化就生湿，湿邪下注就为肠澼，发为痔漏。这个解释从病理上来说可能更通畅一些。如果按照这个解释，就是先伤肝气，正气已然受伤，这个时候又因而饱食。本来肝木损伤的话，脾土就容易受病，再加上饱食，脾就更加容易异常而为病。脾困就容易生湿。那么，湿邪和热邪相合——风客淫气已经有热了，湿邪本身久郁也可以化热——湿热流于下焦，就肠澼为痔。肠澼和痔应该是两个并列的概念。

我们举些实例来看一下。这个案例是《王九峰医案》里面的：

饮食自倍，肠胃两伤，经脉横解，肠澼为痔。素本善饮，湿甚中虚，肠澼延绵不已，虚气下坠，升降失常，滞下甚多，胀而不痛。此属虚也，气血交亏，湿郁化热。白头翁汤去川黄柏，加冬术、生地、阿胶、黄芩、甘草、炮姜、伏龙肝。

这个医案前面讲了很多病因，“饮食自倍，肠胃两伤，经脉横解，肠澼为痔”，这就是引用的两段《内经》原文。“素本善饮”，这个人本来就喜欢喝酒。一般来说，古文里讲的善饮，都是指的喝酒。“湿甚中虚”，因为酒客家就多湿热，再加上他本身“饮食自倍，脾胃乃伤”，中焦本来就虚弱。于是他就得了什么病呢？“肠澼延绵不已”。从这句话上看，“肠澼”很明显指的不是痔疮，应该是指下利脓血的痢疾。久痢以后，虚气下坠，升降失常，滞下甚多，胀而不痛，这些都是痢疾的发病特点。所以，本案的“肠澼”指的是痢疾。再看看用方，是白头翁汤加减，加一些扶正的药，加了一些温中、养阴的药。可以看出来这是一个治疗痢疾的医案。可见，以王九峰的理解来说，他认为“肠澼”就是痢疾的意思。

我们再来看看《续名医类案》引薛立斋的医案：

薛立斋治一男子，痔疮肿痛，便血尤甚，脉洪且涩。经云：因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔。盖风气通于肝，肝生风，风生热，风客则淫气伤精，而成斯疾。遂与黄连、当归、黄芪、生地、防风、枳壳、白芷、柴胡、槐花、地榆、甘草，治之渐愈，次以黄连丸而瘥。

薛立斋引用的就是这段条文，“因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”。对于薛立斋来说，他认为肠澼为痔，也是可以指痔疮。那么，这个痔疮是怎么生成的呢？“风客则淫气伤精，而成斯疾”。他也是认为，“肠澼为痔”是基于前面的“风客淫气”而来的。从他的用药中，可以看到一组药是祛风的，一组药就是化湿的。薛立斋的医案，是最遵从《内经》原意的医案之一。从这里也可以看到薛立斋对《内经》这段条文的观点：第一个，“肠澼为痔”是继发于风客淫气之后的；第二个，痔疮和肠澼是可以并列存在的。“因而饱食，筋脉横解”，是引起了湿邪所困证，最后发为痔疮。从这个医案中，大致可以反推出薛立斋的观点。

3.伤肝而大饮

“因而大饮，则气逆”，古人说“饮”一般都是指喝酒。既然是喝酒，拼命喝酒，那就能够引起气逆。酒为水谷之悍气，其性属阳，极其剽悍滑疾。所以它就喜欢往上走，上之太过则为气逆。再加上，这是在“风客淫气，精乃亡”，肝气受损的情况下发生的。在《类经·疾病类·生气邪气皆本于阴阳》里讲“酒夹风邪”。前面已经伤于风邪了，风性轻扬，本来就容易往上走，再加上酒之剽悍，“则因辛走肺，故肺布叶举而气逆上奔也”。可见，这个气逆从《类经》的角度上讲，应该表现为肺气上逆的症状，比如咳喘之类。我们讲“因而大饮，则气逆”，除了肺气上逆症状以外，还可以有肝气上逆的症状。

《新编黄帝内经纲目》里注“因而大饮”的时候，讲的是喝水，喝水太多就容易停饮。饮停中焦，再复受风邪所伤，也容易上迫于肺，而出现咳喘。再加上脾为生痰之源，肺为储痰之器，现在中焦既然有大量的停饮，那么停饮也很容易影响到肺。要是有风为中介，引动水饮上逆，就更容易影响到肺了。

4.伤肝而强力

“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”。“强力”，自从王冰注为“强力，谓强力入房也”，基本上都把“强力”解释为房劳所伤。“高骨”，就是腰高之骨。但是大多数注家没有明确指出所谓的“腰高之骨”到底是哪块高骨。腰上高出来的骨头很多，比方说髂前下棘、腰椎棘突、髂后上棘等，都是高骨，到底哪一个是所谓的“腰高之骨”呢？大多数人还是认为就是腰椎。“高骨乃坏”，就会有腰痛如折、腰酸腰痛、腰膝酸软等腰椎症状的表现。至于为什么“因而强力”，就会出现“肾气乃伤，高骨乃坏”，只要是把“强力”理解成房劳，就很容易理解。

可并不是所有注家都认为“因而强力”是房劳，也有的理解成“勉强用力”。比方说，只能挑50千克的担子，却一定要挑75千克，这也是强力。这种强力，也能伤肾。因为这种强力，可以伤筋伤骨，也可能会影响到肾。尤其是伤骨，就直接影响到肾。伤筋的话，要通过肝，再影响到肾。

这几个条文放在一起来看，就知道这不是只教我们看病的。虽然说现在只要是讲痔疮，都会引用这个“肠澼为痔”。但在这里，是用来举例说明邪气伤人及其传变的。外邪所伤以后，因为同气相求的原则，会伤其本脏。在伤其本脏的情况下，还会有传变。传变就很复杂，“至于其淫泆，不可胜数”。比如，就得看还有没有再受别的邪气所伤。“因而饱食”，这是饮食所伤；“因而大饮”，这叫伤于酒食，也算是饮食之一；“因而强力”，这是劳伤。不管是房劳所伤也好，还是其他过力劳伤，都算是劳伤。那么，还可以是什么呢？因而久思，因而暴恐，诸如此类都可以，这里不过是举例而已。这一点应该是我们要充分理解的。所以不要把这段条文当作仅仅是讲这几个病而已。

更关键的是“因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏”这句话。大家只要一引用这句话，就是强调房劳，好像房劳很可怕。但是我非常欣赏《素问经注节解》里的这段话：

男女媾精，万物化生，人生之大伦，天地之正道也。若行所当行，不妄贪纵，何至败坏。唯好色之人，纵恣行乐，精血渐亏，力既不能，犹或借资异物，勉强从事，乃伤乃坏，岂非无力而强用其力之故哉，况又强力于其邪入之后乎。

房劳是会伤人，但不可以没有房事，只要适度就可以了。一定是“因而强力”才会伤人致病，这里强调的是不能强力为之，“岂非无力而强用其力之故哉”，应该是这样的状态才会致病。否则的话，就是“孤阴不生，独阳不长”了，那也是要得病的。