第二章 中医特色慢病管理概述
第一节 中医特色慢病管理概况
慢病是指一种长期存在的疾病状态，表现为器官组织结构逐渐地或进行性地出现病理改变或功能异常，其特点是起病隐匿，病因复杂，病程长，疾病后期的致残率、致死率高，与不良生活方式密切相关，主要包括慢性传染性疾病和慢性非传染性疾病。
根据专家预测，2030年全世界因慢病而死亡的人数将占总死亡人数的70%，成为威胁人类生存的一大杀手。因此，如何进行有效的慢病管理，建立慢病管理模式，减轻患者痛苦和负担，就显得尤为重要。
慢性疾病管理是指对患有慢性疾病的患者实施多学科、多领域协调的和连续的照护，以高性价比的方式促进患者的自我管理和康复。有效的慢病管理不仅注重对个人的管理，还注重对疾病的管理。统合生物、心理和社会因素形成的综合干预方式，不仅能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医疗费用，还能增加患者的自我满足感，提高患者的生活质量，从而有效控制疾病发展。
目前，在我国的各项政策法规中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”（noninfectious chronic disease，NCD），包括恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病及代谢性疾病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性肾脏病、骨质疏松、神经精神性疾病等。我国的各项实验研究也是如此规定。
事实上，把慢性传染性疾病，尤其是我国常见的慢性传染性肝病纳入慢病管理的范畴，有其可行性及必要性，原因如下：①我国慢性肝病患者的基数大，需要积极管理。截至2016年底，中国慢性肝病患者超过4.33亿，超过21%由乙型肝炎引起。②随着乙肝疫苗、抗病毒药物的广泛应用、丙肝小分子药物的使用等，常见的慢性肝病，如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎及其引起的肝硬化、肝癌等疾病，病情往往能得到控制，患者长期处于慢病稳定状态，符合慢病的范畴。③患者临床问题突出，对慢病管理的需求突出。抗病毒药物临床疗效确切，但疗程难以界定，患者往往需长期接受药物治疗，由此带来的依从性及耐药性、安全性等问题堪忧。慢性肝病给患者带来的生理、心理等方面的问题亦不容忽视：一方面，慢性肝病患者常常因为临床症状突出而长期受到困扰；另一方面，慢性肝病患者长期承受来自身体、家庭、社会、经济的压力，可引发社交障碍、心理障碍等，同时伴有紧张、焦虑、恐惧、抑郁、绝望等各种情绪障碍。④虽然由于抗病毒药物的广泛使用，大部分患者处于病情稳定状态，但慢性肝病引起的非传染性慢病，如肝纤维化、脂肪肝等，却越来越突出，需要得到有效的慢病管理。⑤患者的慢性肝病防治知识贫乏，缺乏对早期监测与风险控制体系的认知，缺乏对肝硬化、肝癌早期风险筛查和预警的认知，并且全社会缺少对高危人群的早期预防措施。
目前，中医慢病管理方法仍在探索阶段。根据相关文献报道，目前中医慢病管理已广泛运用于高血压、糖尿病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、脑卒中后遗症期、慢性肾脏病、慢性胃肠炎（慢性萎缩性胃炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合征）、慢性肝病（慢性乙型肝炎、非酒精性脂肪肝、肝硬化等）、皮肤病（银屑病）、恶性肿瘤（前列腺癌、结直肠癌）等疾病。其中所涉及的中医慢病管理方案各有不同。
例如，祝一琳基于中医慢病管理方案，对肿瘤患者进行管理，其方案包括：①中医养生：生活起居调摄、情志调摄、饮食调养、运动锻炼、脾胃养生调养法；②益气健脾方药治疗；③食疗；④中医五行音乐。
又如，徐慧文等基于中医慢病管理手机应用软件（APP），对糖尿病患者进行管理。其中，APP主要包括中医辨证、辨体养生、知识宝典、互动随访等四大功能模块。
再如，张海勋等基于中医慢病综合管理，对慢性心力衰竭患者进行管理，其方案包括中药治疗、运动康复、其他非药物治疗、随访等。
广东省中医院肝病科从2000年起即开始探索、建立和完善慢性肝病中医特色慢病管理，优化慢性肝病防治结合、管治结合、治养结合的全生命周期诊疗方案，将慢性肝病从单一的救治模式转向“预测、预防、治疗、康复、保健”一体化防治模式，实现“全方位、全生命周期”的慢性肝病诊疗服务。2012年，成立了全国首个中医特色肝病慢病管理门诊，将慢病管理进一步融入临床治疗与科研中，提高临床疗效与科研管理成效。
目前，广东省中医院肝病科已形成了集运气学、治未病学、中医体质学、中医养生学、中医康复学等多学说、多学科思想为一体的指导思想，实现“预测、预防、治疗、康复、保健”全程化的中医特色慢病管理。其中，五运六气学说是中医特色慢病管理实现“预测”“预防”等的主要指导思想，针对每年的运气特点、二十四节气变化情况，结合患者体质、病情特点等，对患者未来一年的情况进行预测，并给予相应的预防措施；中医体质调养是具化中医特色慢病管理“治疗”“康复”“保健”等的主要手段，慢病管理医生以五形体质理论、中医九种体质理论对患者进行体质辨证，并针对不同的体质情况给出在情志、饮食、运动、生活起居等方面的建议及调整方案；中医“话疗”亦是中医特色慢病管理的重要部分，慢病管理医生制订好方案后，通过中医“话疗”形式，为患者进行中医健康理念的指导和健康教育等。