第七节 医疗侵权责任因果关系

一、因果关系概述

（一）因果关系的基本理论

因果关系是损害赔偿责任必须具备的条件之一。但因果关系的判断，目前仍是法律上的难题。我国民法中的因果关系理论，主要有必然因果关系说和二分法的因果关系两种理论。

1.必然因果关系说

必然因果关系说是我国因果关系的传统理论，该说认为，只有当行为人的违法行为与损害结果之间具有内在的、本质的、必然的联系时，才能认为有法律上的因果关系；如果违法行为与损害结果之间是外在的、偶然的联系时，则不能认为二者有因果关系。只有必然因果关系才是法律责任产生的根据。也就是说，一定的损害事实是由该违反民事义务的行为所引起的必然结果，而该违反民事义务的行为就是一定损害事实的原因，如果没有这一行为，就不会发生该损害事实。

2.二分法的因果关系理论

二分法的因果关系理论是从20世纪80年代末期开始，有学者针对必然因果关系进行批判而提出的。该理论认为，在认定事实因果关系时，基本上是运用普通法中的事实因果关系理论，即必要条件理论和实质要件理论；在认定法律上的因果关系时，运用的是相当因果关系理论。相当因果关系说认为，某一事实仅于现实情形发生某种结果，尚不能认为有因果关系，必须在一般情形，依社会的一般观察，亦认为能发生同一结果的时候，才能认为有因果关系。也就是说，在确定行为与结果之间有无因果关系时，要依行为时的一般社会经验和知识水平作为判断标准，认为该行为有引起该损害结果的可能性，而在实际上该行为又确实引起了该损害结果，则该行为与结果之间有因果关系。

一般认为，在民法的因果关系理论上应当采取二分法的因果关系理论。在认定某项加害行为与损害后果之间是否存在因果关系时，应首先认定事实上是否存在因果关系，如果事实存在着因果关系，再认定法律上是否存在因果关系。这时主要是运用相当因果关系理论来确定其因果关系是否存在，因为相当因果关系说强调判断因果关系的客观标准是“可能性”，而这种可能性取决于社会的一般见解，它要求判明原因事实与损害结果之间在通常情形存在联系的可能性。这种判断要求法官依-般社会见解，按照当时社会所达到的知识和经验，只要一般人认为在同样情况下有发生同样结果的可能性即可；其客观依据在于事实上这种原因事实已经发生了这样的结果。

（二）因果关系的意义

因果关系是任何一种法律责任的构成要件，它是法律责任的归责基础与前提。现代侵权法以自己责任为一般原则，该原则的核心为行为人对且仅对自己的行为所造成的损害结果负责，其基本要求之一就是侵权责任的成立必须以行为和损害之间存在因果关系为前提。侵权行为法上的因果关系乃是侵权损害中原因与结果之间的相互联系，它是存在于自然界和人类社会中的各种因果关系中的一种特殊形式。

因果关系不仅归属于侵权行为法基本规定内容且构成了其他几乎所有赔偿责任构成要件的基础。也就是，在侵权行为法中，无论采取何种归责原则，如果因果关系这一要件不满足的话，都不会产生侵权责任的问题。即使是在无过错责任下，仍需要确认因果关系才能要求加害人承担责任。从侵权法的角度上说，研究因果关系的意义主要体现在以下两点：

1.自己责任原则的需要

自己责任原则是侵权行为法中最基本的原则。这一原则意味着，任何人都要对自己的行为负责，他也仅为自己的行为负责。如果受害人所遭受的损害与行为人的行为或其控制下的人或物的行为没有任何事实上的关系，那么该行为人就不应当承担法律责任。通过因果关系即行为与损害结果之间是否存在引起与被引起的关系，将损害的发生指向一定法人行为主体，可以有效地确定承担侵权责任的主体，从而对该主体施加侵权责任，以实现侵权法的补偿功能、威慑功能等多种功能。

2.控制责任范围的需要

世界是普遍联系的，事物之间的因果联系可以无限延伸，被告的一个行为所引起的后果是无法预测的，如果不能在权衡维护自由与保护权益这两项相互冲突的利益之后，合理地截取适当的因果关系链条，那么被告为无穷尽的后果负责，这显然是不可能也是不适当的。因此，侵权行为法上的因果关系一个重要的功能就是将被告的赔偿责任限定在一个合理的范围之内。

二、医疗侵权责任因果关系的含义及类型

（一）医疗侵权责任的因果关系含义

医疗侵权损害责任中的因果关系是指医疗过失行为与医疗损害之间存在引起与被引起的关系，即医疗过失行为是医疗损害发生的原因，而医疗损害则是医疗过失行为所产生的结果。

医疗损害责任中的因果关系，是建立在民法因果关系理论基础之上。由于医疗行为的高度专业性特点和医师具有的高度裁量权，使医疗损害因果关系具有不同于其他类型因果关系的特殊性。具体说，主要表现在以下两个方面：

1.民法因果关系在医疗损害赔偿责任认定中的运用

因果关系是确定医疗损害责任的客观基础。依据民法中的因果关系理论，要确定医疗损害赔偿责任中的因果关系，必须从患者生命权、健康权受到损害前，所有可能产生该损害后果的客观事实中，寻找其造成损害的事实原因和法律原因。这里的事实原因包括医疗行为、第三人的行为（如侵权行为）、患者自身的体质、病情及其亲属自身的原因，以及其他一切可能的原因。在对这些原因事实进行分析时，需要运用医学专业技术知识，对医疗行为人即医疗机构及其医务人员的诊断、治疗、预防、护理和管理各方面的具体行为进行全面考量，来认定是否存在医疗过失，进而判定医疗损害的因果关系。可见，民法因果关系的具体运用到医疗损害赔偿责任中，首先表现为在经过全面的事实因果关系的分析判定后，再依据法律和临床诊疗技术规范，对有无医疗过失行为以及该行为对于患者人身损害事实有无法律上的因果关系进行判断，才能最终确定医疗损害责任是否存在因果关系。这一判断过程会受到很多复杂因素的影响。民法因果关系理论的主观性和相对性，使得法官对因果关系的判定特别是对法律上因果关系的判定上具有相当的自由裁量权。因此，在医疗损害责任因果关系的判定中，更要求法院基于公平正义、公共政策以及科学方法等价值考量因素来判定是否存在民法中的因果关系，从而尽量避免法官因在民法因果关系判定上的主观随意性，而损害医患双方任何一方的合法权益。

2.医疗损害责任中因果关系的特殊性

在医疗损害赔偿责任的因果关系中，基于医学、医疗行为和人体伤病的特点，其中的事实因果关系被特定化为医学因果关系。同时医学上的诱因，法医学中的事故参与度以及少数人的特异体质等，对于研究医疗损害中的因果关系具有重要的理论和实践意义。

（1）医学上的因果关系。在判定是否存在民法上的因果关系时，首先要解决的问题是，患者的医疗损害如死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等不良后果，在医学上是如何形成的，其原因是什么。这一医学因果关系问题实际上就是事实上因果关系判定问题。例如，叶某在某医院产出一男婴，因胎粪吸入综合征转儿科治疗后死亡。医院死亡诊断：胎粪吸入综合征、肺出血、Ⅲ度房室传导阻滞。叶某对死因无异议，并认为医院产科、儿科的诸多过失行为是新生儿患胎粪吸入综合征致死的原因。新生儿死亡72小时后，医院方面以患儿死亡前心电图显示Ⅲ度房室传导阻滞为由，在超过法定的尸体解剖时间后（尸检应在死后48小以内进行），提出患儿的死因可能是先天性心脏病，要求进行剖验。医方的这一要求显然不符合医学原理和法律的规定。因为，一方面严重的胎粪吸入综合征也可发生Ⅲ度房室传导阻滞。根据医学上尽量用一种疾病解释病人所有临床现象的原因，怀疑患儿有先天性心脏病的观点，不仅证据不足，而且不符合医学原理。另一方面在患儿死亡72小时后再提出尸解的要求与法律规定不符，也无法保证尸解结论的准确性，不能同意进行尸解。患儿的死因应以死亡诊断的记载为准。因此，医学因果关系的判断，必须以事实上的因果关系的一般原理为指导，依据医学科学知识和临床医疗实践知识甚至更多领域和学科，从死因学研究和病因学研究等方面加以分析，从而找出导致患者医疗损害后果的原因。

（2）诱因。诱因是医学因果关系判断中不容忽视的一个因素。医学因果关系根据各种致病因素对发病的作用力程度，将致病因素分为基本病因和诱因。其中基本病因是对发病产生决定性作用的病因，诱因是指能诱发和促进基本病因发作的内外部因素。例如，慢性心功能不全的基本病因有引起心脏负荷加重和心肌发生病变的各种病因（如高血压、肺气肿、各心瓣膜关闭不全、心肌炎等）；其诱因可能是各种感染，过重的体力劳动和情绪激动，严重的心律失常，妊娠与分娩，严重的贫血或大出血，输液过量或过快、摄入钠盐过多等多种情况。关于诱因对医疗损害中因果关系的法律价值，一般认为，诱发或促进基本病因发作引起不良后果的外部因素如果是医疗过失行为造成的，那么这样的诱因在法律上构成医疗过失行为，并且与不良后果有因果关系，医疗机构应当承担相应的责任。例如：输液过量或过快是慢性心功能不全发病的诱因之一。某患有脑梗死、高血压、冠心病、心肌劳损的老年患者，因脑梗死发作入院，入院后医师针对脑梗死做了对症处理，但对该病例系高血压、冠心病、心肌劳损的老年患者的病情欠缺业务上应有的注意，在输液中过量过快，导致患者慢性心功能不全发作死亡。对此，医院应当对输液过量过快诱发病人慢性心功能不全发作死亡，承担其医疗过失行为是患者死亡的诱因的民事责任。应当注意的是，在医疗损害案件中，追求的是个案的公正性和妥当性，只要不良后果的诱因源自医疗过失行为，行为人就要承担相应的法律责任。

（3）损害参与度。损害参与度是因果关系判定中违反民事义务行为与损害后果之间关系的一种概率表示法，是用量化办法反映违反民事义务行为对于损害后果的原因力大小，也称原因力规则。这一概念最早是由日本法医学家渡边富雄提出，主要应用于道路交通事故中伤与病对于争议的损害后果发生原因竞合时的因果关系判断。在医疗损害中，是指医疗损害责任的原因力程度，即在医疗损害责任中，医疗过失行为与其他因素共同结合，导致了同一个医疗损害后果，医疗过失行为与其他因素对这一损害后果的发生各有其不同原因力，其实质就是医疗过失行为对医疗损害后果的因果关系大小问题，在这种情况下，医疗机构仅对自己的医疗过失行为所引起的那一部分损害承担责任，因患者自身原因等引起的损害部分，医疗机构则不承担医疗损害责任。因此，在医疗损害因果关系的判定中，首先应当确定哪些行为和事实是医疗损害结果发生的原因，其次在各种原因中分析确定医疗过失行为是属于何种原因，即直接原因还是间接原因、主要原因还是次要原因、强势原因还是弱势原因；最后，对引起损害后果发生的各种原因所起的作用力大小进行比较分析，进而确定医疗过失行为的具体原因力。例如：吴某因交通事故左股骨髁上T型粉碎性骨折和左胫骨平台骨折，被送往医院救治，该医院因违反诊疗常规导致吴某左小腿发生严重的骨筋膜室综合征，造成胫神经严重损害，骨折部位严重畸形愈合左下肢功能完全丧失的严重后果。对该案确定医疗损害责任时，必须仔细分析医疗损害参与度。

（二）医疗侵权责任中因果关系的类型

从理论上确定医疗过失行为与损害后果之间是否存在因果关系并不难，但在实践中这一问题却相当复杂和艰巨，因为现实中，医疗损害的原因和结果之间的因果关系并不是单一的，而常常表现为多种形态，这也体现了哲学上因果联系多样性的共性。

（1）一因一果关系。即原因和结果均为单数，原因为行为人单个加害行为，结果为受害人单纯的损害后果。在这种一因一果的因果关系形态中，可能承担侵权责任的主体以及该主体可能承担的侵权责任的范围，都相对简明。如患者李某因患糖尿病住院治疗，住院后经治病情有所好转，一天护士误将葡萄糖当作生理盐水给李某静脉滴注，多亏抢救及时，否则引起死亡。该损害是护士的一个过失行为所造成的。

（2）一因多果关系。即原因为单数、结果为复数（两个或两个以上），原因为行为人的单个加害行为，结果为数个受害人的损害后果或一个受害人的多个损害后果。如某医院仓库管理不善，砒霜丢失标签，而药房临时负责人，对丢失标签的剧毒药品，不经科学检验，便凭印象武断为芒硝，发到中药房使用，致使12人服用，5人中毒，3人死亡。这是由于药房负责人的一个过失行为，导致上述多种医疗损害后果。

（3）多因一果关系。即原因为复数，结果为单数，原因为多个行为人的多个加害行为，结果为受害人单一的损害后果。这种类型的因果关系包括数个医疗人员的行为、医疗人员与患者及其家属的行为、第三人与医疗人员的行为、客观原因与医疗人员的行为或上述各种情况结合在一起，共同导致损害结果发生。例如：医师开错药方，药剂师收处方后，未按照规定对处方内容、患者姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等项目详加审查，便照方发药，致使患者服药后死亡。患者死亡结果的发生是由于医师和药剂师共同的过失行为造成的，他们的共同行为是严重不良后果发生的共同原因，都应当承担相应的法律责任。

在多因一果关系中还包括连锁因果关系、异步因果关系和助成因果关系等类型。连锁因果关系是指原因为多个行为人的多个加害行为，结果为受害人单一的损害后果。但是，这些加害行为不是同时发生而是前后相继发生的。在医疗损害责任中表现为，某一严重不良后果的发生是由两个以上医师的前后相继的过失行为所致。例如：手术室护士李某错把患者A当作需要做截肢手术的B用车推至手术室，主刀医师乙不问明情况，也未做任何检查，便盲目开始手术，事后才发现有误。护士甲和医师乙前后相继实施的共同过失行为直接造成了患者伤残的严重不良后果。在这种连锁式的因果关系中，前行为者与后行为者对不良后果的发生都存在过失，他们的共同行为是严重不良后果发生的共同原因，都应当承担相应的法律责任。

异步的因果关系是指严重不良后果的发生是部分行为人在另一部分行为人过失的不良后果的基础上过失造成的，只有部分人的过失行为才是不良后果发生的直接原因。这种因果关系最典型的情况就是交通肇事中的肇事者、受害者和医师三者之间的关系。如某甲驾车行驶，突然一行人在路上横穿马路，某甲急刹车，结果后面驾车的某乙来不及刹车撞在某甲汽车尾部，致使某乙受到冲击伤。某乙当时被送往附近医院抢救，值班医师丙借故推诿，拒绝收治，结果使乙在转院途中死亡。经尸体解剖分析认定，死者送往医院后如能准确判断其伤势并给予及时和适当的治疗，是不会死亡的。本案中交通事故与伤者死亡之间不存在直接的因果关系，某乙死亡的直接原因是值班医师丙拒绝治疗行为贻误了抢救时机。当然不可否认，如果没有这次交通事故，某甲就不会送往医院救治，更不会死亡，但不能就此认定两者之间存在着直接的因果关系。对于这一问题，一般认为，只有在这样的情况下，才能确认交通事故与伤者死亡之间有因果关系，即根据当时的医疗水平，伤者所受创伤虽经适当的诊断治疗，但仍不能避免其死亡结果的发生时，作出有因果关系的判断才是科学、合理的。

上述两种因果关系的共同点都是由两个或两个以上的过失行为共同造成损害后果的发生。不同点在于，在连锁因果关系中，前行为者与后行为者对损害后果的发生都存在过失，他们的共同行为造成了损害后果的发生，这种原因和结果之间存在着法律上的因果关系。而异步因果关系中，前行为者与后行为者虽对损害后果的发生都存在过失，但是前行为者的加害行为与最后的损害结果之间不存在因果关系。因此明确区分这两种因果关系，对医疗损害案件的责任认定具有重要的意义。

助成的因果关系是指患者人身损害是由于医患双方共同过失行为所导致。在诊疗活动中，医师依诊疗护理规范进行诊疗时，患者负有诊疗协力的义务，应积极医师配合治疗，否则，将有可能影响医师的正确治疗，导致患者病情恶化甚至发生严重损害。如患者谎称刚用过青霉素，医师对此信以为真，便在未做皮试的情况下给其注射青霉素，致使患者过敏死亡。本案中医师违反了青霉素使用的有关规定，应对此过失所致的不良后果负法律责任。但患者的过失行为助成了医师的过失行为，因此应减轻医师的医疗损害责任。

总之，因果关系问题作为侵权责任的构成要件之一，至今仍是“最困扰法院和学者的问题”。特别是医疗损害责任中因果关系的认定更是一大实践难题。因此，需要法官和当事人，在掌握因果关系基本知识的基础上，了解因果关系在医疗实践中的各种类型以及应当注意的问题，正确认定医疗损害责任，以有效地保护医患双方当事人的合法权益。

三、医疗侵权责任因果关系的认定

（一）医疗侵权责任因果关系的认定概述

医疗过程的复杂性与人类认识能力的局限性，使得在认定医疗违法行为与损害事实的因果关系时比其他侵权行为更为困难。在医疗过程中，造成损害的原因很多，医生的过错行为、患者体质特异或病情复杂、患者的不配合、第三人因素、医院的设施、医疗器械及药品等，都可能成为损害发生的原因。因此，医疗违法行为可能与多种因素产生竞合，大致包括三种情形：（1）医方原因之间的竞合。在转医情形下前医与后医医疗过错的竞合、共同诊疗中多数经治医生之间过错的竞合和经治医师与其他医疗辅助人员过错的竞合、医生过错与医疗器械或药品质量的竞合等。（2）患方原因与医方原因的竞合。通常有两种情形：①患者的特异体质或病情；②患者的不配合与医师的违法行为竞合。（3）医方行为与第三人因素竞合。如其他事故损害事件与医疗过错行为的竞合。上述各种原因与损害事实形成聚合因果关系，表现复杂，其中因果关系可能是直接因果关系，也可能是间接因果关系，间接原因对结果的发生虽然只具有某种可能性，但其本身仍属于造成结果发生的原因之一，当然不能排除在因果关系之外。因此造成医疗侵权损害责任因果关系的判断面临诸多困难：

其一，在事实因果关系判断上，医疗行为属于高度专业化的技术，一个普通人的经验和知识很难对事实因果关系进行判断。而且医学本身存在许多疑难问题，疾病的发展变化快而复杂、患者个人体质差异等，都为认定事实因果关系的增加了难度。

其二，在法律因果关系判断上，医疗损害的发生因多数原因竞合，如多个医方行为的竞合而构成共同侵权行为，医方原因与患方原因的竞合时，在认定责任范围上，存在较大的困难。

总之，因果关系的认定在很大程度上是一个价值判断过程，医疗违法行为与损害事实之间的因果关系对医疗损害赔偿责任的认定及赔偿数额的确定有着重要意义，它所依据的因果关系理论也是在不断完善发展的，这需要将丰富的医学专业知识和法律知识有机结合正确运用，以尊重科学、追求公平的态度来对待，才能正确认定医疗损害责任的承担。

（二）医疗侵权损害责任因果关系的认定

因果关系的判断是非常复杂的问题。如前所述，大陆法系与普通法系在这一问题上各自建立了一系列的理论。我国民法在因果关系的认定上兼具大陆法与普通法的特征，采用“二分法”，将因果关系分为事实因果关系和法律因果关系。按照这种方法，对因果关系的考察和认定应当分两步进行：首先，确定行为人的行为或者依法由责任人承担责任的事件或行为是否在事实上属于损害事实发生的原因，实际上就是确定医疗过失行为是否属于造成医疗损害结果事实上的原因，即事实上的因果关系。此为客观事实的判断，一般情况下不应该加入法官个人的主观价值判断。单一式因果关系适用必要条件法则即“若无、则不”规则，聚合式因果关系则适用实质因素法则，即医疗侵权行为对于医疗损害的发生必须为一项实质因素。同时要充分运用医学知识和逻辑知识，加以准确认定。如果事实上的因果关系不存在，案件以赔偿权利人的败诉结束。如果已经证明医疗过失行为与损害结果之间存在事实上的因果关系，再由法官判断在法律上是否有充分理由使医方对损害后果承担赔偿责任。其次，确定事实上属于损害事实发生原因的行为或事件在法律上是否能够成为责任人对损害事实承担责任的原因，或者说是确定构成事实上原因的医疗过失行为是否成为对该损害结果负责的原因。换言之，认定法律上的因果关系，也就是考察在所有的事实原因中，是否有与医方有法律因果联系的事实。医方的过失行为须与患者损害之间有直接的因果关系时，才能认定由医方承担赔偿责任。前者确定责任的成立，后者确定责任的范围。

1.事实上的因果关系

判断事实上的因果关系是否成立，基本上是运用普通法中的事实因果关系理论，即必要条件理论、实质要素理论。在探究医疗行为与损害结果因果关系的过程中，也应按照这一一般规则，并将医学科学知识和逻辑知识充分结合起来，准确加以认定。

考察事实上的因果关系也就是考察医疗违法行为对医疗损害后果的发生是否具有原因力，只要这种行为促成了损害后果的发生就认定为具有因果关系。在认定过程中要视具体情况有所区分，在单一因果关系的认定中应适用必要条件理论，即“如果没有违法行为发生，就必然不会有损害发生”，详言之：若没有医疗过失行为则损害将不会发生，则该行为为医疗损害发生的原因；反之，若没有医疗过失行为，损害仍会发生，则该行为为医疗损害发生的原因。如切除阑尾术后发现卵巢缺失，如果没有医师误切卵巢的过错行为发生，就必然不会有卵巢缺失的结果出现，则医师误切卵巢的过失医疗行为与卵巢缺失具有事实上的因果关系；在聚合式因果关系的认定中常适用实质要素理论，即“有违法行为的发生就必然有损害的发生”，则该违法行为就被推定是损害结果发生事实上的原因。如医师擅离岗位使得生命垂危的交通事故受害者得不到救治而死亡，患者乙因交通事故而生命垂危，如果医师脱岗不及时抢救肯定会导致患者死亡，所以这种情况下可以推定该医疗违法行为是患者死亡发生的原因。

2.法律上的因果关系

法律上的因果关系是考察已确定的事实原因是否与损害结果构成法律上的因果关系。对法律上因果关系的判断，学术界存在不同观点：第一种观点主张只要依据医学原理该不当行为会导致损害后果发生的，该不当行为即与损害后果之间存在法律上的因果关系。这种主张与相当因果关系相同；第二种观点主张，适用直接因果关系。适用直接因果关系的关键，在于确定直接因果关系与非直接因果关系的界限。具含义为：只要行为与损害结果的因果链条中不存在中介的行为或事件，即可认定该行为与损害后果间有法律上的因果关系；行为人便可以“非直接因果”或“间接因果关系”为由免责。如对于患者因中毒或疾病晚期衰竭死亡，医方行为虽有过失但属偶然因果关系时，不能认定由医方承担责任第三种观点主张，判断医疗行为与损害后果间是否有法律上的因果关系，一般情况下适用可预见性说，即医疗机构及其医务人员仅就其可预见的医疗损害结果，且就该损害结果可预期发生的患者，负赔偿责任。即医务人员是否有违反注意义务的行为，如果有，该医务人员就应承担责任。特殊情况下运用相当因果关系及盖然性加以认定。盖然性说主张，即使受害者无法提出严密的科学证明，但如果可以证明违法的医疗行为与损害后果间存在因果关系的盖然性大于不存在因果关系的盖然性，即可认定因果关系的存在。

笔者认为，第二种观点忽略了医疗行为是一种需多方配合的行为，如医生开医嘱，护士执行。若按此观点，护士执行了医师的错误医嘱，医师便可以有护士执行医嘱这一中介行为，而以“非直接结果”或“间接因果关系”为由主张免责，这显然不当。对于第三种主张，由于判断是否有因果关系的依据是行为人的行为是否违法，这无疑把医疗民事责任构成的两个要件作为一个要件来进行审查，从而否认了因果关系在医疗民事责任构成中的必要条件地位。且在有些情况下，医务人员虽实施了违反注意义务的行为，但该行为并不是损害后果发生的原因，行为人也不应承担责任。因此第一种观点更加科学、合理。

总之，在医疗损害赔偿案件中，确定医疗行为与医疗损害之间是否存在因果关系是一个非常复杂的问题，为实现对医疗损害责任判断的公正性，应结合个案的不同情形分别或综合适用各种因果关系理论。

（三）外来因素介入情况下因果关系的认定

在有些特殊情况下，由于有外来因素的介入，使因果关系的认定有一定的复杂性，主要有超越因果关系和因果关系中断。所谓超越因果关系，是指先前的某个行为人实施的行为已经对受害人造成了一定损害，但是，另一个行为人实施的行为或事件最终造成了受害人的损害，从而使得先前的行为对受害人最终的损害没有发生直接的作用。因果关系中断，是指在因果关系进行过程中，因为介入了一定的自然事实或者第三人行为而使得原有的因果关系链条发生中断。这两种情况有一定的相似性，都表现为后面的原因最终导致损害的发生。但不同之处在于，在超越因果关系情况下，先前的行为已经导致了结果的发生，只是后来的行为或者事件造成了最终损害结果的发生。实质上是最终损害结果将前一行为的损害结果吸收。而在因果关系中断情况下，是先前的原因由于介入原因的存在而没有发生实际作用，没有造成损害（包括虽造成损害但和最终发生的结果不一致、不能被最终结果吸收），可以说实质上是后一行为使前一行为失去意义。在赔偿责任的意义上，两种情况下后一行为造成侵权，后一行为人应当承担责任，并无问题，关键在于前一行为人是否要承担责任。在超越因果关系情况下，前一行为造成损害后果，已构成侵权，其责任一般不应因后一行为扩大了损害后果而被免除。而在因果关系中断情况下，前一行为并未实际发生作用，与最终损害后果缺乏因果关系，不构成侵权（在造成和最终结果不一致、不能被最终结果吸收的其他损害后果的情况下，就该损害后果承担侵权责任）。

在医疗领域，也存在着超越因果关系和因果关系中断的情况，可能发生于同一医疗机构，也可能发生于不同医疗机构或医疗机构与外来其他主体之间。这些情况对认定医院机构是否构成侵权及如何承担责任有其意义。超越因果关系的情况如：某患者在甲医院因治疗失误被迫截肢，后转至乙医院又因乙医院治疗失误导致死亡。此例中在乙医院发生的死亡后果将在甲医院发生的残疾后果吸收。因果关系中断的情况如：某患者在甲医院治疗中未经皮试注射青霉素，但出门后遭遇某乙违章驾车发生交通事故死亡。此例中甲医院未经皮试即给患者注射青霉素，可能会发生过敏死亡后果，但在该后果发生前，患者已因交通事故死亡，医院的过失行为并未造成后果。

（四）诊疗损害中因果关系的情况分类

从实践情况来看，诊疗过失行为同损害后果在因果关系状况上有以下六种基本情况，在此做出归类以便于参考：

（1）有诊疗过失行为，并造成了人身损害后果，诊疗过失行为与损害后果之间有因果关系。例如，某医院在为一个70多岁的老人导尿时，因该老人前列腺肥大，医生在使用金属导尿管时将尿道直肠穿破，造成尿道直肠瘘，大便从尿道排出，经常发生泌尿系统感染，且难以控制。此例中医生因操作粗暴，造成了不应有的医疗损害，医院应当承担赔偿责任。

（2）有诊疗过失行为，且发生了人身损害后果，诊疗过失行为与损害后果之间有因果关系，但只有部分因果关系。例如，患者因颅内肿瘤住进甲医院，被诊断为三脑室胶质瘤，行胶质瘤切除术，手术后经病理诊断，结论为没有完整切除病变脑组织，但部分小脑组织被切除。患者6个月后又在乙医院行胶质瘤切除术。手术指征明确，手术取到部分病变脑组织和正常小脑组织，患者现存在功能障碍。经鉴定认为，患者目前的身体功能障碍既有其病变本身的原因，也有第二次手术的原因，同时患者脑手术后出现的有些损害后果属于术后并发症。甲医院与乙医院均有诊疗过失行为，也都是造成患者身体损害后果的部分原因。

（3）有诊疗过失行为，且发生了患者的人身损害后果，但诊疗过失行为与损害后果之间没有因果关系。例如，某医院收一产妇住院，自然分娩一女婴，胎盘膜剥离完整，并给予宫缩剂、补液及抗炎等治疗。90分钟后，产妇流血不凝，血压下降，呼吸、循环衰竭。医务人员考虑羊水栓塞、广泛性弥漫性血管内凝血（DIC），及时给予抗过敏、扩容、输血、强心、解痉、利尿、抗凝、切除子宫等抢救措施，产妇终因发病突然，抢救无效死亡。多家医院病理诊断结论均为羊水栓塞、DIC，导致呼吸循环衰竭死亡。后经医疗事故技术鉴定，结论认为不构成医疗事故。

（4）有诊疗过失行为，但并未造成患者的人身损害后果，无所谓医疗损害因果关系。例如，有一妇科患者在医院实施子宫切除术，医院在其阴道中填塞纱布五天后才取出，但是没有造成“瘘”，也没有其他的损害后果。对于该案，医院确实有过错，但没有损害后果。患者要求人身损害赔偿无法得到法院支持，最终医疗机构向患方退回了部分医药费，并予赔礼道歉。

（5）无诊疗过失行为，但发生了患者死亡或残疾的结果，也不存在医疗损害因果关系。例如，某患者患右输尿管结石三年，行碎石治疗后症状虽有缓解，但一直未能根除。彩超检查显示：右肾盂分离4.6厘米，右输尿管全程扩张16厘米，末端见0.8厘米×0.8厘米中强光团，诊断为右输尿管结石，并行右输尿管切开取石术，取出1厘米×1.5厘米结石两枚。术后三天患者突然死亡，从发病至死亡约43分钟。尸检后发现，动脉主干及左右动脉血栓堵塞，取出条索状血栓长40厘米、直径0.75厘米。鉴定意见为肺动脉栓塞，导致急性呼吸、循环功能障碍而死亡。这明显属于术后并发症，是现有医疗条件和技术水平难以预料，或虽预料可能发生，但不能防范、不可避免的，医疗机构依法不应承担侵权赔偿责任。

（6）无诊疗过失行为，也未发生患者死亡、残疾等损害后果，当然不存在医疗行为与损害后果之间的因果关系。这种情况下之所以发生医疗纠纷，多是由于医务人员说话不注意、态度生硬、对疾病解释不周或不细；还有的是患方对治疗方案、治疗方法不理解，也有极个别的是由于患者及其亲属有赖账、拖欠医药费等目的。