低血压部分

第四篇　低血压

第一章　直立性低血压

第一节　概述

直立性低血压（orthostatic hypotension）又称体位性低血压（postural hypotension），是低血压最常见的类型之一。顾名思义，是指受检者从平卧位变为直立体位时由于血压调节失常所出现的低血压。目前国际上对于直立性低血压较一致的定义是在体位发生变化的3分钟内，收缩压下降大于20mmHg和/或舒张压下降大于10mmHg（部分患者的症状可以达到10分钟）。部分卧床患者在头部抬高超过60°时，同样可以出现上述的血压变化情况及相应的临床症状，该类患者虽然没有发生体位的变化，但其血压变化的机制同直立性低血压发生的机制完全相同，因此也被归于直立性低血压，下面对其进行详细的介绍。

随着对疾病病理生理学研究的进展，人们逐渐认识到直立性低血压并不是一种单一性的特异性的疾病，而是内环境稳定性受损的常见临床表现，是各种原因所造成的血压调节异常的集中反映；也有人认为，直立性低血压只是一个病理生理过程，可以发生于多种疾病的过程中，并不是一个独立的疾病，而是多个疾病的共同表现。近年来的研究显示，在体位变化的过程中，患者可能出现多种症状，直立性低血压只是其中之一，有的患者在低血压之外还存在着心动过速或其他症状，有的患者没有低血压的改变却存在着临床症状，另一部分患者可能只有心动过速的症状，这些症状都是伴随直立体位出现的，都是由于体位变化引起机体内环境调节不良所造成的，人们将这一类由于体位变化所引发的疾病命名为“体位变化所造成的心血管疾病”，包括直立耐受不良、体位性心动过速综合征、直立性低血压等。这几种疾病也并非完全相互独立的疾病，在特定的条件下可以相互转化，如目前普遍认为直立耐受不良是这类体位变化所造成的心血管疾病的初始阶段，也是直立性低血压发生的基础，在诱因加重的情况下可以进展为直立性低血压。但也有学者对此持反对意见，认为这两种疾病之间的关系如同高血压与冠心病的关系一样，并不存在疾病进程的问题，应该将这类疾病分而视之。正是因为对于这类疾病的研究仍然处于起步阶段，在认识上存在许多分歧，所以目前关于这类疾病的命名较为混乱，在本书中，疾病的分类命名是根据美国心脏病协会最新公布的名称来确定的。流行病学研究显示，直立性低血压的发病率并不低，但常常由于症状不明显而被患者或医师所忽视，往往在出现晕厥症状后才被明确诊断。一项为期5年的随机调查显示，在急诊科就诊的晕厥患者中，24%的患者是由于直立性低血压所造成的。分层研究表明，在不同年龄的人群中，直立性低血压的发生率不同，呈现双峰型分布的曲线。青少年人群中，尤其是青春期阶段，直立性低血压及直立耐受不良的发生率较高，构成了分布曲线的第一个高峰；在成年后，直立性低血压的发生有随年龄增长而下降的趋势，形成一个低谷；在50岁以上的人群中，发病率曲线再次上升，出现随年龄增长而增加的变化趋势，形成患病率曲线的第二个高峰，而且第二高峰的高度远远大于第一个高峰，提示老年人是直立性低血压患病的密集区。对于性别的分层研究显示，女性人群更容易遭受该类由于体位性变化所造成的疾病的困扰，直立性低血压的发生率明显高于男性。有学者认为，直立性低血压是一种增龄性改变，而且在不同种族之间的发生率并没有区别，SHEP及CHS研究的结果均表明直立性低血压的发生不具有种族差异。

第二节　直立性低血压病因与分类

一、低血压病因

本病的病因并未完全阐明，目前认为是一种多种原因引起正常血压调节机制发生失代偿所造成的临床症候群，多种因素在疾病的发生、发展过程中发挥作用，先天性遗传因素与后天多种因素的共同作用造成该疾病的出现。Kerb通过对患者家族史回顾发现，部分直立性低血压患者具有家族聚集的特性，提示该病具有一定的遗传倾向，因此对于此类患者命名为“家族性直立性低血压”以示区别。Anita对于三个直立性低血压家族进行基因家系分析研究发现，该类患者的18号染色体短臂存在异常，但进一步的定位工作还没有进展。由于该染色体编码了多种活性物质的基因，其中包括缓激肽合成酶的编码基因，因此这种染色体的异常是通过何种途径来影响血压的调节目前还不得而知，但专家们推测，血中激肽水平异常可能是一个重要的作用途径，影响中枢神经系统或自主神经系统的疾病都可能造成血压调节机制的异常，从而造成直立性低血压；饮食、工作环境也会对血压调节产生影响，低钠饮食、高温环境等都会造成血容量不足，从而诱发直立性低血压；饮酒也是造成直立性低血压的原因之一。服用某些药物（如血管紧张素受体拮抗剂、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药）会增加直立性低血压的发生率（表4-1）。

二、低血压分类

对于直立性低血压的分类方法有许多种。根据直立性低血压发生时的情况，可以分为急性与慢性；根据低血压发生时的伴随症状，可以分为伴心动过速的与心率正常的；根据患者肌肉交感活性（MSNA）的状态，又分为高MSNA反应性与MSNA低反应性等。最常用的分类方法是根据直立性低血压发生的原因进行分类。根据其发生的原因可以将其分为两类，即原发性（又称为特发性）直立性低血压与继发性直立性低血压。根据原发病影响部位不同，又可以将继发性直立性低血压进一步分为两类，即神经源性与非神经源性。神经源性直立性低血压包括由于中枢神经病变所造成的低血压和由于自主神经系统功能不全所造成的低血压，后者又包括原发性自主神经功能不全与继发性自主神经功能不全。非神经源性直立性低血压包括由于心脏疾病、肾脏疾病、药物、血容量不足等原因所造成的低血压，其中由于药物原因所造成的低血压是临床上最常见的直立性低血压类型之一，下面将对其进行详细介绍。

（一）特发性直立性低血压

特发性直立性低血压（idiopathic orthostatic hypotension，IOH）是指不明原因的直立性低血压，这是一个随时代推移、研究发展而不断变动的概念。在医学科学发展的过程中，人们曾经先后将多种原因不明的疾病命名为“特发性”，随着对疾病认识的深入又一一将其排除。可以将“特发性”理解为一个疾病群，凡是通过目前的手段或根据目前的认知水平不能清楚地阐明疾病发生原因的都可以归纳为“特发性”，特发性直立性低血压也属这样的范畴之内，目前认为现在的研究水平不能阐明原因的直立性低血压统归于这一类，包括Bradbury-Eggleston综合征等。随着研究的深入，必定会有新的疾病被认知、命名，从这个疾病群中分离出去。正是因为它是不断变换的动态概念，不同时期对于特发性直立性低血压有着不同的概念和范围。传统的观点认为，特发性直立性低血压与Shy-Drager综合征是同一种疾病，并将特发性直立性低血压作为Shy-Drager综合征（SDS）的旧称。有的学者则认为SDS是IOH的主要表现形式，此外还应包括其他不明原因的低血压。但新近越来越多的研究表明，Shy-Drager综合征和特发性直立性低血压是两种可能相关但绝不相同的原发性神经系统疾病，它们共同的临床主要表现都是严重的直立性低血压，但两者之间仍然存在着一定的差别。其中，最主要的一点是特发性直立性低血压的病理改变主要局限在自主神经系统内的交感神经节后神经元，而不涉及其他系统的病变，这与Shy-Drager综合征多系统发病的特点并不吻合，因此专家们认为仍然应该将其定义为一种新的疾病，这种情况的出现是人们对于疾病的认知程度逐渐增加的结果。Shy-Drager综合征的患者在站立时血浆中去甲肾上腺素不增加，在患特发性直立性低血压的患者中，交感神经末梢显示去甲肾上腺素耗竭。在这些情况下，广泛的病变影响交感神经和副交感神经系统、基底神经节、脊髓束，除了小动脉和静脉血管收缩功能衰竭外，常常存在着广泛的自主神经功能异常；不出汗，肠管、膀胱和胃的张力缺乏；阳痿、流涎及流泪减少；瞳孔扩大，并影响视力调节。奇怪的是，血压在仰卧位时反可上升，这是交感神经和副交感神经对心血管系统的调节功能严重失调的表现，这类患者常存在严重的直立性低血压，而且直立性低血压很容易在清晨发生，是由于整整一夜的尿钠排泄之故，同时也很易发生在进食后或运动后。

目前对于特发性直立性低血压病理生理学研究的主要热点推理有以下几个：①推测患者血液中存在内源性活性物质，可高选择性、不可逆性地阻断肾上腺素与α1受体的结合，使肾上腺素不能发挥正常的生理作用。但对于这种内源性活性物质的研究仍然处于刚刚起步阶段，尚不能确定这种物质的理化特性及生物学特点。②基因因素：即遗传因素在直立性低血压发病中的作用。通过对于特发性直立性低血压患者特别是部分孪生双胞胎患者的研究发现，在部分患者中基因因素确实发挥了作用，但对于大多数患者来讲，其发病与基因因素无关。进一步的研究表明，与基因因素有关的患者多为杂合子患者，基因型及环境因素将共同决定其表型。18号染色体短臂第1 243位的碱基T突变为C，可能与部分特发性低血压的发生关系密切。③体内去甲肾上腺素的清除率及相应受体的敏感性在体位变化时发生异常。主要表现为清除减慢，受体与体内拮抗剂的结合率在体位变化时显著增加，与神经递质的结合率明显下降，使神经递质暂时性丧失作用，这种情况可能在体位变化后逐渐恢复，因此在正常情况下不能够发现这种暂时的变化。④特发性的低血容量。⑤高选择性的去甲肾上腺素能节后神经元病变。⑥心房利钠肽及动脉利钠因子在直立性低血压发病中的作用。

总之，对于特发性直立性低血压的诊断应该慎重，确诊是基于除外继发性直立性低血压为前提的。

（二）继发性直立性低血压

继发性直立性低血压又称为症状性直立性低血压，此种低血压存在明确的病因，占直立性低血压患者的80%～90%，是临床上最常见的直立性低血压类型。继发性直立性低血压本身的临床表现与特发性直立性低血压相似，其危害性由于原发病的存在往往更值得重视。当原发病的症状不多或不太明显时，容易被盲目地归为特发性直立性低血压。由于继发性直立性低血压的治疗根据原发病的不同而不同，大部分继发性低血压的患者在找出原发病并进行积极的治疗后，低血压症状可以消失，因此在临床工作中能否及时、准确地明确直立性低血压的病因具有重要的意义。产生直立性低血压的疾病有以下几类：

1.神经系统疾病

神经系统疾病是继发性直立性低血压最常见的原因之一。由于神经源性原因所造成的直立性低血压又分为两类，一类是由于原发性的自主神经系统功能障碍所造成的，另一类则是由于各种脑内病变所造成的继发性自主神经功能障碍所引发的直立性低血压（表4-2）。相比较而言，后者所占的比例较大。

如表4-2中所列，慢性自主神经功能不全主要包括两种疾病，即单纯自主神经功能不全（pure autonomic failure）与Shy-Drager综合征。前者的研究起步较早，始于1925年，一度曾经将这种疾病也称为特发性直立性低血压，但随着认识的深入，这种称呼很快被纠正。在原发性自主神经功能不全中，单纯性自主神经功能不全最为常见。该病是一种发生于自主神经系统并局限于自主神经系统的退行性疾病，多发于中老年人群，男性患者明显多于女性患者，最早出现的症状为性功能障碍，但患者就诊最多的症状往往是直立性低血压。该病所造成的直立性低血压具有以下几个特点：常常伴有平卧位的高血压，体位变化时血压下降的幅度极为明显，收缩压的变化幅度常常大于50mmHg，因此患者的临床症状常常较为明显，并容易发生骨折、脑外伤等致命性的损伤。与SDS不同，该疾病病程相对较为静止，不具有渐进性，因此很少发展到出现多系统病变的程度，而只局限于局部。该病的临床表现中，除直立性低血压外，患者常诉有后背或后脑部疼痛，躺下后症状可以缓解，约有5%的患者存在心绞痛的症状，但冠脉造影检查并不能发现存在冠状动脉的器质性病变，证明这种症状是同样是由于自主神经功能的障碍造成的，其他直立性低血压常见的症状也较为常见。本病发生的病理生理过程并不清楚，但最主要是与脊髓中外侧柱神经元病变有关。临床表现如下：由于血压下降造成脑部的低灌注状态而出现的临床症状是最常见的临床表现，包括视觉模糊或丧失、黑矇、眩晕、出汗、听力减退、面色苍白、呕吐及乏力等，严重的病例还会出现晕厥，多数病例还会伴发胸痛、尿失禁、阳痿，由于出汗过多而造成皮肤干燥等情况。以上症状发生的频率为头晕（88%）、全身无力（72%）、神智改变（47%）、视力变化（38%）及眩晕（37%）等，但患者往往对视力变化及神智改变的发现率较低，在就诊时很少以此作为就诊的症状，在老年患者中这种情况更多见，容易与增龄性改变相混，应该特别注意。尽管部分患者临床症状可能非常严重，但不缩短寿命。对于Shy-Drager综合征的认识始于1960年，当时被作为一种与单纯性自主神经功能不全相对的重症自主神经疾病而命名。其病变累及多个系统，临床病程进展相对较快，疾病的预后不良，为了唤起人们对这种疾病的认识，在20世纪60年代末期美国自主神经功能协会将其命名为多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA），并将其进一步分为3个亚型。第一型的患者症状与帕金森病的临床表现基本相似，第二型的患者主要表现为大脑及椎体病变的症状，第三型为混合型，上述的两种症状兼而有之。其中，第三型的患者临床症状较重，预后相对较差。该综合征一般出现于50～70岁的人群，有少部分患者在30多岁时即可能出现症状，该类患者的预后相对较差。最主要的症状为患者采取直立体位时血压显著减低而造成全脑供血不足的症状出现。其主要的病理改变是脊髓中间外侧柱、脑干、小脑、纹状体等中枢神经系统多个部位可见神经元变性、丧失和胶质增生。临床病程为渐进性的过程，多见于中年男性患者，首发症状为阳痿，尿频、尿急、尿失禁等膀胱症状出现较早，其后很长时间才出现低血压的症状，通常在起病5年左右发生病理学不可逆性的改变，治疗只能改善疾病的症状而不能阻止疾病的进程，一般在起病后的5～15年出现严重残疾或死亡。

表4-2中所列出的多种疾病都可以造成继发性自主神经功能不全。累及自主神经系统的神经病变干扰了站立时交感神经的反射弧，并影响了机体正常的肾上腺素能反应，从而产生体位变化时的血压波动出现。应该注意的是，帕金森病患者在疾病的中晚期常常出现直立性低血压的情况，应该与SDS患者进行鉴别。因为由于帕金森病所造成的直立性低血压往往会因为左旋多巴的治疗而加重，如果不能及时鉴别，会误认为SDS患者的病程加速进展，为治疗制造障碍。两者主要通过询问病史进行鉴别诊断。

由于神经源性疾病所造成的直立性低血压病理生理改变与非神经源性改变具有明显的区别。一般来讲，血中肾上腺素的水平是衡量交感神经活性的重要指标，在神经源性直立性低血压患者中，体内的交感神经系统并没有被激活，在血压下降的同时，血中肾上腺素水平没有变化或仅有轻度升高，充分证明存在自主神经系统功能不全。而这种功能不全造成体位变化时，骨骼肌及内脏血管缺乏由神经介导的血管收缩作用，同时血液由于重力作用在下肢血管的滞留，缺乏代偿机制，使得有效血容量减少，造成临床症状的出现。

2.内分泌疾病或内分泌功能异常

多种内分泌疾病都可能造成直立性低血压的出现。最常见的是由糖尿病及肾上腺疾病所造成的直立性低血压。糖尿病造成低血压发生的主要原因是糖尿病的神经损伤累及自主神经系统。多种肾上腺疾病都可能造成直立性低血压的发生。Addison病的患者由于钠的重吸收降低，造成继发性的血容量不足，从而发生低血压；肾上腺嗜铬细胞瘤的患者由于血中肾上腺素水平的波动，往往在平卧位高血压的同时伴有直立位的低血压情况。

3.心血管疾病

心脏在维持机体的血压水平中扮演了重要的角色。如果心脏的输出量明显降低，外周血管阻力不能及时地相应增加，血压的调节过程不能完成，直立性低血压就可能发生。造成直立性低血压发生的心脏疾病多为器质性疾病，除低血压之外，还伴有其他的相应症状，为临床进一步诊断提供了有力的帮助。主要包括以下几种疾病：严重的主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、慢性缩窄性心包炎、特发性肥厚型心肌病、多发性大动脉炎等。上述疾病由于各种原因的梗阻，造成左心的心输出量明显降低，机体不能维持有效的循环血容量，从而诱发低血压。

主动脉狭窄：大多数主动脉严重狭窄的患者静息时心输出量仍然在正常范围，但在体位变化或运动时，心输出量难以像正常人一样进一步增高，在全身血管扩张的同时心输出量保持不变，导致动脉血压的下降，出现低血压症状。在疾病病程的后段，静息时心输出量也降低，将会加重低血压的临床症状。生存率曲线显示从晕厥症状出现到死亡约3年的时间，提示出现直立性低血压的该类患者往往提示预后不良。

肥厚型心肌病：主动脉瓣下肥厚、存在流出道梗阻都会造成心输出量的明显降低，不能维持正常体循环所需要，体位变化时这种循环血容量的不足会变得更为明显，出现低血压的表现。晕厥及“近似晕厥”是最为常见的临床症状。与主动脉瓣狭窄不同，见于成人肥厚型心肌病的晕厥未必是一种不祥的预兆，有许多患者反复多次发作病情却没有进一步恶化。然而，在儿童和青少年患者中，先兆晕厥和晕厥则表明患者发生猝死的危险性增高。

4.慢性消耗性疾病和营养代谢障碍

淀粉样变性及结缔组织疾病的患者常常合并直立性低血压的症状，其主要机制是病变累及神经系统特别是自主神经系统所造成的。维生素B12缺乏症、卟啉症、法布里病、丹吉尔病等代谢性疾病同样可以造成继发性的自主神经功能障碍，从而诱发直立性低血压。特别是急性间歇型血卟啉症的患者，常常以自主神经功能紊乱为主要及首发症状，直立性低血压的发生率较高，同时还伴有腹痛、腹泻、便秘等自主神经功能紊乱的症状。在疾病的间歇期，直立性低血压可以得到暂时缓解，但在饮酒、饥饿、感染、创伤等诱因存在时可以迅速发作，这是该病的特点之一。

5.平卧位低血压综合征

平卧位低血压综合征是一种发生于孕妇的特殊的低血压症候群，是指妊娠晚期子宫显著增大，仰卧时沉重的子宫压向脊柱，压迫下腔静脉，使盆腔和下腔静脉血流回流受阻，回心血量骤减，导致心排出量迅速减少，致心脏、组织供养不足而产生的一系列表现。该综合征患者主要在平卧位时出现低血压症状，与平时所说的直立性低血压不同，但其发生机制与典型直立性低血压完全相同，因此，习惯上仍然将此综合征归于直立性低血压范畴中。该综合征临床发生率比较高，为2%～30%，因部分患者耐受性较好、临床症状较轻而未能及时发现，因此实际上发病率可能高于此值。孕、产妇发生仰卧位低血压综合征，不仅对其本身不利，易发生体位性休克、难产，而且对胎儿也有危害。孕中期正是胎儿发育快速时期，胎儿因孕母血压低，胎盘供血减少，影响营养和氧的供给，不仅会影响胎儿体重增加，而且可产生宫内慢性缺氧，成为“高危儿”，生后易发生窒息、缺氧性脑病、小样儿、低血糖、低血钙、低血镁，还易发生坏死性肠炎、脑出血等。因此，平卧位低血压综合征对于母、儿都是一个不容忽视的问题。

6.血容量不足

血容量减少是继发性直立性低血压的最常见原因之一。血容量减少可以发生在多个疾病的过程中。血容量减少包括绝对血容量减少和相对血容量减少。相对血容量减少是指血液潴留于局部的血管中，没有参加有效的血液循环，总的血容量可以是正常的，相比较来说，这种相对血容量的减少往往在临床会被忽视，不能得到及时纠正，从而加重低血压的症状。疾病引起的急性或亚急性严重的低血容量可产生直立性低血压，尽管该类患者的自主神经反射弧未受损害，其原因主要是心排血量减少。绝对血容量减少常继发于过量应用利尿剂（如袢利尿剂中的呋塞米、布美他尼和依他尼酸）；出血，严重呕吐及腹泻，大量出汗或未控制的糖尿病患者的渗透性利尿，除非补充足够的液体或电解质，否则这些情况都可导致血容量减少、脱水和直立性低血压。相对血容量减少多是由于应用扩血管药物治疗，如硝酸酯类和钙通道阻滞剂（维拉帕米、硝苯地平、地尔硫䓬、氨氯地平），或应用了ACEI，使血液在局部的血管床中停留所造成。长期卧床引起的低血容量及血管舒缩张力降低，也是引起直立性低血压的常见原因。比起非糖尿病患者，直立性低血压在应用抗高血压药物的糖尿病患者身上更为常见，其也可发生在发热性疾病的患者身上，因为该类患者常存在着继发性血管扩张。

7.药物

多种药物都可能造成直立性低血压的出现。一项回顾研究表明，在急诊科因晕厥而就诊的患者中，由于药物原因所造成的直立性低血压患者约占1/3。可以造成直立性低血压发生的药物主要有以下几类：影响自主神经反射机制和降低站立位血压的药物，如过量的抗高血压药物（利尿剂、CCB、ACEI或ARB、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、甲基多巴、可乐定、利血平、神经节阻滞药）等。多种药物联合应用，但未能减少相应的单药剂量，也是引发低血压的常见原因。在抗高血压药物中，β肾上腺素能受体阻滞剂很少引起直立性低血压，但由α肾上腺素能受体阻滞剂如哌唑嗪造成的直立性低血压发生率却很高，尤其是在治疗的初始阶段（首剂效应）。从某种意义上讲，降压药物过量可引发低血压现象，所以对于该类药物应该是从初始小剂量开始应用，然后酌情逐步增加剂量；提倡用小剂量的联合用药来代替大剂量的单药治疗，避免出现低血压。其他能可逆性地影响自主神经反射的药物和降低直立位血压的药物还包括许多用于治疗精神失常的药物，如用于治疗抑郁症的单胺氧化酶抑制剂［异卡波肼（isocarboxzid）、苯乙肼（phenelzine）、反苯环丙胺（tranylcypramine）］；三环类抗抑郁剂［去甲替林（nortriptyline）、阿米替林（amitriptyline）、地昔帕明（desipramine）、丙米嗪（imipramine）、普罗替林（protriptyline）］或四环类抗抑郁剂；吩噻嗪类抗精神病药物［氯丙嗪（promazine）、硫利达嗪（thiori-dazine）］等。其他可以引发直立性低血压的药物还有奎尼丁、左旋多巴、巴比妥酸盐等。抗肿瘤药物长春新碱因其神经毒性作用也可产生严重的长时间的直立性低血压。通过对于多个临床药物治疗试验的分析得出，药物造成的直立性低血压发生的频率与受试者的年龄呈正相关，即接受治疗的患者年龄越大，越容易发生直立性低血压的症状。在老年患者中，药物性低血压的发生率更高，主要的原因有两方面：一方面，老年人多存在血压调节机制功能不全，在服用降压药物时更容易出现这种情况；另一方面，老年人常常存在多种疾病伴发的情况，应用药物种类较多，存在着多种药物的协同作用。对于此类患者，应该详细询问患者既往史及药物使用史以明确诊断。

8.其他因素

酒精会诱发直立性低血压，对于直立性低血压患者则可以加重其症状的出现，提高晕厥的发生率。Krzysztof于2000年完成的一项随机双盲的对照研究显示：健康受试者服用小剂量的酒精（0.5g/kg）后可能出现直立性低血压的症状，而安慰剂对照组的受试者则无症状出现。当饮用中等量的酒精时（1.0g/kg），其直立性低血压的发生率明显增加，即发生率与饮酒量之间呈现正向相关的变化关系。如果患者存在基础疾病如糖尿病、脑血管疾病等将会加重症状，诱发晕厥的出现。其作用的机制可能是降低了血管对于缩血管反应信号的反应性。

第三节　直立性低血压发病机制

健康人体位变化时血压调节及静脉血容量情况：一般情况下，人体中只有25%～30%的血液留在胸腔中，其余的血液都分布在各个脏器之中。当体位发生变化时，即刻出现血容量分布的变化，胸腔中的血液由于重力作用向下肢及腹腔分布，有300～800ml的血液分布于下肢，循环中的血容量下降，同时伴有血压下降，但这种血压降低是一过性的，持续几个心动周期后就可以缓解。在3分钟时，有效循环血容量可以减少5%～10%，在体位变化后的10分钟，这种血容量的减少达到顶峰，有效循环血容量减少10%～20%；另外，在体位变化时微循环中毛细血管的通透性明显增加，使血管内的液体进入组织间隙，这种交换过程在体位变化后的30分钟才能够达到平衡，这个过程虽然缓慢，但可以使血管内的有效血容量下降10%，但该过程在即刻的血压变化中作用不大。由于回心血容量减少，右房舒张末期的充盈减少，最终造成左心的每搏输出量下降，心脏通过增加心率来维持正常的心输出量，此时位于主动脉弓与颈动脉窦的压力感受器被迅速激活，而处于心脏及肺的容量感受器同时被激活，通过神经反射调节自主神经系统的兴奋性，增加交感缩血管冲动的发出，增加血中肾上腺素及去甲肾上腺素等缩血管递质的浓度，通过下肢及腹腔肌肉的收缩和静脉瓣的共同作用，推动潴留在静脉的血液回到右房，及时增加有效循环血容量，在维持正常心输出量的同时维持了机体的血压水平，这个过程在体内完成大概需要不到1分钟的时间。因此，正常情况下在体位发生变化时主要的反应有心率轻度增快（10～15次/min），舒张压水平轻度升高（10mmHg），收缩压水平维持不变，脉压减小；而后很快通过进一步的调节作用，身体逐渐对这种重力变化适应，上述的变化情况逐渐消失。Wieling与Lieshout对上述的过程进行进一步的研究，将体位变化时的身体调节适应过程进一步分为3个阶段，第一阶段称为“早期的稳定状态”，在体位变化后的30秒至1分钟内达到，主要是指上面所提到的通过压力反射等途径维持心输出量及血压的过程；第二阶段称为“继发性改变期”，发生于体位变化后的2～3分钟；第三阶段称为“持续直立状态”，发生于体位变化后的5分钟以上，通过这三个阶段的调节作用，身体最终达到对直立状态的适应性。极少部分患者低血压的症状出现于体位变化后的10～15分钟，造成此种情况的原因就是第三阶段的调节出现异常。这种情况称为“延迟性直立性低血压”，与慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrom，CFS）关系密切。

控制血压的主要因素有自主神经系统的功能、心脏的阻力与容量、血管内的有效血容量及体液激素的作用等。主要起作用的体液因素有肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性、血中醛固酮的浓度、局部的内皮素浓度等。正常人通过压力反射刺激交感神经的冲动和抑制迷走神经的兴奋，最终增加心率和血管阻力，维持站立时的血压。从循环血容量到神经冲动和血管系统的任何一个因素存在血压调节的缺陷时，直立性低血压就可能发生。主要发生机制有以下几个方面。

一、有效循环血容量减少

有效血容量减低是造成直立性低血压最常见的机制。当机体因为药物或疾病的原因存在血容量减低的情况时，尽管机体的自主神经反射是正常的，心输出量仍然降低，造成组织灌注不足，血压水平下降；同时，有效血容量的降低容易造成血管平滑肌细胞反应性降低，在体位由平卧位变化成直立位时，血管的阻力不能产生相应的增高变化，从而造成体位变化时的血压降低。但在多数情况下，体内并不存在绝对血容量不足的情况，而是由于体位变化的原因，血液在下肢的血管床中潴留，形成了参加循环的有效血容量不足的情况。在体位变化的不同阶段过程中，有效循环血容量的维持依赖不同的代偿机制。在体位变化的最早期主要是通过增加心肌收缩力和加快心率的机制来维持有效循环血容量，这种代偿发生于体位变化的即刻，持续时间较短，如果回心血量不能及时增加，这种代偿机制将会很快走向失代偿，重新出现心输出量下降。第二阶段主要依赖神经调节的作用，促进血液从下肢血管回流至心脏，该阶段在有效血容量的调节中占据主要地位。随着站立时间的延长，血管升压素分泌及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活引起钠和水的潴留，可使循环血容量增加，该代偿机制出现时间较晚，作用强度较弱。由此可见，血液在下肢血管中的潴留现象，在直立性低血压的发生中具有重要作用。

影响下肢血液潴留的因素理论上有3个，即静脉的收缩、小动脉的收缩及肌肉泵作用的激活。正常情况下，交感神经纤维所发出的冲动对这3个因素都有调节作用。Jordan的研究表明，在体位变化的过程中，分布于小动脉与小静脉的神经末梢虽然发放冲动的次数增多，但并没有发现相应的小动脉或小静脉发生收缩，以促进血液静脉回流；进一步的研究表明，在体位变化时，维持血压的调节作用主要是通过下肢的肌肉泵作用实现的，并非先前所认为的是通过交感神经所引起的下肢静脉收缩来增加回心血量。这种肌肉泵作用因为交感神经冲动的发放增加可以相应地增强，即神经调节机制作用的靶器官是下肢的肌肉，通过增加肌肉交感神经活性（muscle sympathetic nerve activity，MSNA）来促进肌肉泵作用增强，促进血液在肌肉的挤压作用下返回心脏。因此，MSNA被视为一个重要的状态调节指标。MSNA高的患者对于体位变化的调节能力较强；反之，由于多系统萎缩所造成的MSNA降低的患者，对于体位变化的反应性很差，加重低血压的程度。

二、自主神经系统病变或功能障碍

机体主要通过改变循环系统的外周阻力来调节血压。自主神经系统在血压的控制调节中扮演了重要的角色。在静息状态下，分布于小血管的缩血管神经纤维发放低频率的神经冲动来维持血管平滑肌细胞紧张，形成血管平滑肌的基础张力（basal tone）。在体位发生变化时，中枢神经系统通过调控交感肾上腺素能神经的冲动频率来增加血管的紧张度，以增加血管的阻力，维持血压。另外，自主神经系统参加了血管调节作用的3个心血管反射弧的构成，是机体完成压力反射调节的解剖学基础。动脉压力感受性反射、动脉化学感受性反射、心脏机械感受性反射等都是通过自主神经纤维完成冲动的传入与传出。

自主神经系统原发性疾病或继发于其他疾病的自主神经损伤都可能造成神经纤维的病变，从而降低自主神经系统对于信息的传递，破坏反射弧的完整性。传入纤维的病变使压力或容量改变的刺激信号不能正确地传入心血管中枢，从而使机体不能作出相应的调节作用；而传出纤维的损伤则造成中枢神经系统作出的反应信息不能及时传到效应器官，引起相应的靶器官改变，使机体压力降低，容量减少的状态不能够及时得到纠正，原有的短期代偿机制不能维持机体的正常活动需要，从而发生低血压状态。脑干延髓部位的病变将会影响机体的心血管中枢的功能，也会产生低血压。

三、缓激肽增高

体内的激肽释放酶-激肽系统是一个重要的体液调节系统，参与了机体许多方面的功能活动。缓激肽（bradykinin）是其中的一个成员，是由其前身物质血管舒张素（kallidin）在氨基肽酶的作用下失去赖氨酸而形成的。缓激肽和血管舒张素都是强烈的舒血管物质，在腺体中生成的缓激肽可以使局部血管舒张，血流量增加，因此在腺体分泌活动期间伴有缓激肽的生成。缓激肽也参与局部血管的调节作用，如皮肤血管舒张的散热反应等。动物静脉注射缓激肽可以引起血压降低、心率加快及心排出量增加，其中心脏的反应是由血压降低导致的反射性活动。关于缓激肽在直立性低血压发病中的重要作用，已经引起了人们充分的重视。人们关于这个问题的认识起自对高缓激肽综合征的研究。高缓激肽综合征是以低血压作为临床表现的一组由于血中缓激肽水平异常增高所造成的症候群，也是体位变化造成的心血管疾病的一种。在20世纪70年代，人们提出了高缓激肽血症的概念，认为血中缓激肽浓度的增高，使血中血管舒张物质的浓度明显增加，减低了血管平滑肌的基础张力，使血管对于收缩冲动的反应性降低，在体位变化的过程中不能正常地完成血管收缩的反应，影响了压力调节的最终效果，从而认为缓激肽在直立性低血压的发病中扮演了重要的角色，为直立性低血压发病机制的研究开辟了一个新的研究方向。但近30年的研究使这个假说陷入了僵局，因为不同患者血中缓激肽水平具有很大的变异性。临床症状非常明显的患者血中缓激肽水平处于正常甚至降低，而非直立性低血压或非低血压患者血中缓激肽水平却可能异常。高缓激肽血症可能是部分直立性低血压患者发病的机制，但并不是一种主要的发病途径。

影响直立性低血压发生的因素有很多，除前面所提到的基础疾病因素之外，还有许多危险因素，这些因素的存在可以促进直立性低血压的发生，增加直立性低血压的可重复性。这些危险因素主要包括：

1.平卧位时间长短

平卧位时间越长，发生直立性低血压的可能性越大。对于长期卧床的老年患者，直立性低血压的重复性非常强。

2.体位变化发生的时间

多数患者在清晨第一次起床时发生低血压的频率最高，部分患者的症状仅出现在清晨，为诊断造成很大的困扰。老年人常在进餐后由于体内血液再分布至腹腔易造成脑缺血而发生低血压的症状。

3.环境温度的情况

热水浴后、局部环境温度较高或炎热的夏天时，由于散热因素所造成的血管扩张及出汗等，造成有效血容量减少，可以诱发低血压的发作。

4.食物与酒精

多见于老年人。

5.物理运动

收缩腹部、腿部交叉等姿势都可以造成血液在局部的潴留，减少有效血容量，诱发直立性低血压。

6.胸膜腔内压的变化情况

排尿、咳嗽等动作造成胸膜腔内的压力改变，回心血容量减少。

第四节　直立性低血压临床特点

一、概述

当自主神经反射弧的传入、中枢或传出部分受到疾病或药物影响时，心肌收缩力及血管反应性均会有所降低，或患者存在着血容量不足及对激素的反应缺失或减退时，体内的自身调节平衡机制可能不足以使降低的血压恢复正常，体循环的血液将会进行重新分配，出现组织灌注减少的表现，最明显的是脑血流减少引起的症状。直立性低血压的临床症状正是这种结果的真实体现。

二、临床表现

直立性低血压的临床表现并无特异性，主要有软弱无力、头晕、头昏、精神错乱或视物模糊，部分患者叙述视野内“金星飞溅”，随后可以发生一过性黑矇等，还可能存在轻度的听力减退或耳鸣症状，这些症状都与脑血流的轻度或中度减少有关。脑灌注较严重受限时，可能发生晕厥或全身癫痫样发作。运动或饮食过量可使症状加重，其他的伴随症状常和其原发病因有关。

直立性低血压根据临床症状，可以分为无症状性与有症状性两种。无症状性直立性低血压患者多是在体检时偶测血压被发现。绝对无症状的患者较为少见，追问病史可以发现患者多有轻微的疲乏或头晕病史，但不影响生活质量而被忽视。有症状的患者常常是因为症状而就诊，最常见的症状是头晕、眼花、晕厥等。据统计，在因症状而就诊的患者中，头晕的发生率为92%，跌倒的发生率为67.5%，晕厥的发生率为30%。根据血压变化的情况与临床症状的关系，Kochar将直立性低血压分为4类（表4-3）。

上述4类患者的临床表现逐渐加重，其预后情况也逐渐下降。

直立性低血压患者的临床症状常在患者再次平躺后的1分钟内完全缓解，这种情况的出现同样可以肯定直立性低血压的存在。临床常常采用患者站立的时间作为直立性低血压严重程度的评价标准，这个标准同样可以指导治疗。

三、直立性低血压的诊断依据

1.明确患者的临床症状是否由血压下降所造成的，即确定患者确实存在直立性低血压的状态。

2.明确直立性低血压状态发生、持续的时间，以确定这种低血压的状态是一种生理调节的过程还是一个病理过程。

3.寻找造成直立性低血压发生的原因，即明确直立性低血压是特发性的还是继发性的，为后面的治疗提供指导信息。

详细询问病史对于直立性低血压的诊断具有重要意义。详尽的病史可以为病因的诊断提供有用的信息。病史的询问应该围绕以下几个方面进行：体位变化时的症状，应该帮助患者尽可能地回忆所有的症状，必要时应该向患者的亲属获取更详细的资料；发生症状前是否存在诱因；症状最常出现的时间，与进餐及药物的关系等情况，症状发生时周围环境的情况，患者既往的疾病及用药史等。存在认知能力不足或者智力减退的患者往往不提供乏力、头晕或晕厥等病史，必须根据目击证人的叙述来证实疾病发生时的情况。下面列出了对于直立性低血压就诊患者评估的方法：①对于直立性低血压患者的评估步骤；②回顾药物使用史；③回顾合并疾病史；④确定低血压的发生与进食、活动及体位变化的关系；⑤记录体位变化后2～3分钟的血压、脉搏变化；⑥进行全面的神经系统检查。

在详细询问病史、全面的体格检查之后，对于怀疑的患者要进行进一步的临床试验检查，最常用且意义最重要的临床试验是直立试验。该试验通常在清晨进行，这样能够明显提高其阳性率。对于病史中明确提示进餐后症状明显的患者，可以将试验安排在午餐后进行。具体试验方法如下：

清晨嘱患者平卧位休息5～10分钟，测量患者平卧位血压情况，然后让患者站起，在体位变化后每2分钟测量一次血压变化的情况，对于活动能力受限而不能进行上述体位变化者，应借助倾斜台（tilt table）采取头位变化的方法进行诊断。如果患者在体位变化后收缩压变化≥20mmHg和/或舒张压变化≥10mmHg，则视该试验结果为阳性。应当注意的是，采用头位桌时头部变化的角度应该大于60°。

血管的基础状态对试验结果具有重要影响，因为昼夜血管基础状态存在着差异，如果在下午进行血压变化的检测，往往不能发现真实的情况，造成漏诊。另一种情况是在体位变化后的1分钟之内，患者收缩压或舒张压即会出现具有诊断意义的改变，但即刻血压又出现回升，迅速恢复到正常水平，这种情况可以出现于90%以上的就诊患者，是体位变化后体内血压调节的生理过程的真实反应，并不能被诊断为阳性结果，这种情况在老年人中尤其多见，因此在试验的观察中绝不能将血压下降作为唯一的观察标准，盲目地作出判断，造成误诊，增加患者的心理负担。

一般认为，采用血压下降作为诊断标准比根据患者的症状进行诊断的敏感性高很多，使诊断更为可靠。但应该注意，收缩压或舒张压下降的幅度是一个通过统计学而确定的指标，如果在诊断过程中，患者的血压变化并没有达到直立性低血压的诊断标准，但患者具有明显的灌注不足的症状，仍然应该予以重视，应进行进一步的筛检或长期的随访，以免漏诊早期的患者。

应当注意，直立性低血压不是总能够重复的。在连续每天早晨的追踪测试中发现，即便是在发生体位性晕厥或是已经明确诊断的患者中，也只有2/3患者的这种直立性低血压的症状是可以重复的。对于存在自主神经功能异常的患者，这种可重复性较好。对于非神经源性低血压患者的症状，重复性则明显较低。部分学者认为，同一日的平卧位收缩压变化与直立性低血压的发生关系密切。当平卧位收缩压最高的情况下，发生直立性低血压的危险性最大。在老年患者中，这种关系更为密切。

在明确了直立性低血压的诊断后，病因的寻找则更多地依赖于病史与实验室检查结果的综合分析。冷刺激试验、交感神经功能实验、血中儿茶酚胺及其代谢产物浓度的测定可以帮助我们了解自主神经功能的状态；血中电解质及肾功能的检测及与病史的结合可以了解是否存在血容量不足的状态；通过对于患者用药情况的分析可以明确是否存在药物所引起的低血压状态；对于既往史的回顾可以发现是否存在慢性疾病所造成的继发性直立性低血压等。寻找病因的过程往往非常复杂，对于合并多种慢性疾病的老年患者来说，直立性低血压的出现往往是多种因素共同作用的结果，在这种情况下应该尽量找出所有的致病原因，能够治疗或改进者应及时改进，如调整用药等，不能够根治者则以改善症状为主，只有这样才能使低血压的治疗收到满意的效果。常用的临床检查见表4-4。

四、平卧位低血压综合征

（一）发生机制

关于平卧位综合征发生的机制，目前比较一致的观点是：在怀孕的中晚期，子宫体积增大明显，子宫（胎儿、羊水、胎盘）在仰卧位容易压迫孕妇下腔静脉，使血液在下肢及腹腔血管中滞留，因而阻碍血流回心，有效循环血容量降低，从而使血压下降。血管造影也证实该推论，足月孕妇仰卧位时有90%发生回心血流下降。

（二）临床表现

该病一般发生在妊娠中后期，即32～36孕周时，临产前或分娩时很少发生。多数人症状发生在仰卧后1～10分钟，6～7分钟开始出现最多。主要表现为头晕、恶心、胸闷、出冷汗、打哈欠、检查血压降低、脉搏加快、面色苍白等。胎儿因孕母血压低而缺氧，所以早期表现为胎动增加（正常为3～5次/h）、胎心率加快（正常为120～160次/min），后期胎动减慢（< 3次/h）、胎心率降低（< 100次/min）。

（三）预防

为预防孕妇发生仰卧低血压综合征，应从妊娠28周（孕7个月）开始，对孕妇可进行此项监测，一是孕妇本人要留心在仰卧一定时间以后有无上述异常临床表现，二是让孕妇仰卧10分钟后测定血压，观察血压是否降低，这样就可以及时发现。

（四）防治

防治的办法很简单，就是改变卧姿，多采取左侧卧位，改变仰卧的习惯，起码不要长时间仰卧。孕妇增大的子宫大部分是呈右旋，而下腔静脉在脊柱前右侧，左侧卧位可减轻对下腔静脉的压迫，从而达到防治的目的。但也要注意观察，有少数子宫偏左，如果取左侧卧位，则反倒压迫下腔静脉而发生低血压综合征，这种情况应采取右侧卧位。总之，要变换卧位，可能纠正低血压症状，但要具体分析，不能千篇一律。除了在剖宫产时发生严重仰卧低血压综合征需处理外，一般在孕期不需要用升压药治疗。

五、糖尿病与直立性低血压

由于糖尿病所造成的直立性低血压发生的原因可能是多方面的，其中最主要的是糖尿病所造成的自主神经系统功能受到损伤。随着糖尿病的进程发展，神经系统不可避免地受到损伤，外周神经系统尤其严重。病变多发生于大的、有髓鞘的神经纤维，但同样也可以累及较小的、无髓鞘的神经纤维，主要的破坏形式是使神经纤维发生脱髓鞘反应，造成相应神经元的功能丧失。这种病变如果累及自主神经系统，将会产生自主神经系统功能不全的表现，直立性低血压是最常见的表现。关于产生自主神经系统功能损伤的机制还有很多假说，如由于糖尿病累及微血管而造成微血管闭塞，产生交感神经元神经元的缺血性改变也可能是产生直立性低血压的一个重要原因，另外还有多元羟化物的直接损伤神经元学说等。另一种较为引人注目的直立性低血压病因学说是缓激肽学说，持此种学说的学者认为，糖尿病患者发生直立性低血压并非单纯的神经元损伤的结果，主要是由于糖尿病患者血中的缓激肽水平明显增高，出现高缓激肽综合征的结果。但由于缓激肽在直立性低血压发病中的作用并没有被完全肯定，所以这种缓激肽直接致病学说仍然需要进一步的证据来支持，但可以肯定的是部分发生直立性低血压的糖尿病患者神经受损情况并不严重，并没有自主神经系统受到损伤的证据，这为“非神经损伤学说”提供了间接的支持。但毫无疑问，自主神经损伤是造成直立性低血压最主要的原因。

自主神经系统的损伤在糖尿病患者中具有很高的发病率。约有40%的患者存在自主神经系统的功能不全，但大部分患者都是无症状的，只有相当小的一部分存在临床症状。这种临床症状除了直立性低血压之外，还包括多汗、尿失禁、心脏反射增强等情况。其中，直立性低血压往往见于自主神经受损比较严重的患者，即是自主神经损伤晚期的表现。由于糖尿病所造成的直立性低血压患者常常对于肾上腺素及去甲肾上腺素的反应性很差，在急症的治疗应该注意。另外，注意长时间的胰岛素治疗本身就可以造成多系统萎缩、特发性直立性低血压等症状的出现，此时应该同由于糖尿病所造成的直立性低血压进行鉴别。在此基础上，糖尿病所导致的直立性低血压往往会因胰岛素的治疗而恶化，促进临床症状的出现及加重，尤其是促进晕厥症状的出现，此时应及时对血糖水平进行检测，明确晕厥发生的原因，以便与胰岛素过量所造成的低血糖反应相鉴别，避免作出影响治疗的错误判断，这在患者刚开始胰岛素治疗或调整胰岛素治疗的剂量时尤为重要。因此，明确胰岛素与低血压发生的关系、鉴别胰岛素治疗患者晕厥产生的原因具有重要的意义。

该类患者诊断的要点是：较长的糖尿病病史，存在糖尿病神经损害的其他证据，体位变化时的临床症状及血压检测的支持，能够排除其他可以造成血压下降的因素。

六、慢性消耗性疾病与代谢性疾病相关的低血压

（一）淀粉样变与直立性低血压

淀粉样变（amyloidosis）是一种由多种原因引起的一组临床症群，其特点为淀粉样蛋白质物质在组织中的沉积，这种沉积可以发生在全身或局部，可以由于遗传因素造成，也可以由于潜在疾病的影响造成，换句话说为继发性的。研究表明，淀粉样变最容易累及的器官分别是心脏、肾脏和神经系统。美国完成的追踪研究显示，约有20%的患者发生神经系统的改变，当病变累及外周神经系统时，往往首先造成自主神经系统的改变。直立性低血压是最为特异性的表现之一，人们习惯将直立性低血压的出现作为自主神经系统受累的标志。另外，淀粉样蛋白在血管壁中沉积，血管因此变得脆性增大且僵硬度增加，不但血管易于发生损伤，而且对于体内调节反应性减弱，包括对于压力调节的反应性同样降低，造成直立性低血压的出现。该类患者的直立性低血压有如下的特点：第一，直立性低血压的症状可重复性强，即几乎每次体位变化都可以诱发低血压的出现；第二，该类患者发生低血压时往往伴有心率增快的情况，出现心率增快的原因可能是心脏的神经反射亢进，也可能是病变累及心脏而致心功能不全。对于疾病的治疗往往不能改善患者低血压的症状，因此临床将出现这种低血压的症状作为愈后较差的标志。对于此种患者，主要通过血压调节的药物来改善低血压的症状，通过改善患者的行为习惯来避免跌倒、头部外伤等严重并发症的出现。随着治疗学研究的进展，目前有学者试图采用骨髓干细胞移植的方法来治疗发生淀粉样变性的器官，通过骨髓干细胞在受损器官局部的分化诱导来修复该器官的功能，此种治疗方法则可以有效地改善直立性低血压的症状，并从根本上减少其发作，虽然在体外干细胞向神经元细胞的分化已经诱导成功，但这种移植治疗的方法目前仍在试验阶段，仅适用于病变较为局限的患者，仍需要时日来证实。

（二）结缔组织病与直立性低血压

结缔组织病往往累及全身各个组织器官，尤其是在疾病的中末期。中枢神经系统病变的发生率为25%，外周神经系统病变的发生率为10%～43%，病变部位分布比较广泛，可以发生在神经根、轴索、髓鞘等各个部位，出现横断性脊髓炎等病理改变，造成继发性自主神经功能障碍，影响机体血压调节机制，从而诱发直立性低血压的出现。自身免疫性疾病同样可以通过此种方式诱发直立性低血压。对于该类患者，直立性低血压的发生一般发生于疾病的中晚期，首发病史相对较为明确，且低血压往往与其他神经症状同时出现，因此诊断较为明确。但该类患者原发病的临床症状相对较重，常常掩盖低血压的临床表现，使患者不能及时就诊。

七、小儿直立性低血压的特点

在青少年及儿童中经常会发生体位变化时的一过性的头晕、全身乏力等情况，但持续的时间往往比较短，常常在1分钟之后就可以恢复，这种情况是一种生理状态的表现，可能与生长、发育过程中的神经调节的功能不足有关。但如果这种状态持续3分钟以上，则常常提示一种病理状态，应该进一步检查及进行相应治疗。

在儿童及青少年造成直立性低血压的原因中，多数是由于交感神经调节功能不全或血容量不足造成的。患儿与正常儿童的对照研究表明，患儿血管阻力明显减低。另外，发育过程中的贫血也是造成直立性低血压出现的重要原因。应该注意的是，一些肾脏疾病的早期表现往往是直立性低血压的症状，但同时伴有直立性蛋白尿，此类患者往往被忽视，直到出现持续性蛋白尿或更晚才被发现。因此，对于少儿出现的直立性低血压应该予以足够的重视，进行全面检查以避免漏诊。对于确诊患者也应该建立随访档案，进行必要的追踪复查。

儿童出现头晕、视物不清等症状常常较为轻微，因此患者的自知性较差，往往出现晕厥才就诊。在询问病史时应该尽量详细，避免对病史的遗漏。特别是伴有灌注不全的其他症状的儿童，更应该注意。在对儿童进行血压监测时注意采用专用血压仪器，以免因为袖带的宽度影响血压测定的准确度。当碰到晕厥或休克的儿童时，应该按照逐步筛查的手段来明确诊断，首先要排除由于创伤因素造成的，其次要检测血糖水平，排除低血糖的作用，最后在明确病史等条件下作出低血压的诊断，而不应该首先考虑低血压的诊断。

慢性疲劳综合征是儿童常见的疾病。该病主要临床表现之一也是体位变化时出现血压下降，除此之外，还有多种直立性低血压所不能解释的伴随临床表现，如入睡困难、易惊醒、昼夜倒错、低热、注意力不集中、记忆力减退、易兴奋等，常常造成患儿不能正常地在校学习。因此，少儿直立性低血压的诊断应该慎重，不要一叶障目，避免治疗的偏差。

第五节　直立性低血压鉴别诊断

直立性低血压患者的就诊症状常常是非特异性的眩晕、乏力、晕厥等，临床上多种心、脑血管疾病都可能造成此种症状的出现，因此需要进行鉴别诊断。前面提到，目前大部分学者将一类与体位变化有关的疾病归类为由于体位变化所引起的循环系统疾病进行讨论，其中有不少疾病在临床表现上与直立性低血压具有高度相似性，鉴别起来更为困难，下面一一进行叙述。

一、特发性直立体位耐受不良

特发性直立体位耐受不良（idiopathic orthostatic intolerance，IOI）与直立性低血压同属于“体位变化所造成的心血管疾病”，也是该类疾病中最常见的类型之一，学者们认为这种疾病是一种临床的综合征。这种综合征的患病率较高，单在美国目前每年就有50万人受此疾病的折磨。一直以来，对于其定义、分类、归属均存在着较大争议，历史上这种疾病的名称变化也较多，在20世纪末才对其命名及定义有了较一致的规定。其定义是指在体位发生变化时出现脑部血流灌注不足的各项症状，但不伴有血压下降。该疾病的临床表现与直立性低血压具有很大的相似性，都有头晕、乏力、视物不清，甚至晕厥等脑部血流灌注不足的表现，但该类患者并没有血压下降的情况，部分患者舒张压及平均动脉压还会有轻度上升，使发作时脉压减小，因此通过对于患者体位变化时的血压变化情况进行追踪测量就很容易进行鉴别诊断。另外，应当指出的是，该类患者的症状非常广泛，除上面所列出的之外，还包括头痛、发抖、癔症发作、多汗等症状，少部分患者在没有发生体位变化时也可能有上述症状出现，体位变化时症状会明显加重。该综合征多发于35岁以下的女性患者，男女发病比率为1∶4。多数患者在症状出现的同时伴有心率的明显增快，提示患者的血压调节机制虽然存在失衡，但通过代偿机制仍能够维持正常血压水平。

IOI是除了高血压之外最常见的血管调节异常的疾病，也是目前美国最常见的自主神经功能异常所造成的疾病，其发病常具有家族聚集性的特点，引起了各方的关注研究，但在我国对于这种疾病的研究仍然处于起步状态。该病的病因并不清楚，早先认为这种情况的发生与患者基础身体状况较差有关，曾经鼓励患者通过多运动、多锻炼来避免症状出现，但临床并没有明显改善。近期的流行病学研究表明，该病起病前患者常有病毒感染的历史，故而怀疑该病与自身免疫功能有关，但尚缺乏有力证据支持，未形成定论。目前多数学者的观点认为，该病的发生与自主神经系统功能不全及大脑中动脉阻力增加关系密切。

根据患者症状出现时体内自主神经功能及神经递质的水平可以进一步将IOI分为数类，每一类的病理生理变化情况并不相同，因此有点学者认为IOI只不过是一个临床症候群，随着研究的深入，必将推翻该诊断，逐步明确新的疾病。也有部分学者认为，这种体位变化耐受不良的状态是直立性低血压的一种前驱状态，如果不积极干预治疗，最终将发展为直立性低血压。但一项小规模的临床随访观察发现，多数患者的症状都可以通过治疗在短期内改善，只有一部分患者出现低血压情况。不同种类的IOI对于治疗的反应性不同，发生低血压的比例也不相同，进一步提示IOI为一种复杂的症候群，对其治疗及预后的研究应该是分层进行的。某一类的IOI与直立性低血压可能存在密切的联系，作为一个整体来讲，这种联系并不确定。采用增加血容量及口服α1肾上腺素受体阻滞剂可以部分改善上述综合征的临床症状，具有一定的治疗作用。对于自主神经不全症状较少而脑缺血症状明显的患者，能够改善脑部血液循环的药物效果可能更好。

二、体位性心动过速综合征

体位性心动过速综合征（postural tachycardia syndrome，POTS）最早的报道见于1940年，早期研究并没有严格的定义，与直立性低血压的概念存在较大重叠，甚至将其归为直立性低血压的一个特殊类型。随着对疾病认识的深入，逐渐形成了一个明确的疾病概念，体位性心动过速综合征是一种与体位有明确关系的窦性心动过速，特征性临床表现为当患者体位由平卧位转为直立位时，于10分钟内心率增加≥30次/min，或心率最大值≥120次/min，血压无明显下降，并有伴头晕、头痛、胸闷、胸痛、面色发白、长出气、疲劳、不耐受运动、先兆晕厥及晕厥等症状，需要排除器质性心脏病、直立性低血压和血管迷走性晕厥等。这种患者血浆儿茶酚胺浓度往往增高，提示这种疾病可能与血浆中高肾上腺素水平有关。

（一）病因与发病机制

多种原因均可以造成POTS的出现，在某些情况下，致病的原因与疾病的表现常常同时出现，使得寻找病因的过程十分复杂。但寻找POTS的病因对于病因治疗具有重要意义，因此，在明确疾病的诊断过程中，应该及时确定原发疾病。常见的引起POTS发生的主要原因有以下几个方面：

1.肾上腺病变

如Addison病等。

2.贫血

尤其是因为叶酸缺乏所导致的贫血与POTS关系更密切。

3.自主神经功能不全

如急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（Guillain-Barré综合征）等。

4.遗传基因因素

多个基因多态性与POTS的发生关系密切，目前研究较集中的是血管紧张素Ⅱ 1型受体编码基因多态性在POTS发病中的作用等。

5.心脏萎缩

对于宇航员健康状况的随访调查研究表明，由于失重作用所造成的心脏萎缩与POTS的发生关系密切，在受检宇航员中，POTS的发病率明显高于同年龄组的普通人群。

6.心脏电生理特性异常

多种心脏传导系统功能异常与POTS关系密切，尤其是窦房结病变在POTS的发生中具有重要作用。

7.其他

可以造成POTS的疾病还有糖尿病、自身免疫功能异常、肝脏疾病、甲状腺疾病、化学物质损伤、微生物感染等。

POTS发生的主要病理生理改变是血液在下肢血管的异常滞留，从而造成有效循环血容量的降低。引起这种情况出现的原因有以下几个：α1肾上腺素能神经去神经支配的敏感性增加或α1受体敏感性降低，也不管是去神经的神经支配增强还是相应受体敏感性降低，都可以减弱交感神经所介导的生理性血管收缩作用，使交感神经所传出的血管收缩冲动不能正常地传到效应器官，造成下肢血管中血液异常潴留。β1受体超敏状态，患者对于儿茶酚胺的反应性异常增高，血中去甲肾上腺素的浓度可能正常或轻度升高，但其作用却明显增强，使小动脉血管收缩异常，毛细血管滤过增加。部分患者的压力反射弧传入及传出功能完全正常，但因存在脑干功能的异常，使整个压力反射的过程不能完成，该类患者交感神经功能不全的症状常较明显、复杂。其他常见的主要原因还有中枢自主神经调节功能异常、中枢神经病变、高多巴胺血症、脑部血流量降低、直立性低血压等。

（二）流行病学

POTS的发病率大概为0.2%，在已经发表的4项报道中其结果大致相同。大多数患者在15～25岁时发病。75%以上的患者是女性。

POTS被认为是直立耐受不良的最早期表现，这种疾病的发病人群非常广泛，12～60岁的患者均有报道，女性患者居多，约占80%，发病年龄以儿童与青少年多见，多在病毒感染后或其他炎症反应发生后出现，患者常同时存在静息时的心动过速。追踪人群发病的规律可以大致分为以下几种情况：部分患者在症状出现前有因病毒感染所造成的疾病的历史，一般认为该类患者的发病与病毒损伤关系密切，部分女性患者的发病始于妊娠，在产后症状明显，大部分患者的疾病始于遭受过应激情况，如创伤、手术后等，而且该病的患者多是终身需要治疗，疾病的进程相对缓慢，但对患者生活质量的影响较大，常常限制患者的日常行动能力。根据随访研究表明，POTS患者的生活质量与充血性心力衰竭患者的生活质量相似，故应予以重视。

（三）诊断标准

体位变化时伴有明显的心率变化，达到该病定义中所规定的变化水平即能进行诊断。但有的学者坚持单纯采用临床表现的方法诊断POTS是不准确的，应该测定血中去甲肾上腺素的浓度，只有直立时肾上腺素浓度大于600pg/ml的患者才能诊断该疾病。由于POTS患者就诊时的症状常常缺乏特异性，与直立性低血压等疾病具有相似性，因此常常被误诊，在临床需要借助临床检验来帮助明确诊断，常用的临床检查有以下几个：

1.直立倾斜试验（head-up tilt table test，HUTT）

又称倾斜台（tilt-table）试验，是诊断POTS的经典试验，也是与直立性低血压鉴别的主要手段。大多数POTS患者会出现阳性症状，存在β受体高敏症的患者阳性率更高，与直立性低血压不同的是，该类患者的重复性非常好，若反复重复该试验有时还可以进一步提高检出的阳性率。对于高度怀疑但实验结果是阴性的患者，可以采用药物负荷试验以提高该试验的阳性率。常用的药物有异丙肾上腺素、硝酸甘油等，静脉使用该类药物可以使患者的症状加重，提高疾病的检出率。具体试验方法如下：患者于试验前停用影响自主神经功能的药物3天，停用影响心血管活性药物至少5个半衰期，禁食4小时以上。受试者安静状态下平卧于倾斜床上，连接好血压心电监测，5分钟后记录基础血压和心率。将床倾斜至70°，持续30分钟，持续监测心电血压变化，每10分钟记录1次。如出现阳性反应，将患者回到平卧位终止试验。若基础直立倾斜试验阴性，患者舌下含化硝酸甘油0.3mg，保持相同角度继续10分钟，持续监测心电血压变化，在1、3、5、7、10分钟时各记录1次。终止试验情况同上。

阳性标准：

试验中出现与发病时相相似的晕厥或晕厥先兆症状，伴血压和/或心率显著下降者判为试验阳性。

阳性分型标准：

①心脏抑制型（cardioinhibitory syncope，CI）：指症状发作时心率突然减慢≥20%，而在之前无收缩压的下降。②血管抑制型（vasodepressive syncope，VD）：指症状发作时收缩压下降至< 80mmHg，舒张压< 50mmHg和收缩压< 80mmHg或平均压下降25%以上；但心率减慢< 10%。③混合型（mixed syncope，MX）：指症状发作的同时出现收缩压< 80mmHg，与症状出现前相比，心率减慢≥20%。

2.儿茶酚胺检测

测定血中的儿茶酚胺及其代谢产物的浓度对明确原发疾病具有重要意义。儿茶酚胺浓度的异常增高常常提示存在嗜铬细胞瘤，异常增高的去甲肾上腺素水平常常提示可能存在肾上腺肿瘤。

3.冷刺激试验

可以进一步确定自主神经系统病变的位置，是位于传入神经还是传出神经。

4.肌电图检查

可以帮助明确是神经还是肌肉的病变。

5.其他

常用的检查还有磁共振检查、心脏超声、心电图检查、压力负荷试验、全血细胞计数等。

（四）鉴别

曾有学者提出POTS与直立性低血压都应该归类于血管迷走性晕厥的分类中，即血管迷走性晕厥存在两种情况，一种伴有心动过速症状的是POTS，而其余不伴有心动过速症状的则为直立性低血压的患者。这种分类方法并不合适，虽然血管压力感受器调节异常在这两种疾病的发病过程中起到了重要的作用，但这种分类方法都只是涵盖了两种疾病中的一小部分患者，存在着明显的遗漏，因此将其归类为“自主神经功能不全的疾病”或“体位变化所造成的疾病”可能更为合适。目前认为，POTS与直立性低血压最主要的鉴别点在于心率变化的程度。大多数直立性低血压的患者在低血压发生的同时不伴有心悸症状，查体时心率变化不明显，少部分患者可有轻度的心率增快，但不能够达到POTS的诊断标准。

关于POTS与慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）之间的关系，目前仍存在多种观点。早期的研究显示，POTS与CFS在青少年中的临床表现具有一定的重合性，但仍是两种独立的疾病，有的学者甚至认为POTS是CFS发生的一个重要机制，同样直立性低血压也被认为是该综合征的一个重要原因；但近期对于青少年患者的研究表明，这两种疾病的患者具有相同的病理改变过程，且均具有体位耐受不良的病史，从而推测POTS与CFS是同一种疾病的两种不同形式，但这种说法仍然需要进一步的研究论证。

（五）治疗

虽然POTS的临床表现与发病机制同直立性低血压存在一定的相似性，这两种疾病的治疗方法存在着较大的差异。目前认为，对于POTS的患者应该首先考虑是否存在血容量不足的情况，如果存在绝对容量不足，则应首先补充血容量；对于存在有效血容量不足的患者（如血液在下肢的潴留等），则应该首先选用非药物疗法，如弹力袜等进行治疗。不同原因造成的POTS对于药物的反应性并不相同。直立性低血压常用的药物氟氢可的松对于多数POTS患者效果不好，中枢性药物可乐定的治疗效果也不佳，甲氧胺福林仅对于少部分患者有效。这种情况可能与下肢血管的回心血量主要为肌肉泵作用有关。对于难以找到或纠正原发疾病的患者，可以选用小剂量的β受体阻滞剂，在减慢心率的同时对收缩压影响不大，可以有效地改善该病患者的症状。β受体阻滞剂使用时应该注意个体化的用药方案，注意避免停药造成的反弹作用。

三、单纯性晕厥

直立性低血压是造成晕厥发生的主要原因，而单纯性低血压的患者也是以晕厥为首发症状而就诊的，对于两者的鉴别其实往往就是寻找晕厥原因的过程。根据患者的年龄、病史及症状的回顾，可以帮助医师发现晕厥的原因，同时还应进行体位变化时的血压监测等检查，进一步明确直立性低血压的诊断。

单纯性晕厥又称为一过性晕厥，血管神经性晕厥或虚脱，是晕厥常见的种类之一。该病多见于青少年及妇女。由于某种强烈刺激所引起反射性周围血管扩张，心排血量减少，血压突然降低，即可出现一过性晕厥。一过性晕厥患者常有全身不适、心悸、胸闷、恶心、视物模糊等先兆。患者晕厥数秒或数分钟后可自醒，发作后无后遗症，但有暂时遗忘、精神恍惚、头晕无力的现象。对于此类患者的处理是：让其迅速平卧，保持头低足高的体位，以改善其脑部血液供应，并迅速解开患者的衣领和腰带等，以利于保持呼吸畅通。

对于这两种疾病的鉴别诊断主要依赖于病史的收集。单纯性晕厥常发生于健康人，尤其是青少年，但患者常常有多次晕厥发生的历史，很快自行恢复。晕厥发生前常常有悲哀、恐惧、焦虑、晕针、见血、创伤、剧痛、闷热、疲劳等刺激因素存在，在刺激因素出现后不久即出现晕厥的症状；直立性低血压的患者则没有这种诱发因素存在。进一步的体格检查可以发现，单纯性晕厥患者并没有血压下降的表现。通过直立诊断实验，可以很容易将两者区分开来。

四、位置性眩晕

眩晕是一种主观感觉，患者述说头晕、头重脚轻，有的感觉天旋地转、站立不稳。引起眩晕的病变很多，常见的有梅尼埃病、前庭神经炎、颈椎病、脑供血不足、高血压病、头部外伤等，直立性低血压的患者也可以出现眩晕的症状。不同种类的眩晕治疗的方法存在很大差异，因此，对于各种原因所造成的眩晕应该进一步鉴别。其中，位置性眩晕是一种常见的耳源性眩晕，患者眩晕症状常发生与某一特定体位或头部处于某个特定位置时，需要与直立性低血压进行鉴别。

位置性眩晕亦名壶腹嵴顶耳石症（cupulolithiasis），多见于40～60岁成年人，女性多见。Harrison（1975）报道的365例中，60%病因不明。1921年Barany曾首次报道1例27岁女性患者，头转向右侧即出现眩晕症状，认为是椭圆囊病变的表现。Schuknecht（1962）病理检查发现3例椭圆囊、球囊和壶腹嵴顶感觉上皮组织形态正常，只有后半规管壶腹嵴有嗜碱性颗粒沉着，可能是产生重力刺激敏感的诱因，故称为壶腹嵴顶耳石症。患者周身情况良好，只在某种体位或头位时发生眩晕、恶心、呕吐等，如变换体位到对侧，症状迅速好转，重复某种体位后症状又出现。一般潜伏期为2～3秒，持续时间很少超过1分钟，很少有恶心、呕吐、出冷汗的现象，更少发生倾倒。眩晕发作中无耳鸣、耳聋现象，已有的耳蜗症状亦不加重。患者病情多在数周或数月内自行缓解，个别人也可持续数年。发病过程中不头痛，亦无其他中枢神经体征。

该病的诊断主要依赖于临床检查。通过几个临床试验，即可对患者作出明确诊断。头位性眼震检查：令患者坐床上，先仰卧垂头位，观察10秒无眩晕及眼震后，令其坐起再观察10秒，再令其头侧向一方仰卧，观察10秒，再仰卧垂头向另一方，观察10秒，每次变动体位、坐起及躺倒均应在3秒钟内完成，如在某体位时出现眼震，应持续观察30秒，如眼震持续不消失即为试验阳性。如右耳向下时旋转眼震向右，眼向左侧凝视则出现垂直性眼震，反复试验均为阳性，称为非疲劳型；反之，反复测试不再出现眼震，称为疲劳型。在不同头位出现的眼震方向不变，称为定向型；如出现不同方向的眼震，则称为变向型。凡眼震在单向头位出现，持续时间较短，有潜伏期，定向型有疲劳反应者多是周围性病变；反之，多属中枢性病变。视跟踪及视动等其他试验一般均正常。冷热变温等前庭功能试验正常。纯音听力测试多正常。符合上述变化的患者可以被诊断为位置性眩晕。

第六节　直立性低血压治疗

直立性低血压的个体耐受度是非常不同的，有许多症状非常明显的患者在检查时收缩压的变化并不明显；相反，许多血压下降非常明显的患者却可能没有任何症状，即血压下降的程度与疾病的临床表现之间并没有同向变化的相关关系。因此，并不能只依据血压变化水平来判断是否需要治疗。一般来讲，所有存在症状的患者都应该接受治疗，对于血压变化达到诊断标准但没有症状的患者则以随访观察为主，不主张积极干预治疗。直立性低血压治疗的目的是改善患者的临床症状，减少骨折、外伤等严重的并发症出现，因此，判断治疗效果的主要标准是症状改善。但是，对于老年患者，即使临床症状不明显，也应该进行积极的治疗。

直立性低血压的治疗包括病因治疗和缓解症状两个方面。对于每一例直立性低血压的患者，都应首先明确原发病的情况，针对原发病进行治疗，在原发疾病得到改善后，低血压的症状随之消失。如药物引发的直立性低血压，在调整药物使用的剂量后，症状将完全消失。如果源于慢性疾病或自主神经疾病等无法改善的原因所造成的低血压，则以对症治疗为主。对症治疗包括非药物治疗（一般治疗）和药物治疗两种方式。一般认为，非药物治疗是直立性低血压治疗的基石，对于所有的患者都应该首先采用非药物治疗的方法，只有当非药物治疗无效时，才采用药物治疗方法。因为药物治疗虽然见效比较快，但常常容易造成平卧位的高血压等现象，对于合并多种慢性病的老年患者危害性更大。一些特殊类型的低血压，如由于运动、环境温度过高等所造成的直立性低血压对于药物治疗的反应性较差。而且某种药物治疗常常只对一种原因所造成的直立性低血压有效，而非药物治疗往往是非特异性的，适用于所有的患者，因此对于非药物治疗应该予以足够的重视。

一、非药物治疗

1.购买电子血压计，每天进行血压监测，分别记录平卧位及站立位的血压情况及有症状时的血压水平，并绘制血压曲线图。

2.在保证自身安全的情况下，在医师的指导下，采用停药或减少药物剂量的方法降低血压。

3.在维持心功能正常的前提下，适当增加食盐的摄入量，可达到8～10g/d，如果出现呼吸困难、水肿等情况，应注意及时处理。

4.使用弹力袜，增强肌肉泵作用，促进体位变化时的静脉回心血流，增加有效循环血容量。

5.使用腹带，促进内脏血管中的血液的回心运动，增加循环血容量。

6.夜晚睡觉时将枕头抬高20°，从而减少清晨起床时的头部角度的变化幅度。

7.增加液体的摄入量。新近的研究表明，饮水除可以治疗由于血容量不足所致的低血压之外，还可以有效地阻止由于自主神经功能不全所致的直立性低血压的发生。该研究显示，直立性低血压的患者在5分钟内饮下450ml水后，静坐30分钟后站立，与对照组进行比较，显示其收缩压上升了10～15mmHg，症状明显改善，对于餐后低血压的患者也有效。对于POTS的患者，则可以有效地减慢心率，缓解不适症状。其作用的机制除增加血容量外，可能是饮水激活了体内的血管加压系统，因此，鼓励患者多喝水是一种有效的治疗方法。

8.对于餐后低血压的患者，可以适当减少用餐的次数。

9.运动能够引起血压下降，在某种程度上加重低血压的症状，但如果对运动的时间及强度进行科学的安排，则患者仍能够从运动中受益。研究表明，长期合理运动的效益超过短期低血压的影响。水中运动如游泳等，对于低血压患者具有良好的作用。

二、药物治疗

当非药物治疗不能改善患者症状、控制晕厥等的发生时，必须进行药物治疗。下述药物治疗不包括原发疾病的治疗，只是针对低血压的对症处理。一般来讲，单一用药往往不能收到满意的效果，2种或3种药物的小剂量联合应用常常能达到最佳疗效。常用的联合用药是盐皮质激素与α1受体拮抗剂。

1.盐皮质激素

盐皮质激素是最早用于直立性低血压治疗的药物。研究认为，其对直立性低血压的治疗作用主要来源于两个方面：一是促进钠的重吸收，减少了钠的排出，从而增加循环血容量；二是增加肾上腺素对血管的收缩作用强度。

代表药物为氟氢可的松，该药起效于用药后数日而非用药当天，1～2周后升压效果显著。一般用药后体重增加2.27～3.63kg（5～8lb）时，治疗效果比较满意。常采用阶梯式给药方式，开始为0.1mg/d，每5～7天再增加0.1mg，最终增加到0.5mg、每日2次。常见的不良反应包括平卧位高血压、低钾血症及水肿。在用药后2周内，低钾血症的发生率可达50%，少部分患者还同时伴有低镁血症，因此使用该药应该注意及时补充钾，在低钾血症被纠正后，低镁血症随之改善。在一项对于老年患者的研究中表明，患者对于氟氢可的松的耐受性极差，可能与老年患者心功能状况欠佳有关。在该药的使用过程中，应该密切观察患者心功能状况，一旦出现循环负荷过重的表现，应该及时停药或减量。对于合并心、肾功能不全的患者，应该慎用该类药物。随着低血压药物治疗的发展，氟氢可的松的应用逐渐减少。

2.α1受体激动剂

代表药物为甲氧胺福林（midodrine），商品名米多君。该药在1996年通过FDA的认证，可以用于非药物治疗或其他药物治疗无效的、有症状的直立性低血压患者。该药在血中的半衰期为8小时，在体内代谢成为脱脂胺福林，后者是一种有效的α1受体激动剂，可以诱导血管收缩，其半衰期为3～4小时，排泄需要4～6小时。该药在患者服药后45～90分钟可以显现效果，作用时间可持续超过5小时。与氟氢可的松相比，该药的治疗效果更加明显，对于多种原因造成的直立性低血压有效。临床试验的结果表明，在接受甲氧胺福林治疗的患者中，47%的患者取得良好效果，明显高于安慰剂对照组（28%），不良反应的发生率比氟氢可的松治疗组低。甲氧胺福林10mg，可见使患者收缩压平均上升17.7mmHg。一个双盲的随机对照实验表明，采用10mg、每日3次的方案进行治疗后，患者体位变化后1分钟的收缩压情况明显改善，头晕、晕厥等症状发生的频率明显减低。

甲氧胺福林常见的不良反应主要包括感觉异常（paresthesia）、竖毛（piloerection）、排尿困难（dysuria）、瘙痒（pruritus）及平卧位血压升高等。其中，平卧位血压升高是最严重的反应，但这种情况一般通过调节服药时间可以改善。如果将最后一次服药时间推迟到下午6点以后，可以明显降低平卧位高血压的发生率。具有严重的器质性心脏病、肾功能不全、输尿管阻塞、嗜铬细胞瘤及甲状腺毒症患者是使用甲氧胺福林的禁忌人群，对于该药在肝功能不全患者中的应用情况，仍然需要进一步评估。对于糖尿病肾病伴有自主神经功能不全所造成的直立性低血压，应该慎用该药。如果联合使用甲氧胺福林与氟氢可的松，则应该注意适当减少氟氢可的松的剂量。

该药物适用于各种原发性或继发性自主神经功能不全所造成的直立性低血压患者，对于特发性直立性低血压患者同样有效。对于由帕金森病所造成的直立性低血压患者，应该首选此类药物，可以在不恶化原发疾病的同时有效控制症状，不良反应发生率较小。

采用个性化用药的方法，能够增强该药的治疗效果。对于不同患者，该药的剂量可以进行相应的调整。对于轻度的低血压患者，可以采用收缩压水平作为监控给药的指标；对于症状较为严重的患者，建议采用患者体位变化后无症状站立时间作为给药的标准。临床试验显示，分别于早晨起床前20分钟及中午用餐前时服用该药，能够有效对抗晨起时与进餐后的血压降低情况。在治疗12个月后，对患者进行检测发现，患者的昼夜血压变化情况恢复正常，头晕及摔倒的现象消失。其他的症状也有不同程度的改善。

对于合并平卧位高血压的老年患者，其治疗比较困难。有的学者采用甲氧胺福林（米多君）10mg、每日2次，与长效降压药联合应用的方法进行临床观察。具体用药时间安排在早晨与中午，认为可以在有效控制症状的同时，避免夜间平卧位高血压的出现。目前这种治疗方法已获得小规模临床试验的证实，更大规模的随机对照试验正在进行中。

3.红细胞生成素

采用红细胞生成素治疗直立性低血压的临床试验已经取得了一定的进展。这种方法主要用来治疗合并贫血或是自主神经功能不全的直立性低血压患者，对于由胰岛素依赖型糖尿病所造成的直立性低血压合并贫血及自主神经功能不全的患者，效果也较为明显。对于存在糖尿病、红细胞正常的贫血患者，使用该药物治疗3个月后，血压水平及临床症状都具有明显的改善。自主神经功能不全同样可以影响血中红细胞生成素的水平，在多系统萎缩的患者中，血中红细胞生成素的浓度往往降低，合并贫血时，加重直立性低血压的症状，对于该类患者使用红细胞生成素的补充治疗，同样能够改善患者的症状，取得一定的效果。治疗的终点是血红蛋白恢复正常。小规模的研究发现，在治疗终点时，患者平均血压可上升10mmHg，并伴有相应症状的改变。推荐治疗的方案是25～75U/kg，皮下注射，每周3次。这种治疗方法对于其他类型的直立性低血压效果并不好。该种治疗的原理可能是多重因素共同作用的结果，可能的途径有以下几种：①注射红细胞生成素后，血中去甲肾上腺素水平增高，促进血管收缩；②血红蛋白浓度增加，与NO的结合率增加，降低其血管舒张作用；③增加血黏稠度，进而增加外周血管的阻力；④增加血管对于血管紧张素Ⅱ的敏感性，促进血管收缩；⑤刺激血管平滑肌细胞的增殖及平滑肌DNA的合成，造成血管肥厚的发生，增加血管阻力。还有学者认为存在其他因素，但仍需要进一步的证据。这种治疗方法同样需要大规模的临床试验进一步证实。

4.前列腺素合成酶抑制剂

该类药物已经成功地用于小规模临床治疗，并取得了一定的效果，最常用的两种药物是吲哚美辛（indomethacin）与苯氟布洛芬（flurbiprofen）。对于由自主神经系统功能障碍所造成的直立性低血压患者，这类药物效果比较好。此类药物的主要作用是减少前列腺素的合成，从而阻断血管的舒张。此外，吲哚美辛还可以促进去甲肾上腺素的释放，改善血管对去甲肾上腺素的敏感性。常用治疗剂量为吲哚美辛50mg、每日3次，该药也可以与氟氢可的松联合应用。常见的不良反应是胃肠毒性、胃肠出血、头晕、液体潴留等。前列腺素合成酶抑制剂的应用目前还限于临床小规模、短期的应用，其效果有待于大规模的临床实验来证实。

5.缩血管药物

双氢麦角胺（dihydroergotamine）及麦角胺被证实对部分患者有效，尤其是对神经源性直立性低血压患者，如Shy-Drager综合征等效果比较明显。这两种药物都可以造成血管收缩，而这种收缩作用对于容量血管的效应远远大于阻力血管的效应，从而能够大大增加回心血容量，同时不增加心脏的前向射血负担。但是该类药不能长期使用，否则容易造成严重的血管痉挛、坏疽等。

去氨加压素（desmopressin）同样是一种具有强烈血管收缩作用的物质，与双氢麦角胺相比，它还具有血管升压素样作用，但效果稍弱。主要的不良反应是低钠血症等。目前此种药物主要用于其他药物治疗无效的患者。

6.奥曲肽

又名善得定，为生长抑素八肽（octreotide）。新近的研究表明，这类药物对于餐后的直立性低血压及特发性直立性低血压效果良好。其主要的作用机制是降低血管活性生长抑素的分泌，增加内脏血管的阻力。对于由酒精所诱发的直立性低血压，效果更为明显。

7.氟西汀（fluoxetine）

是一种抗抑郁药物，在体内可以抑制5-羟色胺的重吸收，常用的剂量为20mg/d，口服，1个月为一个疗程。通过小规模临床对照研究显示，该药物可以有效改善血压下降的情况，尤其是收缩压下降的情况，同时不影响心率的变化，其他伴随症状也发生相应的改善。血液检查发现，该药物并不改善血中去甲肾上腺素的水平。此药物主要对于神经源性直立性低血压的患者效果明显，对于继发于帕金森病的患者效果更佳。对于其他药物治疗无效的难治性直立性低血压，效果也较好。

8.补钾治疗

一个小规模的随机安慰剂对照实验显示，在老年直立性低血压患者中每天补钾60mmol，70%患者体位变化时血压下降的情况明显改善，而安慰剂对照组中没有出现症状改善的情况。进一步的分析表明，患者体内电解质水平、肾素的活性、醛固酮的浓度及体液平衡均无变化。该治疗方法对于同时合并平卧位高血压的患者非常适用，能够在不升高平卧位血压的情况下改善症状。

9.中医治疗

中医治疗对于慢性直立性低血压患者具有重要意义。传统中医认为，低血压主要是因为气血两亏所造成的，辨证施治主要采用益气养阴、温经活络的方法，使用人参、黄芪等治疗。

三、直立性低血压治疗的新方向

随着仿生生物学的发展，直立性低血压的治疗走进了一个新的领域。根据白色噪声（white noise technique）原理所研究的仿生反射弧（BBS），对于自主神经功能不全所造成的直立性低血压及特发性直立性低血压均具有良好的治疗效果。BBS主要包括两个组成部分，一部分是位于主动脉弓的压力感受芯片，另一部分是位于中枢神经元附近的刺激电极。其主要的作用原理是模拟正常人体内的反射弧的构成，通过植入主动脉弓的压力感受片，增加感受器的灵敏度或完全取代功能已经退化的压力感受器，加强传入冲动的刺激强度，然后通过微电脑芯片对传入的刺激进行分析综合，作出相应的反应，将处理信号传到与神经元相接触的刺激电极，通过刺激电极发放而此神经冲动作出相应的反射活动，完成体位变化时的血压调节活动。这种仿生器械从根本上弥补了由于神经源性病变所造成的直立性低血压的出现，可以有效阻断疾病的进程，大大改善患者的生活质量。目前此种治疗方法已经进入动物实验阶段，取得了良好的效果，有望在不久的将来在临床中推广，但这种BBS的造价相对较高，在一定程度上将会限制其应用。

第七节　直立性低血压的预防及预后

一、避免诱发因素

避免直立性低血压的诱发因素，可以有效减少低血压发生的频率，改善患者的生活质量。主要包括以下几个方面：

1.对于长期卧床或合并高血压的患者，在进行体位变化时应该缓慢进行，可以先在平卧位时作一些四肢活动后，再做体位变化练习。

2.患者如果使用能够造成直立性低血压的药物进行治疗，应该嘱咐患者卧床休息1～2小时后，再进行活动。对于接受降压治疗的患者应该进行血压检测，随时调整药物的剂量。

3.存在潜在血容量不足的患者，应该积极补充血容量。

4.大量出汗、热水浴、腹泻、感冒、饮酒等都是发生直立性低血压的诱因，应该注意避免。清晨起床时，须加小心。

二、降压药物与直立性低血压

高血压是一种慢性疾病，患者常需要长期或终身服药来控制病情，因高血压的药物治疗具有很强的个体化特点，所以由降压药物使用不当所造成的直立性低血压发生率很高，在老年患者中，这种现象更为明显。抗高血压药物如血管扩张剂、交感神经阻断剂、利尿剂等都可以造成直立性低血压的发生，但大多数患者对于这种低血压能够耐受。为预防这种不良反应的出现，接受高血压药物治疗的患者需要注意以下几点：

1.服用降压药物后3小时内不要从事剧烈的体育运动，以免发生低血压现象。

2.当姿势发生变化时，应该注意缓慢的原则。

3.当有直立性低血压的症状发生时，应该立刻平躺，防止摔倒而造成骨折等严重现象的出现。

4.进行日常活动或进行锻炼时，最好穿弹力袜，促进血液回流。

5.如果直立性低血压的症状反复发生，则应就诊，要求医师调整降压药物的剂量或配伍。

6.注意保证充足的血容量，使用利尿剂的患者尤其应该注意，如果血容量不足，则发生直立性低血压的危险性明显增高。

老年人由于血管压力感受器的敏感性下降，血压极易出现波动，受体位变化影响比较大，容易在高血压的同时合并发生直立性低血压，即使不服用降压药物也是如此。对于该类患者，在降压药物的选择及给药时间上更应该注意。关于降压药物，应选择作用温和的长效降压药物，根据动态血压检测的结果在血压的高峰之前给药，合并直立性低血压的患者应当使用升压药物，可在清晨起床前及午餐后给药，针对低血压发生的高峰期给予治疗。给药应当从小剂量开始，逐渐加量，剂量增加的间隔时间要比中年患者适当延长，以增加患者的适应性。通过动态血压检测评价治疗效果，治疗目的是使血压的波动尽量减少，直立性低血压的症状消失。

三、直立性低血压预后

直立性低血压患者的预后主要取决于造成直立性低血压发生的原因。由血容量不足或药物所造成的直立性低血压，能够在相应的致病因素改善后，症状迅速改善；对远期预后无明显影响。由贫血所造成直立性低血压，可以通过特异性药物改善贫血状态来缓解。但对于由慢性疾病或神经性原因所造成的直立性低血压，其病程较长，而且原发病往往不能被有效控制，直立性低血压的状态将会长期存在，对患者的预后造成影响。例如，由糖尿病所造成的直立性低血压，如果合并平卧位时血压升高，则患者的预后较差。对于特发性直立性低血压，药物治疗的效果并不好，常常需要依赖某些器械的协助，对于这些患者来说，其生活质量受到限制。

Kamal设计了一项为期4年的跟踪随访研究，用于评价直立性低血压对老年患者所有原因的死亡率的预测能力。通过对3781名老年人为期4年的观察发现，直立性低血压是一个重要的、独立于各种原因死亡的预测因子，认为低血压对于老年患者死亡的发生有一定的预测价值（图4-1）。

该研究结果还显示，入选患者收缩压值变化的情况（血压值降低的数量）与死亡率之间具有线性相关性；但与舒张压值的变化之间则不存在这种情况。以上提示，对于老年人，其收缩压值改变比舒张压值的预测意义更为重要。

美国心脏病学会公布的研究结果显示，对于11 707名中年人的研究表明，即使在调整了诸多的卒中危险因素之后，直立性低血压仍然是缺血性脑卒中的预测因素（直立性低血压的危险比为2.0，95%CI 1.2～3.2），研究结论为直立性低血压是一个易于预测的指标，有助于确定中年人脑卒中的危险。

对于容易控制的直立性低血压患者，直立性低血压很少发生致命性的危害，但脑缺血可能造成患者意识障碍，导致患者发生跌伤、骨折、头部外伤等情况，使其危险性增加，对于老年患者更应引起关注。

（孙晓楠）

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